心電圖診斷講稿大課版時(shí)

1、心電圖electrocardiogram, ECG,廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 盧雄,心電圖electrocardiogram, ECG,心臟在機(jī)械收縮之前，首先產(chǎn)生電激動(dòng)。心臟電激動(dòng)所產(chǎn)生的微小電流可通過人體組織傳導(dǎo)

2、至體表。心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形 。,,教學(xué)目標(biāo)與要求：,目標(biāo)⒈掌握心電圖檢查的操作。⒉學(xué)會(huì)分析診斷正常心電圖與常見異常心電　圖(竇性、房性、交界性、室性心律失常。一、二、三度房室傳導(dǎo)阻滯)及室撲、室顫等惡性心律失常；心肌缺血的心電圖診斷；急性心肌梗塞心電圖診斷。,,要求：?、闭莆諏?dǎo)聯(lián)線連接方法⒉掌握正常心電圖診斷 3.掌握急性心肌梗塞診斷和演變規(guī)律 4.掌握常見心律失常的

3、心電圖診斷 5.熟悉心房、心室肥大心電圖診斷　 6.了解心肌梗塞定位診斷,第一節(jié)心電圖產(chǎn)生原理,（一）心肌細(xì)胞的電位變化規(guī)律心肌細(xì)胞生物電變化是由K、Na、Cl、Ca等帶電離子的選擇性通透及各種離子的定向流動(dòng)引起的，表現(xiàn)為細(xì)胞膜內(nèi)外的電位變化。,（一）心肌細(xì)胞的電位變化規(guī)律,1. 極化階段極化階段的心肌細(xì)胞處于靜息狀態(tài)。膜外帶正電荷，膜內(nèi)帶負(fù)電荷，數(shù)量相等的相對(duì)恒定狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。探查電極描記出一水平線。,,,,,2

4、. 除極階段除極過程：心肌細(xì)胞某個(gè)部位受到一定強(qiáng)度刺激時(shí),離子跨過細(xì)胞膜，引起細(xì)胞內(nèi)外電荷的交換，膜電位由極化狀態(tài)下的內(nèi)負(fù)外正狀態(tài)迅速逆轉(zhuǎn)為內(nèi)正外負(fù)狀態(tài)。這一轉(zhuǎn)變即為心肌細(xì)胞的除極過程。,,（一）心肌細(xì)胞的電位變化規(guī)律,（一）心肌細(xì)胞的電位變化規(guī)律,除極狀態(tài)： 已除極部位膜外帶負(fù)電荷，鄰近未除極部位的細(xì)胞膜外仍帶正電荷，兩者之間形成一對(duì)電偶。沿著除極方向，總是電源在前(正電荷)，電穴在 后(負(fù)電荷)。電流從電源流向

5、電穴,并沿 著一定的方向迅速擴(kuò)展,直至整個(gè)心肌細(xì)胞完全除極。,（一）心肌細(xì)胞的電位變化規(guī)律,將探查電極面對(duì)電源，便描記出一個(gè)向上的波形，面對(duì)電穴，便描記出一個(gè)向下的波形。 除極過程非常迅速，故描記出高而窄的波形。除極完畢后，細(xì)胞膜外暫無電位變化，電流曲線回至等電位線。,（一）心肌細(xì)胞的電位變化規(guī)律,3.復(fù)極階段復(fù)極過程: 心肌細(xì)胞完成除極后，在經(jīng)過多種離子的后續(xù)移動(dòng)及離子泵的耗能調(diào)整，使細(xì)胞膜逐漸恢復(fù)

6、到靜息時(shí)的極化狀態(tài)，這個(gè)過程稱為復(fù)極。 細(xì)胞內(nèi)外兩側(cè)的電位差由外負(fù)內(nèi)正狀態(tài)變?yōu)橥庹齼?nèi)負(fù)狀態(tài)。各種離子基本恢復(fù)除極前的分布狀態(tài)。 復(fù)極過程與除極過程方向一致。因沿復(fù)極方向總是電穴在前，電源在后，故描記的復(fù)極波方向與除極波方向相反。,（一）心肌細(xì)胞的電位變化規(guī)律,復(fù)極狀態(tài)： 探查電極面對(duì)電穴，描出一個(gè)向下的波形，面對(duì)電源，描記出一個(gè)向上的波形。 復(fù)極過程較除極過程緩慢，歷時(shí)約300ms，描記出

7、的曲線為圓體。 復(fù)極完畢后，電位差消失，電流曲線回至等電位線。,,臨床心電圖檢查不是把電極置于心肌細(xì)胞膜內(nèi)或膜外，而是置于體表來測(cè)定心臟產(chǎn)生的電位變化。因此，單個(gè)心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極過程中，膜內(nèi)外的電位變化與臨床心電圖不同。 由于正常人心室除極是從心內(nèi)膜向心外膜推進(jìn)，而復(fù)極是從心外膜向心內(nèi)膜推進(jìn)的，故心電圖檢查所記錄到的復(fù)極波方向與除極波主波方向一致。,,（二）心電向量基本概念,1.心電向量 心肌細(xì)胞在除極、復(fù)極時(shí)可產(chǎn)生

