小兒消化系統(tǒng)疾病

1、小兒消化系統(tǒng)疾病Pediatric gastroenterology 四川大學華西第二醫(yī)院兒科 成都天使兒童醫(yī)院肖俠明,Lecture of Pediatric gastroenterology,The digestive system is made up of oral cavity, pharynx, esophagus, stomach, small intestine (duodenum,jejunum,ile

2、um),large intestine(ascending. transversal. descending , sigmoid colon),rectum,anus & its accessory structures-liver ,gallbladder and pancrea.,3 大癥,嘔吐(vomiting)、腹瀉(diarrhea) 、腹痛(.abdominal pain),第一節(jié)infantile di

3、arrhea 感染性腹瀉infectious diarrhea,急性腹瀉是指每天腹瀉3次以上，連續(xù)2天,同時有大便性狀的改變,或1天水瀉5次以上。WHO采用腹瀉病(diarrheal diseases)這一名稱，并把腹瀉病控制(CDC)列為全球性衛(wèi)生戰(zhàn)略任務之一。因為全球每天有1億人腹瀉，每年10~20億人腹瀉，大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國家，每年有500萬人死于腹瀉。全球每年有15億例次年齡<5歲的兒童發(fā)生腹瀉,并導致300萬

4、患兒死亡。 我國5歲以下兒童腹瀉病的年發(fā)病率為200％，我國每年有2.5億人腹瀉，平均每人每年腹瀉2次，每年死亡30萬人，其死亡率為0.5‰。,1. 腹瀉病,急性腹瀉估計全世界每年15億次 ,在發(fā)展中國家， ＜5歲的兒童, ＜3歲兒童:3次/每年,每年死150-200萬。 國際腹瀉病研究中心(ICDDRB)回顧。亞洲每年約1.14億人次發(fā)生細菌性痢疾,其中大約85萬次是致命性的。與1980年資料相比,發(fā)病人數(shù)有所下降,病

5、死率下降了90%。腹瀉病人中志賀菌檢出率為5%,細菌性痢疾年發(fā)病人次為2/1000,其中5歲以下兒童年發(fā)病人次為13/1000,臨床表現(xiàn)60%以上呈水樣便,50%以上為黏液便,僅30%呈膿血便。各地痢疾桿菌的種類和血清型每年均不相同,最主要的還是福氏痢疾桿菌。,2.腹瀉病clinical manifestations,主要有嘔吐vomiting、腹瀉diarrhea、發(fā)熱fever--3大表現(xiàn).(>3yrs-acute

6、gastroenteritis).重者脫水dehydration、酸中毒metabolic acidosis。腹瀉以水樣便watering stool為多見，可帶少許粘液mucus。帶膿血pus-bloody stool的主要見于志賀氏細菌性痢疾bacterial dysentery。出血性大腸桿菌腸炎和空腸彎曲菌腸炎可帶少許血絲。,3.糞便鏡檢stool examinations,血便見于阿米巴痢疾ameba。糞便鏡檢白細胞.1

7、0個/高倍視野hpf提示感染性腹瀉。糞便或肛拭子標本培養(yǎng)stool culture出腸道病原菌可確定病原pathogenic micro-organisms，稱某某菌腸炎enteritis。腹瀉病程2個月者稱慢性chronic腹瀉.WHO: >14d=持續(xù)性persistent腹瀉:遷延型腹瀉,難治性腹瀉。Account for 10%~20%.due to vitamin A ,Zn deficiency, malnutri

8、tion, dysbacteriosis etc.,4. 病因：易感因素、感染及非感染因素,(一)易感染因素 1.消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟2. 生長發(fā)育快，負擔過重3. 機體防御功能差4. 正常腸道菌群未建立,非感染因素,1. 食餌性腹瀉 2. 癥狀性腹瀉3. 過敏性腹瀉 4. 生理性腹瀉: 多見于6個月內(nèi)虛胖兒，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，但并不影響其生長發(fā)育 (雙糖酶def),腹瀉的病因etiology,90%

9、以上為病從口入(food. fingers. flies) fecal-oral route的感染性腹瀉。病原微生物很多，靠糞檢鑒定?？傮w分布：第一位是輪狀病毒及志賀菌，第二位是腸致瀉性大腸桿菌，第三位是空腸彎曲菌及沙門菌，第四位及第五位是霍亂弧菌，其他致瀉性弧菌和小腸結(jié)腸炎耶爾森菌。,5. 常見的bacterias,(1) 致病性大腸桿菌(EPEC)-腸致瀉性大腸桿菌占30%，是<2yrs腹瀉的主要病原,每年約150

