慢性咳嗽病因診斷思路

1、慢性咳嗽病因診斷思路,南陽(yáng)市中醫(yī)院腎病呼吸科王宗波13949306231,2024/3/24,1,概述,目前臨床醫(yī)生常對(duì)慢性咳嗽的診治存在簡(jiǎn)單化、表面化的傾向，遇到咳嗽時(shí)最慣用的處方即是選用不同種類的止咳藥，酌情加上祛痰藥物甚至抗菌藥物，這似乎已經(jīng)成為一種習(xí)慣。 國(guó)內(nèi)有一項(xiàng)針對(duì)慢性咳嗽診療現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，高達(dá)81%慢性咳嗽患者既往被誤診為“慢性支氣管炎、支氣管炎、慢性咽炎”等，反復(fù)使用抗生素，或是給予鎮(zhèn)咳治療而未見(jiàn)療效。,2

2、024/3/24,2,概述,咳嗽分類根據(jù)咳嗽病程急性：8周,2024/3/24,3,概述,慢性咳嗽定義：以咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)8周以上且胸片未見(jiàn)異常者。占咳嗽的14-23%，呼吸科門(mén)診量的10-38%；影響患者的日常工作和生活質(zhì)量；先明確病因，然后通過(guò)治療原發(fā)病來(lái)控制咳嗽癥狀是慢性咳嗽診療的標(biāo)準(zhǔn)方法。,2024/3/24,4,診斷思路,1.先確立是否為慢性咳嗽。2.先考慮常見(jiàn)病，后考慮少見(jiàn)病或罕見(jiàn)病因。3.根據(jù)病史、

3、咳嗽特點(diǎn)和伴隨癥狀推測(cè)可能病因。4.選擇相應(yīng)得輔助檢查為診斷提供依據(jù)，并建立臨床診斷。5.觀察病因，針對(duì)治療反應(yīng)來(lái)確立或排除診斷。5.對(duì)初始病因治療有效但不能完全消除咳嗽時(shí)，要考慮復(fù)合病因可能。,2024/3/24,5,確立慢性咳嗽,咳嗽病程≥8周。首選X線胸片檢查，證實(shí)無(wú)明顯異常。必要時(shí)行CT檢查，以排除X線胸片不易發(fā)現(xiàn)的病變或X線胸片可疑的病變。胸部影像檢查正常者或無(wú)法解釋咳嗽癥狀放生者，進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的慢性咳嗽診斷流程。,2

4、024/3/24,6,咳嗽的常見(jiàn)病因,1. 咳嗽變異性哮喘（CVA）；2.上氣道咳嗽綜合征（UACS）又稱鼻后滴流綜合征（PNDS）；3.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）;4. 胃食道反流性咳嗽（GERC）；5. 變應(yīng)性咳嗽（AC）。,2024/3/24,7,咳嗽的常見(jiàn)病因,2024/3/24,8,咳嗽的常見(jiàn)病因,2024/3/24,9,咳嗽的常見(jiàn)病因,2024/3/24,10,其他病因,氣管-支氣管結(jié)核慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥

5、ACEI 誘發(fā)的咳嗽心因性咳嗽肺間質(zhì)病變心源性咳嗽,2024/3/24,11,少見(jiàn)病因,2024/3/24,12,咳嗽變異性哮喘（CVA）,2024/3/24,13,定義,咳嗽變異性哮喘（CVA ）： 是一種特殊類型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), 無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征, 但有氣道高反應(yīng)性。,2024/3/24,14,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速(

6、PEF)晝夜變異率>20%;3.支氣管擴(kuò)張劑治療有效;4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。,2024/3/24,15,治療原則,與哮喘治療原則相同。1.大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）即可, 很少需要口服激素；2.糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8 周；3.抗白三烯受體拮抗劑（孟魯司特）治療CVA可能有效，不推薦一線治療。,2024/3/24,16,預(yù)后,1. 治療效果顯著； 2.未經(jīng)治療者，約1/3～

7、1/2患者進(jìn)展為典型哮喘,2024/3/24,17,上氣道咳嗽綜合征（UACS）,2024/3/24,18,定義,上氣道咳嗽綜合征（UACS）: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為鼻后滴漏綜合征（PNDS）。由于目前無(wú)法明確是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006 年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。,2024/3/24,19,

8、病因,UACS 是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。,2024/3/24,20,臨床表現(xiàn),1.癥狀： ①咳嗽、咳痰 ②鼻塞、鼻腔分泌物增加； ③頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感； ④變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn); ⑤鼻—鼻竇炎表現(xiàn); ⑥咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽; ⑦非變應(yīng)性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。,

9、2024/3/24,21,臨床表現(xiàn),2. 體征： ①變應(yīng)性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫， 鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或粘涕; ②非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變; ③部分患者口咽部黏膜可見(jiàn)卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3. 輔助檢查： 慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平。,2024/3/24,22,診斷,1.發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽, 以白天咳嗽為主, 入睡后較少咳嗽; 2.鼻后滴流和(或)咽后