8、電偶。電偶 兩極的電荷數(shù)量聚集的越多，則兩極間的電位 差（電動(dòng)勢(shì)）就越大。電偶的大小就是電偶電 動(dòng)勢(shì)的大小。電偶的方向是由電穴指向電源。 電偶既有數(shù)量大小又有方向，故稱為心電向量。 箭頭的方向代表電偶的方向，箭桿的長度代 表電偶電動(dòng)勢(shì)的大小。 除（復(fù)）極時(shí)產(chǎn)生的心電向量分別稱為除極、 復(fù)極向量。除極向量的方向與除極方向一致， 復(fù)極向量的方向與復(fù)極方向相反。,（二）心電向量概念,2.瞬間綜合心電向量　

9、心臟在除極和復(fù)極過程中，每一個(gè)瞬間有無數(shù)個(gè)心肌細(xì)胞同時(shí)發(fā)生除極或復(fù)極，產(chǎn)生許多不同的心電向量。用向量綜合法歸并為瞬間的綜合向量，稱為瞬間綜合心電向量。,,,,（二）心電向量概念,每一心動(dòng)周期的心電活動(dòng)，可用一系列順序出現(xiàn)的瞬間綜合心電向量來表達(dá)。,（二）心電向量概念,（二）心電向量概念,心臟是立體器官，他所產(chǎn)生的瞬間綜合向量在空間上朝向四面八方。循序連接所有瞬間心電向量的箭頭所形成的環(huán)形軌跡，即為立體心電向量環(huán)。,（

10、二）心電向量概念,心臟收縮一次可以形成三個(gè)主要的心電向量環(huán)⑴心房除極產(chǎn)生P環(huán)。　心電圖上為P波。⑵心室除極產(chǎn)生QRS　環(huán)。心電圖上為QRS　波。⑶心室復(fù)極產(chǎn)生T環(huán)?！⌒碾妶D上為T波。,,,（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,導(dǎo)聯(lián)： 在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連的記錄心電圖的電路連接方法。,（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng):肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：

11、Ⅰ Ⅱ Ⅲ 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：avR avL avF胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,㈠　肢體導(dǎo)聯(lián)⒈　雙極肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ左手接正極（黃色）　右手接負(fù)極（紅色）Ⅱ左腳接正極（綠色）　右手接負(fù)極（紅色）Ⅲ左腳接正極（綠色）　左手接負(fù)極（黃色）,⒉　加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)　aVR 右上肢接正極（紅色）　aVL 左上肢接正極（黃色）　

12、aVF 左下肢接正極（綠色）負(fù)極均為其它兩肢共同連接而成。,（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,V1：胸骨右緣第4肋間V2：胸骨左緣第4肋間V3：在V2與V4連線之中點(diǎn)V4：左第五肋間鎖骨　　中線處V5：左腋前線上與V4　　同一水平V6：左腋中線上與V4　　同一水平,㈡　胸導(dǎo)聯(lián),（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,附加導(dǎo)聯(lián)：作為12常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的補(bǔ)充。18導(dǎo)聯(lián)：12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R,正后壁、右心室心肌梗塞時(shí)多采用。,

13、（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,㈢　導(dǎo)聯(lián)軸,每一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)兩極間的假想連線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，方向由負(fù)極指向正極。,將右臂左臂左腿設(shè)想為一個(gè)以心臟為核心等邊三角形的三個(gè)頂點(diǎn)，中心電端位于三角形的中心，即構(gòu)成Einthoven.,,為表明6個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸之間的方向關(guān)系，將ⅠⅡⅢ導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸平衡移動(dòng)，使之與aVR aVL　aVF 的導(dǎo)聯(lián)軸一并通過坐標(biāo)圖的軸中心點(diǎn)，便構(gòu)成額面六軸系統(tǒng)。,作用：測(cè)定額面心電軸判斷肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖波形,肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸及

14、 額面六軸系統(tǒng),胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng),作用：判斷胸導(dǎo)聯(lián)心電圖波形,,以中心電端為中心，探查電極側(cè)為正，其對(duì)側(cè)為負(fù),胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng),第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù),心電圖記錄紙上橫向坐標(biāo)可以檢測(cè)各波的寬度，即時(shí)間。每小格距離為1.0mm，采用25mm/s的紙速時(shí)，則橫坐標(biāo)上1.0mm的距離等于0.04s。,縱向距離代表電壓，計(jì)算各波幅的高度與深度。輸入定準(zhǔn)電壓為1mV＝10mm時(shí)，每一小格＝0.1

15、mV。,第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù),1、電壓的測(cè)量,選基線平穩(wěn)、波形清晰的波形測(cè)量。,向上波的電壓，一律從基線上緣垂直地量至波峰；,向下波的電壓，一律從基線下緣垂直地量至波谷。,第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù),第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù),2、時(shí)間的測(cè)量 向上波取基線下緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)，向下波基線上緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)，分別作為測(cè)量寬度或間期的起和終。,3、S-T段位移的測(cè)量,測(cè)量ST段移位時(shí)，以QRS起始部作為參考水平線，通常取J點(diǎn)后6