10、萬死于大腸桿菌腸炎。 分產(chǎn)毒性ETEC，侵襲性EIEC，出血性EHEC、粘附-集聚性EAEC數(shù)型。多見于4~8月，糞便呈呈水樣便或帶血絲， E.coli O111:B4,O157:H7流行可新生兒室的內(nèi)流行。,EHEC-O104∶H4是O157∶H7變異菌株,2011年5~7月德國腸道病感染疫情的該菌株屬于血清型O104：H4大腸桿菌,是由一種新的兼具侵襲、產(chǎn)毒、腸出血等特征的超級毒性大腸桿菌。50 dead / 3469 ca

11、ses.豆芽菜是造成此次大腸桿菌疫情爆發(fā)的源頭。 溶血性尿毒綜合癥（hemolytic uremic syndrome，HUS，特點是急性腎衰竭、溶血性貧血和血小板減少）, HUS僅占EHEC感染病例的5％～10％。凡出現(xiàn)腹痛、腹瀉，特別是伴有發(fā)熱、急性血樣便腹瀉或有急性腎功能衰竭、溶血性貧血、血小板減少等HUS臨床表現(xiàn)的患者，應盡快到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就診；要采取血漿置換、透析等措施去除毒素，治療急性腎功能不全。,(2) 空腸彎曲菌,(

12、Campylobacter jejuni)：占10%，多見于夏季，糞便呈粘液水樣，可帶少許血絲。個別誘發(fā)GBS-AMAN type。,(3)鼠傷寒沙門菌等,typhimunium Salmonellae：占5%，多見于6~9月，由家禽、家畜等污染食物受染所致，可小范圍內(nèi)流行。Yersinia, fungi (candida albicans),(4)輪狀病毒(rotavirus),RV(NSP4 gene)感染呈世界性分布,是嬰幼

13、兒秋冬季腹瀉的主要病原體,全球每年患RV胃腸炎約1.4億例,可造成87萬以上嬰幼兒死亡。亞洲住院的腹瀉患者中45%為輪狀病毒感染。 易感年齡為6個月至2歲,除經(jīng)口傳播外,經(jīng)呼吸道傳播已被證實,是院內(nèi)感染的重要病原體之一。輕型恢復快,預后好。嬰幼兒黏膜上皮豐富的乳糖酶是RV受體,黏膜上皮細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)是RV NSP4受體,這使嬰幼兒成為易感高危人群。RV感染誘導腸腔局部體液的細胞免疫,尤其sIgA抗體在抗體免疫保護中起重要作用。,(4)

14、輪狀病毒腹瀉,占腹瀉的50%，多見于11月~2月，常2歲以內(nèi)發(fā)病，以嘔吐、水樣便為主，2/3有上呼吸道癥狀。個別-1%有中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，1%可致死。3%輪狀病毒腸炎病程可持續(xù)20天以上。 我國每年有2000萬嬰幼兒發(fā)病，數(shù)以萬計死亡，因而我國研制了口服減毒活疫苗作預防之用,分別在其2、4、6月齡時各接種一次。保護效果約為50% ~70% 。糞便ELISA試驗可快速診斷，另有成人型輪狀病毒.,暴發(fā)型輪狀病毒腹瀉,暴發(fā)型迅速脫水至循環(huán)衰

15、竭而死亡,已有嚴重并發(fā)癥和腸道外損害可累及呼吸道、中樞、心臟、血液、肝、膽、胰(MODS)。(5) Orther viruses:腸病毒Enteroviruses: Coxackies,ECHO & poliomyelitis viruses.杯狀病毒human caliciviruses- HuCV (cap-like V),星狀病毒astrovirus.,諾如病毒(Norovirus, NoV),在急性胃腸炎,

16、病毒性腹瀉中,除輪狀病毒、星狀病毒外,杯狀病毒是常見病原。諾如病毒屬于杯狀病毒科。該病毒為單股正鏈RNA結(jié)構(gòu),包被有1個正二十面體衣殼。病毒核酸包含3個開放的讀碼框架(ORF):ORF1編碼非結(jié)構(gòu)性蛋白,ORF2編碼衣殼蛋白(VP1)和ORF3編碼1個小的衣殼蛋白(VP2)。諾如病毒感染性腹瀉的病理生理變化主要是患者小腸黏膜絨毛增寬變短,腺管增生,正常柱狀細胞變?yōu)榱⒎郊毎?固有層含多形核白細胞?；颊叱Ｓ兄尽⑷樘羌澳咎俏詹涣?。,諾如

17、病毒,諾如病毒是一組杯狀病毒屬病毒，其原型株諾瓦克病毒于1968年在美國諾瓦克市被分離發(fā)現(xiàn)(Norwalk virus-NV, Norwalk-liked V-NLVs), 。由于該組病毒極易變異，此后在其他地區(qū)又相繼發(fā)現(xiàn)并命名了多種類似病毒，統(tǒng)稱為諾如病毒。諾如病毒主要存活于受污染的水源，容易造成人類感染性腹瀉。近期諾如病毒在全球連續(xù)引起暴發(fā)流行，據(jù)全國病毒性腹瀉監(jiān)測網(wǎng)絡2008~2009年對5歲以下腹瀉兒童的監(jiān)測，我國諾如病毒陽性檢

