開放性骨折裴四才

1、開 放 性 骨 折,宣城市中醫(yī)院骨科裴四才,開放性骨折的概念,?高能量損傷?軟組織損傷的程度決定治療效果 ?局部組織（包括骨）的血運 ?污染?開放性骨折的治療，特別是早期階段，對污染軟組織治療的重要性要遠遠大于對骨骼損傷的治療,分型—Gustilo-Anderson 分型,?分型依據(jù) ? 傷口大小 ? 軟組織及骨膜的損傷程度 ? 污染程度

2、 ? 相關的血管損傷 ? 骨折的穩(wěn)定性?級別越高越復雜,感染率,Ⅰ 同閉合骨折Ⅱ 1.8%ⅢA 4%ⅢB 52%ⅢC 42%,截肢率,ⅢA 0%ⅢB 16%ⅢC 42%,Gustilo-Anderson分型,?Ⅰ型： ? 骨折斷端戳出 ? 小于1CM ? 小的粉碎骨折 創(chuàng)面清潔，創(chuàng)口小于2

3、cm,Gustilo-Anderson分型,?Ⅱ型： ? 大于1CM ? 輕度或中度的皮膚撕脫 ? 沒有骨或肌肉的缺失 ? 中等程度的粉碎骨折,Gustilo-Anderson分型,?Ⅲ型-傷口>10cm ，合并廣泛軟組織損傷 ? （A）： ?廣泛的軟組織損傷 ?足夠的軟組織覆蓋 ? （B）：

4、 ?廣泛的軟組織損傷并缺失 ?骨膜剝脫，骨暴露 ?污染嚴重 ? （C）： ?伴有需要修復的動脈損傷,治療策略的演變,?第一階段-挽救生命*?20世紀以前*?抗生素前期*?死亡率38.5% （Volkmann,1878）?第二階段-保留肢體*?兩次世界大戰(zhàn)*?高的截

5、肢率*?開始出現(xiàn)假肢的設計,治療策略的演變,?第三階段-控制感染*?20世紀60年代中期*?開始使用抗生素?第四階段-挽救功能*?目前*?重視功能，歸功于 ?徹底清創(chuàng) ?有效的骨折穩(wěn)定 ?延遲閉合創(chuàng)面,,,治療原則,?全身檢查?應用抗生素?清創(chuàng)，沖洗 ?必要時反復清創(chuàng)沖洗?穩(wěn)定骨折?傷口開放5

6、～7天?早期植骨?康復鍛煉,檢查時可能發(fā)生的失誤,未發(fā)現(xiàn)危及生命的嚴重合并傷*?未詳細深入的詢問病史*?體格檢查不全面,檢查時可能發(fā)生的失誤,以傷口大小判定損傷程度*?損傷性質(zhì)，如擦傷、碾壓傷等*?污染程度*?皮膚條件*?神經(jīng)血管是否損傷及程度*?骨折的形式*?受診時間,抗菌素,?早期、全程應用?根據(jù)細菌培養(yǎng)結果?以G－為主?不能代替清創(chuàng)術,清創(chuàng)術,清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎，徹底清創(chuàng)是預防創(chuàng)

7、口感染的關鍵。清創(chuàng)的時間 傷后6—8小時，污染創(chuàng)口的細菌尚未侵入組織深部，是清創(chuàng)的黃金時間。 傷后6—8小時后，24小時內(nèi)，在抗生素的有效使用下進行清創(chuàng)是有益的。 超過24小時的污染創(chuàng)口，已有細菌侵入深部組織，原則上不應徹底清創(chuàng)，但應簡單清除明顯的壞死組織和異物，建立通暢的引流，留待二期處理。 除時間外，污染程度也很

8、重要，如有嚴重污染，3—4小時后即可形成感染，反之污染較輕，超過24小時，仍可徹底清創(chuàng)。,清創(chuàng)術,? 手術室進行，不能在急診室清創(chuàng)? 大量沖洗? 充分的清創(chuàng) ? 清除污染 ? 去除壞死組織? 必要時反復進行，直到完全干凈 ? Ⅱor Ⅲ *? 1次／24Hrs? 敷料更換和傷口檢查 ? 無菌技術,