16、0ms或80ms處為測(cè)量點(diǎn)，測(cè)出該點(diǎn)ST段上/下緣距對(duì)照基線上/下緣的垂直距離。,(1) 規(guī)則心率= 60÷（Ｒ-Ｒ間期）＝ 次/分或用專門的心率尺直接讀出。(2)不規(guī)則心率：數(shù)3秒內(nèi)P波或R波數(shù) X 20 數(shù)6秒內(nèi)P波或R波數(shù) X 10,4、心率的測(cè)量,,1.規(guī)則心率＝60÷（Ｒ-Ｒ間期）＝次/分　　　　或用專門的心率尺直接讀出。,（五）心率的測(cè)量,,心

17、率的計(jì)算,4、心率的測(cè)量,(3)目測(cè)心率 先選一R或P波對(duì)準(zhǔn)格邊，第二波對(duì)第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，…...,4、心率的測(cè)量,(3)目測(cè)心率先選一R或P波對(duì)準(zhǔn)格邊，第二波對(duì)第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，…...,4、心率的測(cè)量,(3)目測(cè)心率

18、先選一R或P波對(duì)準(zhǔn)格邊，第二波對(duì)第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，…...,4、心率的測(cè)量,(3)目測(cè)心率先選一R或P波對(duì)準(zhǔn)格邊，第二波對(duì)第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，…...,5、心電軸的測(cè)量,平均QRS電軸指心室肌除極產(chǎn)生的最大的QRS綜合向量在額

19、面上的方向與大小。 臨床可根據(jù)心電軸的方向?qū)π碾妶D進(jìn)行評(píng)價(jià)。 平均心電軸國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：0°~+90°正常范圍 。其中+30°~+90°電軸無偏移 +30°~0°電軸輕度左偏0°~-30°電軸中度左偏 -30°~-90°電軸重度左偏+90° ~+180°電軸右偏 +90

20、6;~+120°電軸輕度右偏+120°~+180°電軸顯著右偏+180°~-90°電軸重度右偏,,,5、心電軸的測(cè)量,(1)目測(cè)法,(2)查表法按Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群正負(fù)波群的代數(shù)和的兩個(gè)數(shù)據(jù)，心電軸表中直接查得。,5、心電軸的測(cè)量,（2）目測(cè)法：,5、心電軸的測(cè)量,（1）作圖法：,（3）查表法：按Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群正負(fù)值代數(shù)和的兩個(gè)數(shù)據(jù)，從心電軸表中直接查得。（4）臨床意

21、義：左偏：見于橫位心、左室肥厚、左前分支阻滯。右偏：見于垂位心、右室肥厚、左后分支阻滯。,第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù),心臟鐘向轉(zhuǎn)位：指心臟循長軸發(fā)生順時(shí)或逆時(shí)針方向的轉(zhuǎn)動(dòng)。心臟鐘向轉(zhuǎn)位的判定：正常過渡導(dǎo)聯(lián)在V3導(dǎo)聯(lián)位置上順鐘向轉(zhuǎn)位：過渡區(qū)圖形出現(xiàn)在Ｖ5，Ｖ６位置上。逆鐘向轉(zhuǎn)位：過渡區(qū)圖形出現(xiàn)在Ｖ１，Ｖ２位置上,心臟循長軸轉(zhuǎn)位,心臟順鐘向轉(zhuǎn)位,,第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值心電圖各波段的組成和命名,第三節(jié)正常心電圖波形特

22、點(diǎn)和正常值正常的心電圖由P波、QRS波、T波、U波及P-R間期和S-T段組成。,1、P波為心房的除極波(代表左右心房除極)I、II、avF、V4-6 ↑ 、avR↓時(shí)間<0.12”，振幅：肢導(dǎo)<0.25mv，胸導(dǎo)< 0.2mv,第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,,第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,2、P-R間期從P波起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，時(shí)限0.12～0.20”。,第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,3、QR

23、S波群心室的除極波，時(shí)限.0.06”~0.10”。第一個(gè)向下的波稱Q波，第一個(gè)向上的波稱R波；第二個(gè)向下的波稱S波，第二個(gè)向上的波稱R‘波。,第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,3、QRS波群V1～V6 R 逐漸↑，S波逐漸↓V1、V2rS、V5、V6 qR qRs Rs RV1 R/S1，V3或V4 R/S=1，avR主波向下RI<1.5mv，RaVL<1.2mv，RaVF<2.0mv。,3、QRS

24、波群QRS波起點(diǎn)至R波頂點(diǎn)垂線的距離稱為室壁激動(dòng)時(shí)間（VAT），若R波有明顯切跡或雙峰，一般取最后一個(gè)峰頂點(diǎn)向下做垂線（QS波例外）。,第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,4、J點(diǎn)QRS波群與S-T段交接點(diǎn)。,第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,5、S-T段QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程。任何導(dǎo)聯(lián)下移≯0.05mv，V1、V2上抬≯0.3mv，V3≯0.5mv，V4-6≯0.