18、出率為30%，疫情傳入和擴散的風險較大，要重點教育群眾盡量不吃或半生吃海水產(chǎn)品等食物，進食海水產(chǎn)品前應徹底煮熟。?！爸Z瓦克”病毒通常寄生于牡蠣等貝類中，如生食受污染的貝類易引起感染。勿生吃海水產(chǎn)品 防控諾如病毒,6. 其他 in others,占10%，如霍亂弧菌cholera、梨形鞭毛蟲(Giardia lamblia)、隱孢子蟲(cryptosporidium parvum)等，后者常發(fā)生于艾滋病AIDS患者。繼發(fā)性假膜性腸炎sec

19、ondary membranous enteritis多由難辨梭狀芽胞桿菌clostridium difficile、金葡菌staphylococci aurens引起(antibiotic associated disease)。Vancomycin treated.,7. 發(fā) 病 機 制,腸毒素性腸炎：以ETEC為代表—分泌性腹瀉 侵襲性腸炎： 以EIEC為代表—腸粘膜炎變，潰瘍和滲出等病變致腹瀉－滲出性腹瀉 病毒性腸炎：

20、以RV為代表—吸收功能障礙及滲透性腹瀉－滲透性腹瀉,嬰幼兒腹瀉的病理生理,1. 分泌性腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多2. 滲出性腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出3. 滲透性腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的 具有滲透活性的物質(zhì)4. 腸道運動功能異常：腸道運動功能異常 ETEC － 分泌性腹瀉 EIEC腸炎－ 滲出性腹瀉 RV腸炎－ 滲透性腹瀉 許多情況下，腹瀉的

21、機制常重疊,病毒性腹瀉發(fā)病機理,病毒在小腸粘膜絨毛柱狀上皮細胞上復制　　　　　　　　　　　　 細胞空泡變性壞死 絨毛被破壞　　 　　　　　　　　　　 雙糖酶活性下降 載體減少 消化吸收面積減少 乳糖吸收減少 　GS糖鈉與載體結(jié)合 小腸粘膜回吸收　

22、 轉(zhuǎn)運吸收功能障礙 1分子乳糖 6分子乳酸 （短鏈有機酸） 滲透壓增加 腸液在腸腔內(nèi)積聚　　　 水樣腹瀉,,,,,,,,,,,,,絨毛腫脹 縮短 上皮細胞 脫落 線粒體腫脹變性,,,,,,產(chǎn)毒性細菌

23、 黏附因子 附著到小腸粘膜上進行繁殖 腸毒素 不耐熱腸毒素LT 耐熱腸毒素ST 激活 激活 腺苷酸環(huán)化酶 鳥苷酸環(huán)化酶 細胞內(nèi)ATP cAMP GTP cGMP 抑制小腸上皮細胞吸收Na+Cl-和水，并促進Cl-分泌腸液中Na+Cl-

24、和水總量增多 水樣腹瀉,,,,,,,,,,,,,,細菌毒素引起分泌性腹瀉機理,,9. 嬰兒腹瀉的治療原則,調(diào)整飲食 加強護理 合理用藥 糾正脫水 預防并發(fā)癥,10. 腹瀉的治療 treatment,WHO強調(diào)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)(breast feeding ) or 低乳糖乳(low lactase milk)，不需禁食，慎用止瀉劑，90%病毒和非侵襲性細菌感染不必常規(guī)用抗生素， 30% 侵襲性細菌感染和

25、重癥及衰弱患兒用抗生素,以免誘發(fā)菌群失調(diào)；國內(nèi)濫用抗生素嚴重)。只有菌痢、霍亂及侵襲性腸炎才需用抗生素,如黃連素 （小檗堿 berberine）0.1g ,3/d；頭孢曲松；慶大霉素 40000U 2/d~3/d,口服。利福昔明（ rifaximine, 0.1g 3/d),口服。阿奇霉素、呋喃唑酮對霍亂,阿奇霉素對空腸彎曲菌屬有效。腹瀉伴輕度脫水可給口服補鹽液(Rice-ORS,米湯+1.75g salt)，75ml/kg

26、,or 每解便1次服100ml，或胃管滴入。ORS理論基礎：Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制。中~重度脫水需住院輸液,11.低滲ORS新配方,25年來,以葡萄糖為基礎的單一方案預防或治療腹瀉病,在顯著降低由腹瀉病引起的死亡方面起到了主要作用。2002年WHO改進經(jīng)口補液鹽(ORS)的配方,不僅在預防和治療腹瀉病方面與原來一樣安全有效,而且能進一步改善臨床癥狀。     降低ORS的滲透壓(2/

