手足口病研究進(jìn)展

1、腸道傳染病疫情報(bào)告中需要注意的幾個(gè)問(wèn)題,,霍亂病例診斷與報(bào)告要注意的問(wèn)題-1,以輕型為主，但在老年人會(huì)出現(xiàn)中重型帶菌者報(bào)告：無(wú)霍亂臨床表現(xiàn)，但糞便或肛拭子細(xì)菌培養(yǎng)檢出O1群或/和O139群霍亂弧菌者。一般在流調(diào)采樣后需要補(bǔ)報(bào)。調(diào)查前5天內(nèi)有腹瀉的，根據(jù)流調(diào)情況，考慮是按照病例進(jìn)行報(bào)告。病人和帶菌者在備注欄要填寫(xiě)病原分型 （小川型、稻葉型、彥島型、O139群）,霍亂病例診斷與報(bào)告要注意的問(wèn)題-2,糞便、嘔吐物或肛拭子標(biāo)本霍亂毒素

2、基因PCR檢測(cè)陽(yáng)性或霍亂弧菌快速輔助檢測(cè)試驗(yàn)（動(dòng)力試驗(yàn)、金標(biāo)試紙條）陽(yáng)性不能作出實(shí)驗(yàn)室確診病例，只能報(bào)告疑似病例或臨床診斷病例。疑似病例后期一定要訂正為臨床診斷或確診病例?；魜y弧菌分離陰性的，一律按臨床診斷病例進(jìn)行報(bào)告。,細(xì)菌性痢疾診斷報(bào)告中的問(wèn)題-1,發(fā)病早期就診的非特異性腹瀉、腹痛，要檢查糞便常規(guī)。水樣便或稀便，伴有里急后重、或者左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)者，作糞便常規(guī)檢查，以輔助診斷。糞便常規(guī)結(jié)果陽(yáng)性者，但未作病原菌分離培養(yǎng)或

3、培養(yǎng)結(jié)果陰性者，按照臨床診斷病例報(bào)告。注意中毒型痢疾病例的診斷和報(bào)告。,傷寒副傷寒診斷與報(bào)告中的問(wèn)題-1,持續(xù)性反復(fù)發(fā)熱，為時(shí)1周以上，血常規(guī)檢查中嗜酸粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞正?；虻拖?，要報(bào)告疑似病例。單份血的肥大反應(yīng)結(jié)果陽(yáng)性，僅作為疑似病例報(bào)告，其后要根據(jù)臨床全面檢查和血培養(yǎng)的結(jié)果，訂正為臨床診斷或確診病例。為分離到傷寒桿菌和副傷寒桿菌者，其他實(shí)驗(yàn)室檢查不能作為確診病例。傷寒、副傷寒的診斷必須根據(jù)病原分離結(jié)果報(bào)告,感染性腹瀉診斷和

4、報(bào)告的問(wèn)題-1,鼓勵(lì)臨床實(shí)驗(yàn)室作病原檢測(cè)，并把檢測(cè)結(jié)果上報(bào)網(wǎng)絡(luò)。應(yīng)該各種來(lái)源的監(jiān)測(cè)和研究項(xiàng)目作出的病原學(xué)診斷結(jié)果上報(bào)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。,2010年輪狀病毒致感染性腹瀉確診病例分布,手足口病實(shí)驗(yàn)室診斷,標(biāo)本類型：糞便、咽拭子、肛拭子、皰疹液，血清，腦脊液檢測(cè)方法：細(xì)胞培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)，RD，Vero cell中和試驗(yàn)核酸檢測(cè)：RT-PCR, 實(shí)時(shí)熒光RT-PCR對(duì)血清標(biāo)本采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)EV71的IgM（目前只能是疑似診斷，不能作

5、為實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)）,手足口病報(bào)告調(diào)整思路,,手 足 口 病 研 究 進(jìn) 展,,EV71流行,1969 年首次從美國(guó)加利福尼亞9個(gè)月腦炎嬰兒糞便中分離到此后, 很多國(guó)家和地區(qū)報(bào)道，如澳大利亞、瑞典、日本、保加利亞、匈牙利、馬來(lái)西亞、新加坡、中國(guó)內(nèi)陸、中國(guó)香港和中國(guó)臺(tái)灣等。 1973年日本首次報(bào)道EV71流行,Global presence of subgenogroups of EV71,J CLIN MICROBIOL, Sept