25、1mv。,第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,6、T波為心室快速復(fù)極時(shí)的電位變化，為S-T段后出現(xiàn)的一個(gè)園鈍較大且占時(shí)較長的波。方向：TI、II、V4-6↑ TavR ↓若T V1 ↑則 TV4-6不應(yīng)↓振幅：>同導(dǎo)R波1/10,第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,7、Q-T間期從QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間距，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時(shí)間。 心率60~100次/分，Q-T時(shí)期，0.32”~0.44”。心率快

26、，Q-T間期短。,第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,8、U波在T波之后0.02”~0.04” 出現(xiàn)的振幅很低小的波，代表心室后繼電位，機(jī)制目前尚不清。方向：與T波一致。U波明顯↑ ：血鉀過低。,第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,QRS波幅≥ 5mm用英文大寫字母表示。QRS波幅≤ 5mm用英文小寫字母表示。,第四節(jié)心房、心室肥大,（1）產(chǎn)生機(jī)制　　正常右心房比左心房早除極，除極結(jié)束也較左心房早。左心房肥大使左心房的除極延遲，進(jìn)

27、而延長了整個(gè)心房的除極時(shí)間。,1.左心房肥大,①P波增寬≥0.12s，常呈雙峰型，峰間距 ≥0.04s，后峰高于前峰。以Ⅰ、Ⅱ、aVL 導(dǎo)聯(lián)明顯。 （稱為二尖瓣型P波）,（2） 心電圖特征,②V1導(dǎo)聯(lián)P波常呈正負(fù)雙向，PtfV1≤-0.04mm·s。（負(fù)向P波時(shí)間×振幅） ③P/P-R段>1.6，提示左心房肥大。,PtfV1的測(cè)量方法,,,第四節(jié)心房、心室肥大,右房肥大,⒉　右心房肥大,（1）產(chǎn)

28、生機(jī)制　　正常右心房除極早于左心房，當(dāng)右心房擴(kuò)大，其除極時(shí)間也可能延長一些，但不應(yīng)延長到左心房除極完畢。,①P波尖銳、高聳，肢導(dǎo)聯(lián)P波（尤其Ⅱ、Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián)）電壓≥0.25mV。（稱為肺型P波）②V1、V2導(dǎo)聯(lián)P波直立 電壓≥0.15mV，若P波呈　雙向時(shí)，其振幅的算術(shù)和≥0.20mV。③P波時(shí)間正常，＜0.12s。,（2）心電圖特征,,,3、左房及右房雙房肥大,多見于風(fēng)濕性心臟病或較嚴(yán)重的先天性心臟病，早期的左向右

29、分流發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓，致使雙心房肥大。心電圖特征兼有左、右心房肥大的心電圖表現(xiàn)即： P波高大、增寬成雙峰型， 電壓≥0.25mV，時(shí)間≥0.12s,左房及右房雙房肥大,P波電壓：PⅡ、Ⅲ、avF≥0.25mV，V1＝0.25mVP波時(shí)間： =0.12sptfV1=-0.06mm.S,左心室肥大,QRS電壓：RV5或RV6 >2.5mvRV5+SV1 >4.0mv(男) >3.5mv(女)Ra

30、vL >1.2mv，RavF >2.0mv，RI >1.5mv， RI+SIII >2.5mvRavL+SV3 >2.8mv（男）或 >2.0mv（女） QRS時(shí)限：0.10”~0.11”電軸左偏≯-30°S-T波：與主波方向相反T波：低、雙或倒，S波為主的導(dǎo)聯(lián)T↑,左心室肥大,計(jì)分法： 1.左室電壓增高 3 （分） 2.ST

31、-T改變 未用洋地黃 2 用洋地黃后 1 3.QRS電軸左偏-15o ～－30o 1 4.左房擴(kuò)大：PtfV1≤ -0.04s 1 5.QRS時(shí)間≥0.09s 1 6.左室壁激動(dòng)時(shí)間>0.04s

32、1 總分≥5分，診斷為左室肥大，4分為可以左室肥大,右心室肥大,QRS電壓：RV1+SV5 >1.05mv >1.2mv (重癥)R avR >0.5mvV1 R/S≥1,V5 R/S ≤1avR R/S或R/q ≥1,QRS時(shí)限0.10”~0.11”,電軸右偏>90°,S-T波：右胸導(dǎo)聯(lián)壓低,T波：倒、雙向（±）,2.右心室肥大,（2）心電圖特征：右心室電壓增高：胸

33、前導(dǎo)聯(lián) Rv1 >0.7mV或 R/S≥1或 Rv1 + Sv5 >1.05mV >1.2m（重）肢導(dǎo)聯(lián) RaVR >0.5mV或 R/Q>1 心電軸右偏>+90o >+11