27、3)-1/2,以避免可能產(chǎn)生的不良反應。ORS中鈉濃度(90)降低至75 mmol/L,葡萄糖濃度(90)降至75 mmol/L,將ORS總滲透壓(310)降到245 mOsm/L,這樣可提高ORS治療兒童Rotavirus非霍亂性腹瀉病的療效。     應用ORS治療兒童腹瀉可減少33%的靜脈補液量,腹瀉患兒糞便量減少20%,嘔吐減少30%。新的ORS與標準ORS在治療兒童霍亂同樣安全有效。,

28、低滲ORS配方,,近年腹瀉病治療研究成果顯示：低滲ORS配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少大便的量以及減少靜脈補液。,12. Symptomatic treatment,為保護胃腸粘膜可口服胃腸黏膜保護劑antidiarrheal agents-absorbents:雙八面體蒙脫石制劑(思密達, Smecta):3g/50ml, 是由雙層四面體氧化硅及單層八面體氧化鋁構(gòu)成的顆粒層紋狀晶體,在體內(nèi)不進入血液,安全性好;而且思密達顆粒細

29、小,具有廣泛的黏膜覆蓋能力,其結(jié)構(gòu)具有不均勻帶電性,使思密達有強大的靜電吸附能力,從而易于吸附,并清除可導致腹瀉的多種病毒、病菌及毒素?；蛄姿徜X(aluminum phosphate,吉福士)120mg/g一包，每日3次，共3~5天。,14.抑制腸道過度分泌抗腹瀉藥,引起嬰幼兒急性水樣腹瀉的機理比較復雜，在臨床上并非由某種單一機理引起，而是在多種機理共同作用下發(fā)生;腸道水電解質(zhì)的過度分泌是引起嬰幼兒水樣腹瀉的重要因素; Anti

30、secretory drugs:在對癥治療中，直接抑制腸道過度分泌能減少腸道水電解質(zhì)流失，快速改善嬰幼兒腹瀉癥狀！消旋卡多曲顆粒(Racecadotril,杜 拉 寶)抗分泌療法,16. 消旋卡多曲,適 應 癥：一個月以上的嬰兒和兒童的急性水樣腹瀉包裝規(guī)格：10mg-10袋用法用量：10~20mg,口服,每日三次，飯前服用。or 1.5mg/(kg.次)，單日總劑量應不超過6mg/kg,17. 腹瀉后補鋅原則,1、急性腹瀉

31、病發(fā)作期間,補鋅可縮短腹瀉的持續(xù)時間和降低疾病的嚴重程度。     2、療程為10~14天的補鋅能降低病后2~3個月內(nèi)腹瀉病的再次發(fā)病危險。     3、WHO和聯(lián)合國國際兒童基金會(unicef)推薦,給予急性腹瀉病兒童(6個月以下的嬰兒為10 mg/天)鋅20 mg/天,連續(xù)服用10~14天。 口服鋅劑zinc(如葡萄糖酸鋅、甘草鋅、康普力星)

32、,18. 腹瀉的治療micro-ecologic therapy-micro-ecologics,抗生素誘發(fā)菌群失調(diào)（dysbiosis, dysbacteriosis ）有從抗生素(antibiotics)轉(zhuǎn)向益生素(probiotics)的趨勢，正如我國微生物學家魏曦所說：“光輝的抗生素時代之后的時代是光輝的生態(tài)制劑時代”。目前，常用的微生態(tài)制劑有乳酸桿菌(乳酶生、乳酸菌素)、雙歧桿菌(金雙歧、麗珠腸樂)、腸球菌、鏈球菌屬、蠟樣芽

33、胞桿菌(樂腹康)、地衣芽胞桿菌(整腸生)、酪酸芽孢桿菌制劑,思連康-probiol等，在腹瀉恢復期或大量口服抗生素后可常規(guī)服用。微生態(tài)制劑可明顯降低抗生素相關(guān)腹瀉的發(fā)生率,并有效治療以上腹瀉和小兒慢性腹瀉。其作用機制如定植、生態(tài)占位、生物奪養(yǎng)、免疫調(diào)節(jié)、降低腸腔pH、代謝產(chǎn)物抗菌等 。,腸道微生物,對人類健康的影響重新引起重視，成為當前生命科學和醫(yī)學的研究熱點?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，腸道是人體最大的微生態(tài)系統(tǒng)，這些腸道微生物編碼基因的總數(shù)超過

34、330 萬，約為人類編碼基因總數(shù)的100倍，因此腸道微生物又被認為是人體的第二基因組。,腸道微生物基因組,腸道微生物基因組與人體基因組一起，通過與環(huán)境因素的相互作用，通過不同方式影響我們的健康。它們能影響體重和消化能力、抵御感染和自體免疫疾病的患病風險，還能控制人體對癌癥治療藥物的反應。腸道微生物和人體存在著互利共生的關(guān)系，對于維持人的健康發(fā)揮著重要的作用。,19. 益生菌( probiotics),聯(lián)合國糧食與農(nóng)業(yè)組織(FAO)和世