6、. 2009, p. 2826–2833.,1998-2011.5，1998年以來(lái)中國(guó)大陸HEV71分離株均屬于C4基因亞型，說(shuō)明HEV71 C4基因亞型在中國(guó)已經(jīng)持續(xù)傳播至少12年以上。 國(guó)際上首次將C4基因亞型劃分為 C4a和C4b，C4a分枝：2002年以后流行；C4b分枝：2004年之前流行株；2007-2010的流行株位于進(jìn)化樹(shù)的末端。,,中國(guó)C4基因亞型進(jìn)化和變異特征,-2010,15,15,流感不容忽視,1998-20

7、09馬來(lái)西亞手足口病的監(jiān)測(cè),,Tom Solomon,et al. Virology, epidemiology, pathogenesis, and control of enterovirus 71. Lancet Infect Dis 2010;10: 778–90,每隔兩至三年呈周期性的流行,EV71增殖和傳播,EV71可以在腸道增殖后，排毒時(shí)間在2-4周，最長(zhǎng)可達(dá)12周病毒也可以在下呼吸道復(fù)制，在發(fā)病2周內(nèi)的病人呼吸道的標(biāo)本

8、中可檢出病毒，因此，腸道病毒的傳播可以通過(guò)糞-口途徑、呼吸道飛沫或分泌物，經(jīng)人-人密切接觸傳播該病毒的傳播受到衛(wèi)生習(xí)慣、水源質(zhì)量以及擁擠程度的影響,Jun Han, et al. Public Health,EV71生活周期及復(fù)制,病毒進(jìn)入易感宿主主要依靠特殊的受體已經(jīng)發(fā)現(xiàn)7個(gè)受體,包括CD155, α2β1, αvβ3, αvβ6, CD55, the coxsackievirus-adenovirus receptor, int

9、racellular adhesion molecule 1.病毒一般利用1個(gè)以上的多個(gè)受體來(lái)感染宿主。,19,19,EV71手足口病重癥化機(jī)制,Tom Solomon, et al. Virology, epidemiology, pathogenesis, and control of enterovirus 71. Lancet Infect Dis 2010;10: 778–90,Table 1. Incidence and

10、mortality of in different regions in mainland China,Zhang Jing, Sun Jun-Ling, Chang Zhao-Rui, et al. Biomed Environ Sci, 2011; 24(1): 40-46,人口密度、溫度、相對(duì)濕度、風(fēng)速對(duì)相對(duì)危險(xiǎn)度影響的變化趨勢(shì),人口密度,溫度,相對(duì)濕度,風(fēng)速,相對(duì)危險(xiǎn)度隨人口密度增加而增大（變化5%之內(nèi)），溫度在華氏74度時(shí)傳

11、播力最強(qiáng)，濕度過(guò)高傳播能力增強(qiáng)（變化在10%之內(nèi)），風(fēng)速小于4Knots時(shí)，作用逐漸增強(qiáng)。,學(xué)校和托幼假期與局部有效傳播數(shù)的關(guān)系,春季和夏季的兩個(gè)假期局部有效傳播數(shù)明顯減低，假期結(jié)束后明顯增高。學(xué)生放假和疾病傳播能力間有關(guān)聯(lián)。,血清流行病學(xué),A cross-sectional study in Singapore indicated that, following the decline of maternal antibodies,

12、the seroprevalence for EV71 increased at an average rate of 12% per year in children from two to five years of age。2-5歲兒童，每年平均感染率為12%and reached a steady state of approximately 50% in those aged five years or older. 5

13、歲以上人群血清抗體陽(yáng)性率達(dá)到50%以上。,手足口病死亡病例的發(fā)?。劳鰰r(shí)間天,中位數(shù)（范圍）,Table 2. Comparison of enterovirus positive percentage and clinical features between severe case and fatal case of HFMD,Zhang Jing, Sun Jun-Ling, Chang Zhao-Rui, et al. Bi

14、omed Environ Sci, 2011; 24(1): 40-46,重癥病例流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,醫(yī)療診治環(huán)節(jié)評(píng)估：在診斷過(guò)程中，初次就診被診斷為手足口病、在村級(jí)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為手足口病以及初診為手足口病均與死亡關(guān)聯(lián)性小。死亡病例入院時(shí)，50％以重癥入院，32%以危重病例入院，17%以輕癥入院。死亡病例生前曾被診斷為重癥病例的，68%是在市級(jí)以上醫(yī)院診斷的，30%是在縣醫(yī)院診斷的。,Diagnostic and Clinic