10、壁黏液附著感3.有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4.檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著呈鵝卵石樣。5.經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。,2024/3/24,23,診斷,UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病， 癥狀及體征差異較大， 且很多無(wú)特異性，難以單純通過(guò)病史及體格檢查作出明確診斷； 注意有無(wú)合并下氣道疾病、胃食道反流性咳嗽（GERC ）等復(fù)合病因的情況。,,2024/3/24,24,治療,治療原則：依據(jù)導(dǎo)致UAC

11、S的基礎(chǔ)疾病而定1.非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒： 治療首選 馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏） 鹽酸偽麻黃堿 。2.變應(yīng)性鼻炎： 首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥(開(kāi)瑞坦 )，必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑（孟魯司特）；可短期鼻用或口服減充血?jiǎng)?2024/3/24,25,治療,3.細(xì)菌性鼻竇炎： 抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2 周；慢性患

12、者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間；長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用;同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。第一代抗組胺（異丙嗪、酮替芬）劑3周,鼻用減充血?jiǎng)?周。必要時(shí)手術(shù)。,2024/3/24,26,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）,2024/3/24,27,定義,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）： 一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎。,2024/3/24,28,診斷標(biāo)準(zhǔn),EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性, 部分表現(xiàn)類似

13、CVA,1.慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無(wú)呼吸困難，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；2.X線胸片正常；3.肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常；4.痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%；5.排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾??；6.口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。,2024/3/24,29,治療,1.對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效;2.通常采用吸入激素（ICS）治療,丙酸倍氯米松(每次25

14、0～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；3.初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10～20mg,持續(xù)3～7d。,2024/3/24,30,胃食道反流性咳嗽（GERC）,2024/3/24,31,定義,胃食道反流性咳嗽（GERC） 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管, 導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀點(diǎn)

15、，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。,2024/3/24,32,,胃食管反流?。℅ERD）：1. 非糜爛性反流?。∟ERD），又稱內(nèi)鏡陰性反流病，占50～80%；2. 糜爛性食管炎（EE）；3. 巴雷特（ Barrett ）食管（BE）。,2024/3/24,33,臨床表現(xiàn),典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀， 但有不

16、少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。,2024/3/24,34,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主； 2.24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70（國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）≥75%； 3.排除CVA、EB、UACS等疾病； 4.抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 合并或以非酸反流為主的患者，可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。,2024/3/24,35,診斷性治

17、療,對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：1.患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；2.患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；3.排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；4.抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。,2024/3/24,36,治療,1.調(diào)整生活方式: 減肥,少食多餐,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食；避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料；

18、避免飲用咖啡及吸煙；高枕臥位, 升高床頭。2.制酸藥: 時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需2～4周方顯療效；質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 首選；H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。3.促胃動(dòng)力藥。,2024/3/24,37,治療,4.胃粘膜保護(hù)劑。5.治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門(mén)螺桿菌感染。6.手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮手術(shù)治療。,2024/3/24,38,變應(yīng)性咳嗽（AC）,2024/3/24,39,診斷：,目前尚

19、無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考：1. 慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2. 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3. 具有下列指征之一：①有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史； ②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；③血清總IgE 或特異性IgE 增高；④咳嗽敏感性增高。,2024/3/24,40,治療,抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（3～7天）；口服糖皮質(zhì)激素。,2024/3/24,41,病史采集注意點(diǎn),1、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史及

20、用藥史。2、既往耳鼻喉和消化系統(tǒng)疾病史。3、咳嗽持續(xù)的時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色，誘發(fā)和加重因素、體位影響和季節(jié)變換，以及痰量、顏色及性狀等。4、相關(guān)伴隨癥狀，如鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后粘液附著感，或反酸、燒心、噯氣、胸骨后疼痛等。,2024/3/24,42,總結(jié),1. 詢問(wèn)病史：職業(yè)接觸、吸煙、ACEI；2. X 線胸片檢查；3. 肺功能檢查；4. 通氣功能正常、支氣管激發(fā)試驗(yàn)（ BPT ）陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診

21、斷EB。5. 存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按UACS/PNDS 治療；治療1～2 周癥狀無(wú)改善者，可做鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。,2024/3/24,43,總結(jié),6. 如上述檢查無(wú)異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測(cè);無(wú)條件者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。7. 懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE 和咳嗽敏感性檢測(cè)。8. 通過(guò)上述檢查仍不能確診，應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查；9. 經(jīng)相應(yīng)治療

22、后咳嗽緩解，病因診斷方能確立；10. 部分患者可同時(shí)存在多種病因。,2024/3/24,44,慢性咳嗽診斷流程表,2024/3/24,45,提示,慢性咳嗽病因復(fù)雜，以咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、胃食道反流性咳嗽（GERC）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）最為見(jiàn)；采用慢性咳嗽病因診斷程序可使80%以上患者獲得病因診斷，并取得良好的治療效果。,2024/3/24,46,感謝聆聽(tīng)！,2024/3