心血管藥物治療學

1、心血管藥物治療學,內(nèi) 容,鈣拮抗劑ACE抑制劑血管緊張素受體拮抗劑Β受體阻斷劑,鈣拮抗劑的分類,鈣拮抗藥的藥理作用,對心肌的作用 負性肌力作用 負性頻率和負性傳導作用 舒張血管的作用對其它平滑肌的作用 (支氣管、胃腸、子宮、輸尿管）改善組織血流的作用抑制血小板聚集降低血液粘滯度抗動脈粥樣硬化作用,減慢心率的鈣拮抗藥維拉帕米（verapamil）及地爾硫卓（diltiazem）,兩藥的作用基本相似對心肌具

2、有負性肌力及負性傳導作用；能擴張大的冠脈和側支循環(huán)，增加冠脈血流量明顯的外周血管擴張作用，降低外周阻力，從而降低心臟氧耗量維拉帕米可明顯抑制非血管平滑肌的收縮活動，如抑制胃腸平滑肌而引起便秘。,鈣拮抗劑長效制劑的進展,制劑類型 代表藥物 藥物特點 緩釋 硝苯地平、非洛地平緩釋片 按一級速率釋放，釋藥量

3、 先多，隨后為非恒速釋放 控釋 硝苯地平控釋片 按零級速率，始終恒速釋放 長作用藥代學 氨氯地平 藥物半衰期長，起效較慢 服藥7－10天后出現(xiàn)降壓效果長作用藥理學 拉西地平,,,,,,鈣拮抗藥的臨床應用,高血壓 均能有效地降低血

4、壓，尤其適用于單純收縮期高血壓、高血壓合并冠心病、外周血管病、腎功能中度以上損害的CKD、哮喘及慢性阻塞性肺病患者心絞痛 對慢性穩(wěn)定型、變異型心絞痛均有不同程度的療效。心律失常 鈣拮抗藥中的維拉帕米、地爾硫卓對陣發(fā)性室上性心動過速及由后除極、觸發(fā)活動所致的心律失常有良好治療作用。,鈣拮抗劑治療高血壓的長處,鈣拮抗劑在東方人群中治療達標率高 治療單純收縮期高血壓和老年患者有 較好降壓療效 預防腦卒中療效突出 非

5、甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用 適用于合并外周血管病患者 抗動脈粥樣硬化作用,利尿劑,β受體阻滯劑,AT1-受體阻滯劑,a受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑,ACEI,,,,CCB兼容性最好（聯(lián)合基礎）,,,,,ACEI心腎保護的機制,腎小球血管收縮炎癥纖維化鈉重吸收,腎臟,肥大纖維化,心臟,增生肥大炎癥氧化纖維化 血管收縮,血管,,,,反饋回路,,AT1 受體,,,,,腎素,Ang I,血管緊張素原,Ang II,,生物效應

6、,,,ACE,,,,ACEIs,,Müller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:221–8,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶,,血管緊張素I,血管緊張素II,,緩激肽,無活性產(chǎn)物,,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI),,血管緊張素II,緩激肽,擴張血管 排鈉利尿 抗纖維化 抗炎癥 細胞凋亡,,,,強效降壓,靶器官保護,ACEI的雙系統(tǒng)優(yōu)勢,JNC 7推薦ACEI可用于6

7、個強適應癥,JNC7根據(jù)大量循證醫(yī)學證據(jù)，為6大類抗高血壓藥物推薦了強適應癥,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,,β,,推薦ACEI治療心衰的應用劑量,——《慢性收縮性心力衰竭治療建議》,ACEI副作用,低血壓干咳高鉀血癥腎功能衰竭血管神經(jīng)性水腫過敏,使用ACEI的常見問題-血肌酐急性升高,主要原因:有效循環(huán)血容量不足（包括CHF） 老年(大于65歲)，雙側腎動脈狹窄 基礎血肌酐水平≥124μmol/