35、界衛(wèi)生組織(WHO)共同定義: 益生菌(probiotics)是指“以適當劑量服用時對宿主(人或動物)健康有益的活體微生物制劑”這一概念。 益生菌是一種通過改善腸道微生物平衡,從而對宿主產(chǎn)生有益作用的活的微生物添加劑。目前證據(jù)較肯定的是,益生菌對抗生素相關(guān)腹瀉和急性兒童腹瀉有一定的防治作用。,20. 益生元 prebiotics,益生菌種類：包括乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸桿茵、腸球菌、酵母菌。24h eubiosis

36、與益生菌相關(guān)的益生元，指能產(chǎn)生營養(yǎng)物質(zhì)的基質(zhì)，如果糖－低聚糖類、菊淀粉等，小腸中無分解這些物質(zhì)的酶，它們到達結(jié)腸后被細菌酵解，產(chǎn)生營養(yǎng)物質(zhì)和增加益生菌的數(shù)量。益生菌與益生元合稱“合生元”（synbiotics）。,21. Supportive therapy,腹瀉—營養(yǎng)不良—腹瀉惡性循環(huán)vicious cycle of D-malnutrition-D,應予打斷。急性期可輸復方氨基酸amino acid complex soluti

37、on、白蛋白albumin，恢復期可給要素飲食elemental diet 及兒康寧扶正。,22. 急性感染性腹瀉治療原則-MOH:summary,(1) 病毒及細菌毒素(如食物中毒等)引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。 ( 2) 首先留取糞便做常規(guī)檢查與細菌培養(yǎng),結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。 明確病原菌后進行藥敏試驗,臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥 ( 3) 腹瀉次數(shù)和糞便量較多者,應及時補

38、充液體及電解質(zhì)。 (4) 輕癥病例可口服用藥;病情嚴重者應靜脈給藥,病情好轉(zhuǎn)后并能口服時改為口服。,>2 wks遷延性腹瀉,遷延性腹瀉主要的病理生理機制是,感染后腸黏膜修復不良繼發(fā)乳糖酶缺乏和營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、腸黏膜通透性增加、鋅和VitA缺乏。預防遷延性腹瀉需要對易于腹瀉的兒童進行飲食治療和相應的營養(yǎng)素特異性檢測。治療主要是給予高營養(yǎng),補充鋅、低聚糖非常有用。急性腸炎后持續(xù)性腹瀉性腸道疾病,如-e.g.腸

39、易激綜合征(post-infectious irritable bowel syndrome,IBS)、炎性腸病(inflammatory bowel diseases,IBD)- ulcerative colitis,Crohn’s disease.,急性腹瀉臨床指南(2008 WGO急性腹瀉臨床指南),,,使用ORS補液迅速實行ORT——3～4小時內(nèi),,,,當脫水糾正后——迅速恢復飲食年齡匹配的非限制飲食持續(xù)母乳喂養(yǎng)正規(guī)

40、配方喂養(yǎng),給予額外的ORS以補充從腹瀉中繼續(xù)丟失的水份,避免不必要的實驗室檢查或藥物治療,臨床實踐兒童腹瀉和脫水的治療原則,,3-30% 的患者在使用抗生素,占抗生素相關(guān)性腹瀉的20%- 30%,69,艱難梭菌相關(guān)性腹瀉,抗生素在腹瀉治療中需合理應用,,食物過敏(food allergy ,FA),是由食物中（通常是-牛奶,某些蛋白質(zhì)）被已致敏的免疫細胞識別，激發(fā)出一系列特殊免疫反應，而引起的特征性臨床癥狀，當再次接觸相同食物或含有交叉

41、抗原的食物時會重復發(fā)生類似反應。,食物過敏的免疫機制,食物過敏由免疫機制 Ig E介導的食物不良反應,可累及不同的靶器官,表現(xiàn)出不同的臨床癥狀；食物過敏的發(fā)生可能與黏膜屏障功能或包括口服耐受在內(nèi)的完整的免疫功能發(fā)育不成熟或受到破壞有關(guān)；雙盲安慰劑激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準,回避不適宜食物是食物過敏的最好治療,抗lgE是治療嚴重食物過敏最有效的措施。變應原特異性免疫治療是唯一可以改變變態(tài)反應性疾病進程的治療方法。,食物不耐受(fo

42、od intolerance),指的是一種復雜的non-IgE介導的變態(tài)反應性疾病，人的免疫系統(tǒng)把進入人體內(nèi)的某種或多種食物當成有害物質(zhì)，從而針對這些物質(zhì)產(chǎn)生過度的保護性免疫反應， IgG升高,產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，IgG抗體與食物顆粒形成免疫復合物（Ⅲ型變態(tài)反應），可引起所有組織（包括血管）發(fā)生炎癥反應，并表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)的癥狀與疾病。,食物過敏,食物不耐受的常見癥狀,表現(xiàn)為消化:腹脹、消化不良、慢性腹瀉、腹痛（colic）,