34、0o （重） ST-T改變：V1 、V2、 ST段下移 T波方向倒置。 右心室高電壓伴有ST-T改變稱右心室肥大伴勞損。陽性指標(biāo)越多準(zhǔn)確性越大。,,心室肥大,雙側(cè)心室肥大,心電圖診斷較困難，可有以下形式：⑴ 左、右心室均等肥大，因其綜合心電向量部分相互抵 消，心電圖大致正常。⑵ 若以一側(cè)肥大明顯，則表現(xiàn)該側(cè)心室肥大的心電圖。⑶ 顯示左、右心室肥大的特征。,

35、第五節(jié)心肌缺血與ST-T改變,一、心電圖類型（一） T波改變1.心內(nèi)膜下心肌缺血：對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波2.心外膜下心肌缺血： 對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波倒置3.T波低平或雙向：心臟雙側(cè)對(duì)應(yīng)部位心內(nèi)膜下心肌均缺血，或心內(nèi)膜和心外膜下心肌同時(shí)缺血時(shí), T波低平或雙向。,第五節(jié)心肌缺血與ST-T改變,（二） ST段改變心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，表現(xiàn)為ST段下移>0.05mV；心外膜下心肌缺血時(shí)，表現(xiàn)為ST段抬高>0.1～0.3mV。S

36、T段下移有三種類型上斜型下移下斜型下移水平型下移,第五節(jié)心肌缺血與ST-T改變,二、臨床意義 典型心絞痛：ST段壓低（水平或下斜型下移≥0.1mv）和/或T波倒置。 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足：持續(xù)恒定的ST改變（水平或下斜型下移≥0.05mv）和/或T波倒置，低平，正負(fù)雙向 。,（1）典型心絞痛： 一時(shí)性的ST段下移，T波低平或雙向。,,,（2）變異性心痛： ST段抬高而伴有高聳T波

37、 （3）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足： 與典型心絞痛相似，一般變化較輕,第六節(jié)心肌梗死,絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，是冠心病的嚴(yán)重類型。心電圖的特征性改變及演變規(guī)律是確定心肌梗死診斷的主要依據(jù)。,（一）基本圖形 可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死三種改變。 1、“缺血型”改變： T波高聳或倒置 2、“損傷型”改變：面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,第六節(jié)心肌梗死,3、“壞死型”改變：向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（寬度≥0.0

38、4s，深度≥1/4R）或呈QS波。（二）心肌梗死的圖形演變及分期 分為超急性期、急性期、近期和陳舊期,第六節(jié)心肌梗死,第六節(jié)心肌梗死,1、超急性期梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí).高大T波，ST段斜型抬高，無Q波。及時(shí)治療可避免發(fā)展為心肌梗死或使其范圍縮小。,2、急性期開始于數(shù)小時(shí)，持續(xù)到數(shù)周，是演變過程。T波降低—異常Q波—ST弓背向上抬—逐漸下降—T波倒置—逐漸加深,第六節(jié)心肌梗死,3、近期梗死后數(shù)周至數(shù)月，以壞死及缺血圖形為主

39、要特征。ST段基本回復(fù)基線，Q波持續(xù)存在，倒置T波逐漸變淺。,第六節(jié)心肌梗死,4、陳舊期急性心肌梗死后3-6個(gè)月，ST段及T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，恒定不變，Q波存在或變小、消失。,第六節(jié)心肌梗死,缺血性T波改變較常見，診斷的特異性較差損傷性ST段弓背抬高，診斷的特異性較強(qiáng)典型的壞死型Q波較可靠的診斷的依據(jù)三種改變同時(shí)存在，診斷的可靠性更大,心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁,左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁

40、右冠狀動(dòng)脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）,,主要根據(jù)壞死圖形（異常Q波或QS波）出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)而作出定位診斷前間壁：V1 ~V3側(cè)壁：I、avL、V5、6前壁：V3 、V4 （V5) 后壁：V7、8、9廣泛前壁：V1 -5 、I、avL下壁：II、III、avF右心室：V3R-V5R,第六節(jié)心肌梗死,,急性前壁心肌梗死,急

41、性下壁心肌梗死,超急性下壁心肌梗塞,亞急性下壁心肌梗塞,急性前間壁心肌梗塞,急性心內(nèi)膜下心肌梗塞,,第七節(jié)心律失常 心律失常的概念： 心律失常是指心臟激動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位，傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。,,心肌生理特性,㈠自律性㈡興奮性(應(yīng)激性)⒈絕對(duì)不應(yīng)期; ⒉相對(duì)不應(yīng)期; ⒊易損期;⒋超常期;⒌反應(yīng)期;㈢傳導(dǎo)性,PI、II、avF ↑ ，PavR↓ V4-6↑，PavR↓ P-R 0.1

42、2”~0.20”，QRS 0.06”~0.10”，Q-T0.32”~0.44”,第七節(jié)心律失常竇性心律,正常竇性心律,第七節(jié)心律失常竇性心律,竇性心動(dòng)過速,第七節(jié)心律失常竇性心律,竇性心動(dòng)過緩,竇性心律不齊,竇性靜止,亦稱竇性停搏，在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。,心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇

43、性靜止后常出現(xiàn)逸搏。,①持續(xù)的竇性心動(dòng)過緩，心率＜50次/min；②多發(fā)的竇性停搏或嚴(yán)重的竇房結(jié)阻滯；③在明顯的竇性心動(dòng)過緩基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)　室上性快速心律失常，亦稱快慢綜合征；④如病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，則竇性停　搏時(shí)可長時(shí)間不出現(xiàn)交界性逸搏，或同　時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙；,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,,竇性心動(dòng)過速,竇性心動(dòng)過緩,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,竇性心律不齊,指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，又稱早搏。是最常見的心律失常

44、。最常見室性期前收縮，其次是房性期前收縮，交界性期前收縮少見。發(fā)生機(jī)制：折返激動(dòng)、觸發(fā)活動(dòng)、異位節(jié)律點(diǎn)興奮增高。,期前收縮(早搏),聯(lián)律間期或配對(duì)間期期前收縮與其前正常搏動(dòng)的間距,代償間歇期前收縮之后的長間歇,不完全性代償間歇配對(duì)間期與代償間歇之和＜正常心動(dòng)周期的兩倍,完全性代償間歇配對(duì)間期與代償間歇之和＝正常心動(dòng)周期的兩倍,,期前收縮(早搏),代償不完全：期前收縮前后二個(gè)竇性P波間距短于正常P-P間距的2倍,代償完全

45、：期前收縮前后二個(gè)竇性P波間距等于正常P-P間距的2倍,（1.）房性期前收縮心電圖特征：（A.） 提前出現(xiàn)的異位P’波，其形態(tài)與竇性P波不同（B. )  P’?R間期≥0.12S (C.)  P’波后的QRS波群形態(tài)多正常 (D.)  大多數(shù)房性早搏呈不完全性代償間歇。,正常心電圖,期前收縮(早搏),交界性期前收縮（早搏）,(2.)房室交界區(qū)性期前收縮心電圖表現(xiàn)：

46、 提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波，逆行P波可位于QRS波群之前(PR<0.12s)之中或之后 (RP<0.2OS)，QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群形態(tài)可有變化。,交界性期前收縮（早搏）呈三聯(lián)心律,逆行P波位于QRS波群之后(RP<0.2OS),,,正常心電圖,↓,↓,↓,期前收縮(早搏),室性期前收縮（室早）,(3.)室性期前收縮,,心電圖表現(xiàn)：　(A.)　提前發(fā)生的QRS-T波前無

47、P波； (B.) 期前出現(xiàn)的 QRS波群寬大畸形，時(shí)限>0.12S， T波方向多與主波方向相反。 (C.) 完全性代償間歇。,R’,R R’ R’’ R’,R,R’,′,R,′,期前收縮(早搏),共同特點(diǎn)：,１、提前出現(xiàn)的一個(gè)（或兩個(gè)）異位節(jié)律，常因干擾下一心動(dòng)周期的正常節(jié)律而出現(xiàn)一段較長的代償間歇。,期前收縮(早搏),２、每分鐘期前收縮次數(shù)多于5次者稱為頻發(fā)性期前收縮。,期前收縮(早搏),３、同

48、一導(dǎo)聯(lián)中期前收縮具有2種或2種以上形態(tài)，并有聯(lián)律間期不等，稱為多源性期前收縮（聯(lián)律間期是指提早出現(xiàn)的QRS波群與前一個(gè)竇性QRS波群起點(diǎn)之間的距離）。,期前收縮(早搏),４、如1次正常+1次期前收縮或2次正常+1次期前收縮分別稱為二聯(lián)律或三聯(lián)律。,交界性期前收縮（早搏）呈三聯(lián)心律,期前收縮(早搏),５、如連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上的期前收縮稱為短陣性心動(dòng)過速。,6、如同一部位的期前收縮，在前后出現(xiàn)的時(shí)間上有倍數(shù)關(guān)系，而正常節(jié)律間沒有固定的偶

49、聯(lián)時(shí)間，稱為并行心律型期前收縮。,,期前收縮(早搏),陣發(fā)性心動(dòng)過速(連續(xù)三個(gè)或以上的早搏),因P’波常不易明辯，故將房性與交界區(qū)性心動(dòng)過速統(tǒng)稱之為室上性。,房性心動(dòng)過速,,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p′,,′,′,′,′,′,,′,′,′,′,心電圖表現(xiàn)： （A）提早出現(xiàn)P’連續(xù)≥3次 ( B.)  心房率約為150-200次/分 ( C.) P波形態(tài)與竇性不同，II、III、AVF通常直立,(1)自律性房

50、性心動(dòng)過速 心電圖表現(xiàn)： ( A.)  心房率約為150-200次/分 ( B.) P波形態(tài)與竇性不同，II、III、AVF通常直立 ( C.) 常出現(xiàn)II度I型或II型房室傳導(dǎo)阻滯，常2:1房室傳導(dǎo) ( D.) P波之間等電線存在(房撲時(shí)消失) (E.)  發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速,2:1房室傳導(dǎo),′,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,′,′,′,′,′