8、L (1.4mg/dl) 有或無以下情況：(1)糖尿病；(2)心力衰竭；(3)長期高血壓達180/110mmHg，而目前達到較低的血壓目標值125/75mmHg 加用利尿劑或利尿劑加量； 加用非甾體類抗炎藥；,安全使用RASI的流程圖,用 RASI，監(jiān)測SCr（1-2W),SCr 無變化,調(diào)節(jié)RASI劑量使血壓達標,繼續(xù)用RASI監(jiān)測SCr,SCr上升 <30%,SCr上升 >50%,血壓已達標,繼續(xù)用RASI監(jiān)測

9、SCr,血壓未達標,加其它降壓藥使血壓達標,檢查有無腎缺血,,,,,停用RASI,,,,,,,,,,,,ARB的種類,1、二苯四咪唑 氯沙坦 50-100mg qd 伊貝沙坦 150-300mg qd 替米沙坦（美卡素） 20-80mgqd 坎地沙坦 4-16mg qd2、非二苯四咪唑

10、 依普沙坦 400-800mgqd3、非雜環(huán)類 纈沙坦 80-160mg qd,ARB的安全性和耐受性,各種血管緊張素ⅡAT1受體拮抗劑與其他種類的抗高血壓藥物相比，一個優(yōu)點是安全性非常好。所有血管緊張素Ⅱ AT1受體拮抗劑的耐受性都很好，所有的不良事件均輕微，呈一過性。提高了病人對治療依從性。 Blood P

11、ressure 2001;10(Suppl 1) :6-11,在高血壓相關疾病指南中的地位,ACEI & ARB,中國高血壓新指南中降壓藥物適用人群的推薦,降壓藥物的選擇,常用降壓藥物的適應癥（標黃色表示新增適應癥）,,,β–AR 分布,人類心臟β1-AR分布為主，約占3/4，其次 為β2-AR；β3-AR主要分布于脂肪組織中正常心室肌β1/β2-AR 比值約77:23，心衰時二者的比值可降至60:38，即出現(xiàn)β1受體下

12、調(diào)現(xiàn)象,β2受體的作用,通過 cAMP介導的直接的變時、變力作用 ━ β1受體阻斷后此作用增強 Newton et al. Circ 1999; Kanmann et al. Circ 1999; Hall et al, Circ Res 1990肥厚、纖維化、重構 Du et al. Circ 2000 抗調(diào)亡 Connunal et

13、 al. Circ 1999 致心律失常 促進NE釋放,,β阻滯劑在心血管領域的應用,缺血性心臟病 穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛 急性心肌梗塞 高血壓 心律不齊 非對稱性竇性心動過速 在心房纖顫或撲動中的心室率的控制 陣發(fā)性室上性心動過速 室性快速型心律失常/心室纖維性顫動(索 他洛爾) 先天性長 QT 綜合征,慢性心力衰竭 肥厚性梗阻性心肌病 主動脈疾病 – Marfan’s -主動脈壁夾層形

14、成 二尖瓣下垂 二尖瓣狹窄 法洛氏四聯(lián)癥 手術期間高危,,,,,,,β阻滯劑的禁忌癥,支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率<55次/分）II度及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿劑者，暫時不能應用,β受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識,交感過度激活是高血壓重要的發(fā)病機制之一，循證醫(yī)學證據(jù)表明β阻滯劑具有明確的降壓療效和心血管保護作用阿替洛爾在降低血壓的同時，對心血管事件患病率和病死率的影

15、響不如其他降壓藥物，因此，一般不建議將其作為降血壓治療的首選用藥武斷地將阿替洛爾的研究結論推廣到所有的β阻滯劑是缺乏科學證據(jù)的 在獲得進一步研究證據(jù)之前，β阻滯劑仍可作為高血壓患者藥物治療的選擇，尤其適用于有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常及心衰的患者。,年輕/中年高血壓患者特點,舒張壓增高為主心輸出量增大、心率加快血漿腎素活性較高肥胖發(fā)生率相對增加,年輕高血壓患者（脈壓小）中預防冠脈事件的一線β受體阻滯劑,表4、年輕高血