43、皮膚:皮膚瘙癢,濕疹,特異性皮炎,呼吸:過敏性鼻炎,哮喘等。神經(jīng):偏頭痛、睡眠不好等。,乳糖不耐受,臨床經(jīng)常有患者在進食牛奶或奶制品后出現(xiàn)胃腸道反應(牛奶蛋白過敏,cow’s milk protein allergy, CMPA)，如腹瀉、腹痛等。中國人在進食牛奶后出現(xiàn)胃腸道反應的比率尤其高，超過50%。在兒童、女性中，乳糖不耐受與腸易激綜合征(IBS)有很高的相關(guān)性。通過飲食的選擇性控制可緩解及治療。,食物不耐受原特異性Ig

44、G抗體,吸光度值計算出標本IgG抗體濃度。結(jié)果判斷:針對每種食物抗原IgG抗體濃度的不同，可解釋為“陰性-、輕度+、中度++、重度+++”，并可對檢測結(jié)果進行分級。半定量檢測食物不耐受特異性IgG抗體，并可對檢測結(jié)果進行分級?？筛鶕?jù)檢測結(jié)果指導患者避免食用引發(fā)過敏/不耐受的食物，并采取更為有效的治療措施。食物過敏時血清中IgE升高。,1. fluid infusion therapy,體液body fluid包括細胞外液(ECF

45、,血漿plasma)間質(zhì)液(interstitial fluid)及細胞內(nèi)液ICF，它是細胞的內(nèi)環(huán)境，保持體液的相對穩(wěn)定和平衡是生命代謝的重要保障hemeostasis。,2. 小兒體液代謝的特點characteristics,(1) 小兒年齡越小，體液尤其是間質(zhì)液相對占比例越大，例如間質(zhì)液成人為15%，嬰兒為25%，新生兒為40%。(2) 小兒年齡越小，水的需要量相對越大。1歲以內(nèi)需水150ml/kg. d，2歲需水120ml/

46、 kg .d，5歲100ml/kg .d，8歲80ml/kg. d。飲水量小可致脫水。(3) 小兒年齡越小體液每日交換量越大，占細胞外液的1/2(成人僅1/7)，且速度快3倍，因而小兒易脫水，又易水腫。,Char. 4.5.6,(4) 小兒腎小球濾過率低，腎小管濃縮稀釋功能低，因而排水功能低，水合過多時易水腫，甚至水中毒。(5) 小兒年齡越小，體表面積相對較大，皮膚和呼吸道愈易不顯性失水。如有發(fā)熱、體溫每增高1℃，不顯性失水可增加1

47、2ml/kg.d,或0.5ml/kg.h。(6) 小兒下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)分泌細胞分泌的抗利尿激素(ADH)分泌調(diào)節(jié)功能差，腦性疾患時可ADH分泌增多，而使腎小管對水的重吸收增加，形成ADH分泌不適當綜合征(ISADH)，又稱腦性低鈉綜合征。,Char,7.8.,(7) 小兒年齡越小，消化道分泌的胃腸、膽、胰消化液相對較多，交換速度快，而小兒嘔吐、腹瀉機會多，較易發(fā)生脫水和酸堿代謝失衡。嘔吐在成人因丟失鹽酸易形成代謝性堿中毒，而

48、小兒嘔吐反而出現(xiàn)代謝性酸中毒，這與脫水、腎臟排酸保堿功能低下有關(guān)。(8) 小兒年齡越小，腎臟排水、排酸、保堿，排H+、保HCO3-功能較差，易發(fā)生水腫、代謝性酸中毒。小兒腎臟保鈉、排鉀功能較好，易發(fā)生鈉水潴留和排鉀增加，因而易發(fā)生低鉀血癥。,summary,綜上:小兒體液代謝特點，小兒疾患補液時要注意糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡，如計劃輸液不當，可致體液代謝更加紊亂，加重病情，甚至造成醫(yī)源性疾患，如肺水腫、腦水腫等。,3. 小兒吐瀉的輸

49、液 P41,小兒吐瀉輕度脫水給口服補鹽液(ORS)即可，中重度脫水多合并有代謝性酸中毒，需靜脈補液。(1) 定量quantification：入院后1/2小時內(nèi)快速補充累積丟水量20ml/kg，以后補充繼續(xù)丟失量及生理需要量。中度脫水全天總共補液150ml/kg.d。重度脫水補180~200ml/kg.d。,Qualification,(2) 定性：