15、al Management pitfalls臨床診斷與治療危險(xiǎn)因素,? Failure to make a diagnosis of HFMD/Herpangina 未能診斷手足口病? Failure to recognize warning signs of CNS involvement 忽略CNS受累信號(hào)? Failure to detect signs of autonomic nervous system dysre

16、gulation 忽略ANS失調(diào)信號(hào)? Failure to closely monitor HR and BP in children with CNS involvement未能密切觀測(cè)心律和血壓? Over reliance on laboratory results and imaging tests instead of clinical judgment to assess and manage patients(e.g

17、. Chest X-ray for pulmonary oedema)過(guò)渡依賴實(shí)驗(yàn)室和臨床影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估疾病和管理病例? Use of rapid fluid boluses when resuscitating children with cardiac dysfunction 過(guò)量液體的輸入導(dǎo)致患者心功能衰竭? Inappropriate use of IVIG in children with aseptic meningi

18、tis 對(duì)病毒性腦膜炎病人不恰當(dāng)?shù)厥褂肐VIG,多因素分析,,吡唑酮、柴胡、尼美舒利為危險(xiǎn)因素；激素類總體無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,預(yù)防控制指南,手足口病預(yù)防控制指南（2008年版）中國(guó)衛(wèi)生部2008.5,手足口病預(yù)防控制指南（2009年版）中國(guó)衛(wèi)生部2009.5,聚集性和暴發(fā)疫情處置規(guī)范（2012年版）中國(guó)衛(wèi)生部2012.6,Surveillance system of HFMD,Internet- b

19、ased reporting system nationwide,截止2012年6月23日全國(guó)手足口病疫情,2009年-2012年第24周手足口病的時(shí)間分布,,2012年報(bào)告病例的分省分布,腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）中國(guó)衛(wèi)生部2011.05,手足口病臨床診療指南（2010年版）中國(guó)衛(wèi)生部2010.12,中國(guó)衛(wèi)生部手足口病診斷病例定義（2010年）,臨床診斷病例普通病例

20、：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱重癥病例：符合以下一項(xiàng)或幾項(xiàng)者：①精神差、嗜睡、易驚、譫妄、昏迷；②頭痛、嘔吐；③肢體抖動(dòng)、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；④肢體無(wú)力或急性弛緩性麻痹；⑤驚厥危重癥病例：符合以下一項(xiàng)或幾項(xiàng)者⑥頻繁抽搐、昏迷、腦疝;⑦呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音實(shí)驗(yàn)室確診病例臨床診斷病例標(biāo)本經(jīng)PCR;病毒分離;血清學(xué)檢測(cè)為陽(yáng)性者。,EV71嚴(yán)重并發(fā)癥分為5期,病例臨床診斷與報(bào)告,普

21、通病例：第1期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈重癥病例：第2期病例，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈危重癥病例：第3期病例，此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵第4期病例，此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高以上三種類型病例均含實(shí)驗(yàn)室確診和臨床診斷病例,危重癥病例（3期）識(shí)別,持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)

22、系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）。外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過(guò)15×109/L，除外其他感染因素血糖

23、升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,手足口病聚集性和暴發(fā)疫情應(yīng)對(duì),手足口病聚集性和暴發(fā)疫情-發(fā)現(xiàn),聚集性疫情定義指一周內(nèi)，同一托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校等集體單位發(fā)生5至9例手足口病病例；同一班級(jí)（或宿舍）發(fā)生2例及以上手足口病病例；同一個(gè)自然村/居委會(huì)發(fā)生3至4例手足口病病例；同一家庭發(fā)生2例及以上手足口病病例。暴發(fā)疫情定義一周內(nèi)，同一托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校等集體單位發(fā)生10例及以上手足口病病例；同一個(gè)自然村/居委會(huì)發(fā)生5

24、例及以上手足口病病例。,疫情報(bào)告,個(gè)案報(bào)告：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)聚集性病例報(bào)告：托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)手足口病聚集性病例時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告?？h（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到聚集性或暴發(fā)疫情報(bào)告,或在主動(dòng)搜索或進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)聚集性或暴發(fā)疫情時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)并做好記錄。,疫情報(bào)告,經(jīng)核實(shí)確認(rèn)的暴發(fā)疫情，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理規(guī)范（試行）》的有關(guān)規(guī)定，通