51、,′,′,′,′,′,(2)交界性心動(dòng)過速,心電圖表現(xiàn)： (A). 心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則 (B). QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，如發(fā)生室 內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí) QRS波形態(tài)異常 (C). P波逆行(II、III、AVF倒置)，或埋藏 于QRS波群內(nèi)或 位于其終末，P波與 QRS波保持恒定關(guān)系 (D). 起始突然,(2)交界性心動(dòng)過速,,正常心電圖,逆行P波位于QR

52、S波群之后(RP<0.2OS),↓,↓,↓,（3）室性心動(dòng)過速(A)連續(xù)出現(xiàn)≥3次室性早搏(B)頻率150-200次/分(C)R-R間期略不規(guī)則(D)如出現(xiàn)心室奪獲波或室性融合波有利于鑒別,（3）室性心動(dòng)過速,心電圖表現(xiàn)：(A)   心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無固定關(guān)系， 形成房室分離。(B)   發(fā)作突然開始。(C)  心室奪獲與室性融合波。,陣發(fā)性

53、心動(dòng)過速(連續(xù)三個(gè)或以上的早搏),室性心動(dòng)過速,是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,每約連續(xù)出現(xiàn)3～10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。,撲動(dòng)與顫動(dòng)可發(fā)生在心房或心室，是一種較陣發(fā)性心動(dòng)過速頻率更快得主動(dòng)性異位心律，發(fā)生在心房，多由折返引起，可使心室泵血有所下降發(fā)生在心室，與心臟電活動(dòng)混亂有關(guān)，致心室射血功能基本喪失，誘發(fā)心跳驟

54、停，猝死嚴(yán)重后果。,撲動(dòng)與顫動(dòng),心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng),心房撲動(dòng),心房撲動(dòng),(1)心房撲動(dòng),心電圖特征：P波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則呈鋸齒狀的F波。頻率250～350次/分，可規(guī)則或不規(guī)則下傳。QRS波群與竇性心律相同，也可心室內(nèi)差異傳導(dǎo)而變形,心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng),心房顫動(dòng),心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng),,心房撲動(dòng),心房顫動(dòng),正常,(2)心房顫動(dòng),心電圖表現(xiàn)：(A)  P波消失，代之以大小、形態(tài)不一的顫動(dòng)波（f

55、波）頻率350~600次/分。(B) 心室率絕對(duì)不規(guī)則(C) QRS波形態(tài)、時(shí)限正常,顫動(dòng),心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng) 病因及臨床意義： 嚴(yán)重的心肺功能障礙、電解質(zhì)混亂、藥物中毒、各種疾病的終末期等，相當(dāng)于心室停搏。是一種極為嚴(yán)重的致死性心律失常，應(yīng)立即搶救。,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),心室撲動(dòng),㈢、傳導(dǎo)阻滯,⒈　房室傳導(dǎo)阻滯⒉　室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯　?、庞沂鲗?dǎo)阻滯　　⑵左束支傳導(dǎo)阻滯

56、　　⑶左前分支傳導(dǎo)阻滯　?、茸蠛蠓种鲗?dǎo)阻滯,當(dāng)激動(dòng)自心房向心室傳導(dǎo)的過程中發(fā)生障礙，造成傳導(dǎo)延緩或終斷，稱為房室傳導(dǎo)阻滯，是最常見的一種傳導(dǎo)阻滯。 其阻滯部位可發(fā)生在心房、房室結(jié)、房室束或房室束分叉水平以下。 按阻滯程度可分為一度（傳導(dǎo)時(shí)間延長）、二度（部分激動(dòng)不能下傳）和三度（傳導(dǎo)完全中斷）。,房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯（Atrioveutricular Block AVB）（1 ）、定義：

57、 房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo) 延遲或不能傳導(dǎo)至心室。（2）、病因： 1、正常人（可見文氏型ＡＶＢ）迷走神經(jīng)張力 增高。 2、急性心肌梗死，病毒性心肌炎，心肌病，急 性風(fēng)濕 熱、心臟手術(shù)或介入性治療、電介質(zhì)紊亂、 藥物中毒。 3、心臟纖維、傳導(dǎo)系統(tǒng)本身原發(fā)性硬化變性。,房室傳導(dǎo)阻滯,I度房室阻滯 PR間期固定但

58、長于0.21s,一度房室傳導(dǎo)阻滯,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,,房室傳導(dǎo)阻滯,II度I型房室阻滯 PR間期逐漸延長直至QRS脫落,房室傳導(dǎo)阻滯,II度II型 房室阻滯 PR間期固定但有QRS脫落,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,二度I型和II型比較,二度I型,二度II型,,房室傳導(dǎo)阻滯,III度房室阻滯QRS波頻率慢于P波,QRS波群:取決于逸搏心律心室節(jié)律