50、 等滲脫水isotonic dehydration(血鈉130~150mmol/L)：補1/2張力(糖鹽水各半)低滲脫水hypotonic D(血鈉150mmol/L)：補1/3張力(鹽水占1/3),(3) 定時timing：按3先3后原則,1) 先鹽后糖：先補鹽水，恢復血容量，后補 葡萄糖液，補充水分。2) 先濃后淡：先補2：1等張含鈉液(生理鹽水：1.4%碳酸氫鈉2:1液，含Na167, Cl 103 mmol/L )

51、. NS:Na,Cl-154 mmol/L后補1/2張液，葡萄糖液：生理鹽水：1.4%碳酸氫鈉3:2:1液， 最后補葡萄糖液(無張液)。,Faster, slower,3) 先快后慢：前半小時補累積丟失量20ml/kg，前8小時補全天總量的1/2，含鈉液的2/3，以后補其余的1/2量。4) 見尿補鉀：將10%氯化鉀kalium chloride10ml加入300ml中均勻靜滴，濃度<0.3%，劑量0.3g/(kg.d)，速

52、度<1g/h。,Calcium .magnesium supplemented,5) 驚跳補鈣：將10%葡萄糖酸鈣10ml加入100ml溶液中靜滴(1%濃度)。6) 震顫補鎂：將1g硫酸鎂加入100ml溶液中靜滴。經(jīng)以上1天的補液能糾正脫水、酸中毒。次日起補當日繼續(xù)丟失量和生理需要量，按1/2張溶液補充。,4. notices,如病人有營養(yǎng)不良及水腫，補液總量可減少1/4，含鈉液不減，不能忽略補鉀、補鈣，慢性腹瀉更要補鎂。

53、次日可輸人體白蛋白2.5克以提高血漿滲透壓消除水腫。輸液速度宜慢。肥胖兒童吐瀉后，脫水征象可不明顯，不能忽略補液、補鹽。,5.新生兒Neonates補液,新生兒吐瀉后，宜及時補液，總量可偏少，生后3天不一定補鉀，生后3天以上也要補鉀。新生兒腎功發(fā)育差，血pH偏酸，要注意補充碳酸氫鈉natrium bicarbonate，防止代謝性酸中毒(不采用乳酸鈉natrium lactate溶液)。 5%NaHCO3 5ml/kg可提高

54、CO2CP 10 vol/L,6. Diarrhea associate with pneumonia,小兒吐瀉合并肺炎時輸液總量宜減少1/4~1/3，含鈉液又要減少1/3，輸液速度宜放慢，過快謹防肺水腫pulmonary edema。,7. pneumonia,小兒肺炎輸液補液總量按60~80ml/kg.d計，其中含鈉液占1/4量，另外3/4量輸10%葡萄糖液，均勻地靜脈輸入，這有利補充不顯性失水和防止痰液粘稠不易咳出。補液過

55、多可促發(fā)肺水腫，加重肺炎合并中毒性腦病 (toxic encephalopathy)。,8. Encephalitis, meningitis,腦炎、腦膜炎輸液按以上肺炎內(nèi)容輸液,9. shock,小兒休克輸液:為迅速擴容2:1natrium –containing solution & 5%GNS 可依照腹瀉脫水輸液方案進行，出現(xiàn)排尿表明循環(huán)好轉(zhuǎn)，重者行中心靜脈壓CVP測定及輸液，,12. Normal serum,Na

56、 142, K 5 ,Ca 5, Mg 3 =155 mEq/L ,mmol/L (cations) CL 103,bicarbonate 16,organic acid 6,phosphate 2,sulfate 1=155 mEq/L, mmol/L( anions)Na;CL=3:2,13. dehydrations,Mild dehydra

57、tion: body weight 10% thirsty, mouth and tongue dry, tear absence, eyes sunken, anterior fontanel depression, skin elasticity decreased.,14. Metabolic acidosis,Respiration deeper and faste

58、r, cheery lips, bad apple odor blood gas: pH<7.35,bicarbonate <24 mmol/L,15. For example(e.g),BW 8 kg, moderate ,isotonic deh

59、ydration: 1.total volume:8kg x150ml=1200ml/d 2. 1/2 tonic,1:1 solution, Na –containing sol.600ml(5%GNS 400ml,1.4% NA bicarb.200ml), glucose sol.600ml 3. 5%GNS200ml,1.4%Na bicarb. 100ml,IV 4

60、.10%GS 300ml,5%GNS200ml,1.4% NA bicarb.100ml,IV drip(5% soda 30ml plus glucose70ml=1.4% soda 100ml).,K-Ca,10%GS 300ml, 10%KCL 10ml,10%calcium glyconate 10ml,IV drip.,Simplified regimen,1) 5%GNS 300ml iv drip2) 5%GNS

61、200ml+10%GS 200ml iv drip3) 10%GS 300 ml+10%KCL 10ml iv drip,G-E symptomes,2. Vomiting,GRE，GRED,食管下括約肌功能障礙（松弛）和食管體部運動異常引起胃食管反流（gastro-esophageal reflux，GER）和食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥病變（反流性食管炎）稱為胃食管反流癥（GERD）。哮喘病人中，GERD的發(fā)病率50%。癥狀體