9、沖洗時易出現(xiàn)的失誤：,*?未麻醉就沖洗創(chuàng)面*?刷洗的范圍不夠*?沖洗次數(shù)不夠*?沖洗液流入創(chuàng)面*?刷洗創(chuàng)面,組織處理,皮膚： 存活可疑，保留筋膜： 存活可疑，切除肌腱： 保護腱旁組織肌肉： 存活可疑，切除,組織處理,神經(jīng)： 一期修復或二期移植血管： 一期修復或移植骨膜： 盡可能保留骨：

10、 保留與骨膜的連續(xù)性,閉合傷口,目標:7~10天內(nèi)閉合傷口，防止感染及骨折治療并發(fā)癥?Ⅰ型*?即刻一期關閉?Ⅱ型和ⅢA型型*?延遲閉合傷口*?游離的斷層皮片,閉合傷口,ⅢB型和ⅢC型型*?早期軟組織敷蓋*?減少感染的可能*?肌皮瓣,閉合傷口,常用于脛骨骨折的?。ㄆぃ┌? 腓腸肌瓣： 脛骨上2／5 股骨髁上區(qū)域? 比目魚肌瓣：脛骨中 2／5? 背

11、闊肌瓣： 脛骨遠2／5,截肢術,?保肢抑或截肢 ?沒有確定的指證?60％的Ⅲ型開放性脛骨骨折需要截肢?成功的保肢不等于成功的療效對于ⅢB和ⅢA，保肢意味著昂貴的花費,截肢術,?影響因素*?危及生命的嚴重多發(fā)性損傷*?不能得到有效的肢體功能*?Ⅲ型骨折伴有脛后神經(jīng)斷裂 軟組織缺失 嚴重的污染 粉碎性多節(jié)段

12、骨折 大量的骨缺失*?耽擱8小時以上的Ⅲ型骨折,骨折的固定,即刻穩(wěn)定的固定? 防止骨折的活動形成死腔? 控制疼痛? 利于傷口的治療和護理? 利于受傷肢體的擺放、搬動,固定方法,?內(nèi)固定?外固定?主要依據(jù) ? 骨折的類型 ? 軟組織損傷程度,外固定,?指征： ? 適用于ⅢB或ⅢC型開放骨折 ? 可用于Ⅱ型開放性脛骨骨折,外固定,?結構?

13、滿足骨折穩(wěn)定的前提下，盡可能簡單? 不需要超堅強（ultra-rigid)的支架? 預留空間，以備處理傷口及進行重建手術,外固定,?優(yōu)點 ? 安裝快速、簡單 ? 對軟組織的損傷最小 ? 良好的機械穩(wěn)定性,外固定,?缺點 ? 針道問題 ? 束縛肌肉或肌腱 ? 影響對傷口的處理 ? 骨折治療中長期應用的問題 ? 畸形愈合的高發(fā)生率,,,,,,,內(nèi)固

14、定,?指征 ? 切開復位內(nèi)固定（鋼板＋螺釘） ?關節(jié)內(nèi)骨折 ?上肢的開放性骨折 ? 擴髓或不擴髓的交鎖髓內(nèi)釘 ?股骨骨折：Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、 ⅢB ?脛骨骨折：Ⅰ、Ⅱ、部分ⅢA,內(nèi)固定,?優(yōu)點 ?穩(wěn)定的骨骼固定 ?不影響對傷口的處理 ?與外固定比較，在感染率和不 愈合率方面沒有升高,內(nèi)固定,?缺點 ? 額外增加的手術創(chuàng)

15、傷 ? 不擴髓釘 ?較高的內(nèi)植物失敗率（ 30％） ?曾經(jīng)需要二次手術處理,內(nèi)固定,?鋼板?非交鎖髓內(nèi)釘（梅花釘、 V型釘）?擴髓的交鎖髓內(nèi)釘?不擴髓的交鎖髓內(nèi)釘,鋼板,?應用最廣?感染率： ?Ⅰ型 5.4% ?Ⅱ型 7.8%