25、過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)信息的報(bào)告。疫情達(dá)到《全國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》規(guī)定的丙類傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件分級(jí)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)告和響應(yīng)。,手足口病暴發(fā)疫情處置,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置,發(fā)生聚集性疫情，縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)開(kāi)展調(diào)查處置。聚集性病例調(diào)查：了解聚集性病例的臨床表現(xiàn)、流行特征，以分析流行因素，為采取防控措施提供依據(jù)。要對(duì)首發(fā)或指示病例開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查。填寫(xiě)《手足口病暴

26、發(fā)疫情調(diào)查主要信息登記表》.開(kāi)展病例搜索: 時(shí)間為自首發(fā)病例發(fā)病前一周至調(diào)查之日。,標(biāo)本采集,所有重癥和死亡病例均要采集標(biāo)本每起暴發(fā)疫情至少采集5例病例標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。,附表 手足口病暴發(fā)疫情調(diào)查主要信息登記表集體單位或社區(qū)基本信息單位或社區(qū)名稱及地點(diǎn)： 集體單位性質(zhì)① 公立 ②私立 ③其他 兒童數(shù) 人，教師

27、 人，其他人員 人兒童年齡范圍： 歲至 歲，其中3歲以下 人，3-5歲 人，5-10歲 人，10歲以上 人集體單位班級(jí)情況： 個(gè)年級(jí) 個(gè)班單位或社區(qū)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 調(diào)查信息 1.病例數(shù) 個(gè),發(fā)病時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日分布于 個(gè)年級(jí) 個(gè)班，年齡范圍 歲至 歲病例臨床類型：①

28、普通 例② 重癥 例③危重 例 4 死亡 例病例居家隔離治療 例，住院隔離治療 例 2.病例采樣數(shù) 人，其中咽拭子 份，糞便或肛拭子 份，檢測(cè)為陰性 人，檢測(cè)為EV71 人，CoxA16 人，其他腸道病毒陽(yáng)性 人 3. 密切接觸者采樣數(shù) 人，其中咽拭子 份，糞便或肛拭子 份，檢測(cè)為陰性 人，檢測(cè)為EV71 人，Cox

29、A16 人，其他腸道病毒陽(yáng)性 人其中兒童采樣數(shù) 人，其中咽拭子 份，糞便或肛拭子 份，檢測(cè)為陰性 人，檢測(cè)為EV71 人，CoxA16 人，其他腸道病毒陽(yáng)性 人其中成人采樣數(shù) 人，其中咽拭子 份，糞便或肛拭子 份，檢測(cè)為陰性 人，檢測(cè)為EV71 人，CoxA16 人，其他腸道病毒陽(yáng)性 人,傳染源管理,患兒應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并遵醫(yī)囑采取居家或

30、住院方式進(jìn)行治療管理時(shí)限為自患兒被發(fā)現(xiàn)起至癥狀消失后1周。,,,托幼機(jī)構(gòu)手足口病暴發(fā)疫情防控措施,加強(qiáng)晨午檢和缺課追因等工作對(duì)患兒使用過(guò)的玩具、用具、餐具等物品和活動(dòng)場(chǎng)所的物體表面進(jìn)行消毒對(duì)出現(xiàn)聚集性和暴發(fā)疫情的托幼機(jī)構(gòu)，應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出關(guān)班或關(guān)園的建議，停課時(shí)間為10天。指導(dǎo)該托幼機(jī)構(gòu)做好兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的健康教育和居家兒童的健康觀察。,病例的救治和管理,醫(yī)生培訓(xùn)《手足口病預(yù)防控制指南（2009版）》 《手足口病診療指南

31、（2010版）》《腸道病毒71型感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》《手足口病聚集性和暴發(fā)疫情處置工作規(guī)范（2012年版）》原則：早識(shí)別、早診斷、早轉(zhuǎn)診、定點(diǎn)救治建立分診臺(tái)、指定定點(diǎn)醫(yī)院，制定轉(zhuǎn)診流程家長(zhǎng)提示卡，兒童家庭宣教要點(diǎn)指導(dǎo)病家的衛(wèi)生清潔或消毒、終末消毒,干預(yù)措施,監(jiān)測(cè)預(yù)警輕癥病例中EV71的比例病例管理診斷手足口病重癥早期識(shí)別危重癥病例轉(zhuǎn)診到有PICU的醫(yī)院對(duì)家長(zhǎng)和醫(yī)生的宣教基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)