62、征：嘔吐,燒心和反胃反酸，吞咽疼痛，吞咽困難，聲嘶。內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確，24小時食管pH監(jiān)測，pH＜4的總百分時間陽性率最高。藥物治療：H2受體拮抗劑（H2RA）如雷尼替丁 等。,3. Abdominal pain.,腹痛,急腹癥(acute abdomen diseases),腸蛔蟲(ascariasis) 兒童腹痛以腸蛔蟲居多，此時多為間歇性臍周陣發(fā)性絞痛，不痛時腹部柔軟，不拒按?；紫x鉆入膽道，引起膽總管括約

63、肌痙攣，患兒發(fā)生上腹陣發(fā)性絞痛，伴惡心(nausea)、嘔吐，吐出膽汁或蛔蟲,可診斷為膽道蛔蟲癥(bililary ascariasis)。驅(qū)腸蟲藥:阿苯達唑(Albendazole,腸蟲清), 0.2mg/片,1-2片; 甲苯達唑(Mebendazole,安樂士):，100mg×6片, 1-2片.需與腸系膜淋巴結(jié)炎(mesenteric lymphadenitis鑒別。,急性闌尾炎(acute appendicitis

64、),典型急性闌尾炎起病時,常先有惡心與嘔吐,腹痛多位于臍周或上腹部，6h～12h后轉(zhuǎn)移到右下腹。多為持續(xù)性鈍痛，并間以較劇烈的陣痛?？捎斜忝鼗蚋篂a。需警惕上呼吸道感染也可同時合并闌尾炎。隨后伴有發(fā)熱,白細胞增高。腹部檢查顯示右下腹麥氏點(McBurney’s point)有明顯壓痛，并伴肌緊張(tonicity of abdominal muscle)或強直(hardness)，但 嬰兒肌緊張可不明顯，壓痛及反跳痛(tendern

65、ess, rebounding pain)。,不典型(atypical)闌尾炎,小兒闌尾炎不典型,發(fā)展快，有時闌尾穿孔引起腹膜炎(peritonitis)時才診斷出來。因此凡遇腹肌強直，壓痛，反跳痛，腸鳴(bowel sounds)減弱時，要高度懷疑腹膜炎，并尋找原因。,急性胰腺炎(acute pancreatitis),患兒腹痛多在左上腹,持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇,伴有發(fā)熱。體征可有全腹壓痛，以劍突(xyphoid process)

66、下為明顯，壓痛若在劍突下偏左則更為典型。肌緊張常不明顯。大部分臨床較輕，符合水腫型。壞死出血型少見。,急性胰腺炎治療,強調(diào)禁食(absolute diet, nothing by mouth)， 胃腸減壓(gastrointestinal decompression)2. 抗感染,輸液,輸入山莨菪堿減少胰液分泌，低分子右旋糖酐改善微循環(huán)）;抗酸療法(antacid therapy),用H2受體拮抗劑西咪替丁(cimet

67、idine,0.2g, 10~20mg/ (kg. d), 2/d)、雷尼替丁(ranitidine,0.15g, or 5~ 10mg /(kg. d),2/d),法莫替丁(famotidine, 20 mg, or 1mg/(kg. d),2/d);抑制胰腺的分泌,減少胰蛋白酶分泌可用阿托品(atropine)或抑肽酶（aprotinin），奧曲肽（octreotide,0.1mg,IV），生長抑素（somatostatin，

68、250μg，IV）。,在胰腺炎發(fā)病后6h～12h測定血清淀粉酶(AMY)可升高(>120U/L)，三天后降至正常（正常值20～120U/L）。尿淀粉酶于發(fā)病后12h～24h開始增高，下降較慢，大于900U/L有診斷價值。血淀粉酶/肌酐比例（AMY/Cr）> 8.3～53.8。尿胰蛋白酶原–2（UT2）陽性。有的尿淀粉酶甚高，其中1例高達32 768溫氏單位，但 臨床并不重;經(jīng)一般治療獲痊愈，可見尿淀粉酶增高的程度與病

69、情不成比例。,肝功能衰竭,急性肝衰竭（acute hepatic failure, AHF）,肝炎病毒（甲型、乙型、丙型、丁型與乙型混合或重疊感染、戊型、庚型）、非肝炎病毒（巨細胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒等）、藥物及有毒物質(zhì)（異煙肼、對乙酰氨基酚、酒精、毒蕈等）、Reye綜合征 、 自身免疫性肝炎和腫瘤細胞廣泛浸潤等 均可引起肝衰竭。急性肝衰竭新的分類法，分超急性（0~7d）、急性（8~28d）和亞急性（29 d~12