16、?Ⅲ型 44.4%?總的失敗率： 7.2%,鋼板,缺點 ?剝離軟組織 ?阻斷正常的骨外血運 ?應力遮擋,非交鎖髓內(nèi)釘,?操作簡單?適應癥窄,交鎖髓內(nèi)釘,?避免了用接骨板內(nèi)固定對接骨板下方骨皮質(zhì)的血*運帶來的干擾和破壞,減少取出內(nèi)固定以后再骨折的發(fā)生率?髓內(nèi)釘是經(jīng)骨干軸心的中心性固定，在對抗應力方面較接骨板有明顯的優(yōu)勢?用帶鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折具有生物學固定的優(yōu)點，不強

17、調(diào)解剖復位?可以采用閉合復位，閉合穿針的方法，有效地減少對骨折周圍軟組織的損傷，縮短手術時間，減少出血和降低感染率,,,,,擴髓的交鎖髓內(nèi)釘,?可以安全的應用于Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型甚至ⅢB型開放性骨折（Court-Brown,1996；Keating ，1996）?感染率及不愈合率均低于鋼板,擴髓或不擴髓？,?有爭議的?Sanders，1994： ? 不擴髓技術保留血運 ? 低的感染率

18、和高的治愈率*?Court-Brown，1996： ? 治療Ⅲ型脛骨骨折，有相同的感染率 和不愈合率 ? 不擴髓具有較高的斷釘率,新型非擴髓交鎖髓內(nèi)釘,,,,,,植骨,?Ⅰ型和Ⅱ型 ? 一般不需要 ? 帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膭恿龠M骨 的愈合,植骨,?Ⅲ型 ? 松質(zhì)骨移植 ?節(jié)段性（

19、長度）缺失小于 2CM ?骨周徑缺失大于50％ ?早期的松質(zhì)骨移植 ? 吸收 ? 感染,植骨,?Ⅲ型 ? 其它重建方法 ?節(jié)段性缺失大于 2CM ?帶血管蒂的骨移植 ?吻合血管的骨移植 ?骨延長術,并發(fā)癥,?感染?延遲愈合或不愈合?截肢

20、,促進骨折愈合的方法,?改善機械環(huán)境*?動力化*?變不擴髓為擴髓*?變外固定為內(nèi)固定(風險!!)?植骨*?脛骨骨折的后外側植骨*?吻合血管的骨移植,感染+骨缺損？,Papineau 技術（開放骨移植）,?原則? 肉芽組織抵抗感染? 自體松質(zhì)骨可以快速成活? 感染組織徹底清除? 充分引流? 穩(wěn)定骨折? 全程的抗生素治療,Papineau 技術（開

21、放骨移植）,?步驟----第一階段? 徹底清除竇道、死骨，碟形化? 反復清創(chuàng)，直到邊緣清晰（ 5～7天）? 傷口開放，以抗生素紗布換藥，直到 肉芽組織布滿? 以髓內(nèi)釘或外固定支架穩(wěn)定骨折,第一階段要點,?清創(chuàng)一定要充分、全面、徹底?需要堅強的骨折固定 ? IM nail可以提供滿意的固定，不影響處理創(chuàng) 面，令病人舒服 ? 外

22、固定支架安全，必須使用堅強的外固定支 架，能同時滿足穩(wěn)定和軸線恢復，影響創(chuàng)面的 處理,Papineau 技術（開放骨移植）,?步驟----第二階段 ? 自體松質(zhì)骨3mmX4mmX5cm ，充填空腔 ? 抗生素紗布覆蓋，3～5天更換一次，直到 死腔被移植的松質(zhì)骨封閉 ? 局部轉(zhuǎn)移肌瓣覆蓋創(chuàng)面,Papineau 技術（開放骨移植）,?步驟----

23、第三階段 ? 閉合創(chuàng)面 ? 自體上皮爬行----小的創(chuàng)面 ? 游離植皮---------肉芽創(chuàng)面 ? 肌皮瓣-----------大的缺損 ? 帶蒂的肌瓣+游離植皮 ? 吻合血管的肌(皮)瓣,功能鍛煉,?現(xiàn)代骨科的奠基人之一Robertones(1921) 曾經(jīng)說過： ? “功能是矯形外科醫(yī)師的目標，它的專業(yè)是了解并運用最