59、點(diǎn)的位置。心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束分叉以上，QRS波群時(shí)間形態(tài)正常，心室率35-50次/分。心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束之下，QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下。,III度房室阻滯,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律,,III度房室阻滯,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm）>

60、; QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時(shí)間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律,,房顫+ III度房室阻滯,心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，也應(yīng)該診斷為心房顫動(dòng)合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。,⒈ 房室傳導(dǎo)阻滯,,普通心電圖機(jī)尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。,竇房傳導(dǎo)阻滯,只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。此稱M

61、orbizII型，較易診斷。,II度竇房傳導(dǎo)阻滯,束支阻滯,當(dāng)左或右側(cè)房室束支因病變影響（炎癥、缺血、變性）或功能障礙使激動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生阻滯時(shí)，稱為束支阻滯。當(dāng)一側(cè)束支傳導(dǎo)發(fā)生阻滯時(shí)，激動(dòng)須自健側(cè)經(jīng)心肌傳向患側(cè)使之除極。因此除極順序發(fā)生變化，傳導(dǎo)速度亦減慢，故QRS波群形態(tài)和時(shí)間發(fā)生異常改變。復(fù)極過程也受到影響，而產(chǎn)生繼發(fā)性的ST-T變化。,可根據(jù)QRS波群的時(shí)限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。,束支阻滯,束支阻滯

62、,完全性右束支阻滯,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,束支阻滯,完全性左束支阻滯,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,⑴、左、右束支傳導(dǎo)阻滯,左前分支傳導(dǎo)阻滯,左后分支傳導(dǎo)阻滯,⑵、左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯,由于心房與心室之間存在附加的傳導(dǎo)旁路，激動(dòng)通過旁路快速下傳，提早到達(dá)心室的某一部分，并使之預(yù)先激動(dòng)，稱為預(yù)激綜合癥。,預(yù)激綜合癥(W-P-W),根據(jù)QRS波方向不同分為：A型（左側(cè)旁路）V1－V6導(dǎo)聯(lián)主波向上。B型（右側(cè)旁路））V1、V2導(dǎo)聯(lián)主

63、波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上。C型 預(yù)激部位在右室前側(cè)壁 V1、V2導(dǎo)聯(lián)主波向上，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向下,預(yù)激綜合癥(W-P-W),預(yù)激綜合癥(W-P-W)共同特點(diǎn)：1、P-R0.11”3、可有繼發(fā)ST-T改變，其方向與主波方向相反,預(yù)激綜合癥(W-P-W)共同特點(diǎn)：1、P-R0.11”3、可有繼發(fā)ST-T改變，其方向與主波方向相反,A型（左側(cè)旁路）V1－V6導(dǎo)聯(lián)主波向上。,預(yù)激綜合癥(W-P-W)共同特點(diǎn)：

64、1、P-R0.11”3、可有繼發(fā)ST-T改變，其方向與主波方向相反,B型（右側(cè)旁路））V1、V2導(dǎo)聯(lián)主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上,竇房結(jié)自律性降低或傳導(dǎo)阻滯，迫使下級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心房或心室。有防止心臟停搏的保護(hù)作用。出現(xiàn)單個(gè)或2個(gè)，稱逸搏，連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上稱為逸搏心律。按異位起搏點(diǎn)發(fā)生的部位分：房性、房室交界性、室性。房室交界性逸搏、室性逸搏多見，房性逸搏少見。一般不會(huì)單獨(dú)存在，多與嚴(yán)重竇緩、二度以上AVB，期前

65、收縮的長間歇后、連續(xù)房性早搏未下傳的情況下伴發(fā)。一種生理代償機(jī)制，屬被動(dòng)性心律失常。,逸搏與逸搏心律,逸搏(連續(xù)三個(gè)或以上的逸搏心律),交界區(qū)逸搏,圖示：箭頭指房性早搏未下傳 E指交界區(qū)逸搏（Escape）,逸搏(連續(xù)三個(gè)或以上的逸搏心律),室性逸搏,圖示：箭頭指寬大畸形的室性逸搏,起搏心電圖,人工心臟起搏術(shù)，是利用低能量的電源刺激心臟，使其產(chǎn)生激動(dòng)用以治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩?！　∽R(shí)別和分析起搏心電圖的第一步是辨認(rèn)起搏電

66、信號(hào)（脈沖信號(hào)）。心電圖表現(xiàn)為一條垂直于基線的急陡的電位偏移（也稱“釘狀”信號(hào)），代表起搏器釋放的電壓，它的時(shí)限很短，其后緊跟著心房或心室的相應(yīng)起動(dòng)波。,心室起搏心電圖,心電圖特征：脈沖信號(hào)后緊跟著寬大畸形QRS波群（時(shí)間＞0.12s）；T波的方向與QRS波主波方向相反。,心房起搏心電圖,心電圖特征： 脈沖信號(hào)后緊隨心房應(yīng)激的畸形P波；　正常的P-R間期和正常的QRS-T順序波。,電解質(zhì)紊亂和藥物影響,洋地黃類效應(yīng)心