術(shù)后躁動(dòng)、顫妄和認(rèn)知障礙

1、術(shù)后躁動(dòng)、顫妄和認(rèn)知障礙,杭燕南教授講座第2輯,1.什么是術(shù)后躁動(dòng)、譫妄和認(rèn)知障礙? 三者有何區(qū)別?,(1) 蘇醒期躁動(dòng)(agitation) 全麻后患者常可較快喚醒，但也可出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡、定向障礙等腦功能障礙。通常是某種情況下，患者神志清醒后，大腦高級(jí)中樞的功能仍未全面恢復(fù)，影響其對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)和處理，這種腦功能完整性的缺失可表現(xiàn)為多種形式，大多數(shù)患者呈安靜、嗜睡，并且輕度定向障礙，腦功能反應(yīng)由遲鈍逐漸正常。有些患者則經(jīng)歷較大的情感

2、波動(dòng)，表現(xiàn)為不能控制的哭泣及明顯的躁動(dòng)不安。躁動(dòng)可用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表（RASS）。,,(2) 術(shù)后譫妄(delirium) 的特點(diǎn)包括①意識(shí)紊亂;② 認(rèn)知改變;③短時(shí)間內(nèi)發(fā)生疾病過(guò)程中癥狀有波動(dòng);④不能用癡呆解釋。,,這是一種以意識(shí)水平改變和注意力紊亂為特征的急性的、可逆的精神紊亂狀態(tài)，有不愉快的情緒改變，但焦慮與譫妄發(fā)生無(wú)關(guān)，也可伴有急性認(rèn)知功能障礙, 意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低。一般2～3 (2.1±

3、0.9) d內(nèi)自愈，持續(xù)(4.0±5.1)d，很少延續(xù)至第7d。,,(3) 術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive disorders, POCD) 應(yīng)該是一種認(rèn)知功能的細(xì)微減退，需要通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試來(lái)驗(yàn)證, 如用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE) 等評(píng)定,術(shù)前及術(shù)后評(píng)分有差距被定為POCD。這種狀態(tài)可持續(xù)數(shù)星期、數(shù)月、甚至更長(zhǎng)時(shí)間，為一種以記憶

4、力受損、學(xué)習(xí)困難和注意力減退為特征的輕度認(rèn)知功能障礙。,,(4) 癡呆系由大腦病變引起，通常呈慢性或進(jìn)行性發(fā)展，在此過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)記憶力(memory)、思考力、定向力(disorientation)、理解力、計(jì)算能力、學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言和判斷力在內(nèi)的大腦皮層的多種高級(jí)功能紊亂，但意識(shí)卻不受影響。在認(rèn)知功能受損之前有時(shí)會(huì)出現(xiàn)情感控制、社會(huì)行為能力或行動(dòng)能力的減退。,,POCD與癡呆關(guān)系尚不清楚。由此可見(jiàn), 蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后譫妄和POCD是由疾

5、病、手術(shù)、應(yīng)激及麻醉等各種原因引起的術(shù)后不同時(shí)期的急性精神狀態(tài)改變, 術(shù)后譫妄可伴有或發(fā)展為POCD，三者均可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加,ICU程住院時(shí)間延長(zhǎng)及死亡率升高，應(yīng)充分重視。,術(shù)后躁動(dòng)的原因有哪些?,原因:①年齡:術(shù)后躁動(dòng)多見(jiàn)于兒童和年輕人，老年患者相對(duì)較少；②術(shù)前腦功能障礙:有腦疾患、精神病病史者術(shù)后發(fā)生譫妄、躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素；③藥物:術(shù)前用藥如東莨菪堿和長(zhǎng)托寧可致術(shù)后定向障礙及躁動(dòng)不安。麻醉用藥:依托咪酯、氯.胺.酮、丙泊酚和高

6、濃度吸入麻醉藥，均可引起術(shù)后躁動(dòng)，肌松藥殘留作用也可導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng)；④呼吸和循環(huán)功能障礙:低氧血癥、高碳酸血癥、低血壓都可引起術(shù)后意識(shí)模糊、定向障礙和躁動(dòng)不安；,,⑤其他:代謝紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、制動(dòng)不恰當(dāng)及尿潴留、胃脹等也可導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)。,預(yù)防和治療:,①維持合適的麻醉深度、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，保持充分通氣氧供和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，避免不良的刺激，外環(huán)境的安靜對(duì)患者平穩(wěn)的恢復(fù)也很重要;②去除可能的原因，如不能耐受氣管導(dǎo)管者

7、盡早拔管。必要時(shí)可適當(dāng)使用小劑量，作用時(shí)間短的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，右美托咪啶在處理躁動(dòng)方面有很好的效果;③注意保護(hù)、防止發(fā)生意外傷害等嚴(yán)重并發(fā)癥，并注意維持呼吸和循環(huán)功能，避免缺氧和二氧化碳潴留;④小兒術(shù)后躁動(dòng)強(qiáng)烈時(shí)可適當(dāng)運(yùn)用約束帶。,如何診斷譫妄?,其臨床特征:①前驅(qū)相?②?清醒和譫妄間隔的波動(dòng)過(guò)程；③?興奮和精神運(yùn)動(dòng)異常；④?注意力不集中?⑤?擾亂睡眠清醒周期;,,⑥?影響記憶;⑦思維和講話混亂;⑧觀念改變;⑨?定向力

8、障礙和意識(shí)狀態(tài)改變;⑩書寫困難。,,譫妄可伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天醒覺(jué)狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過(guò)于低沉或過(guò)于興奮或兩者兼有。CAM-ICU是對(duì)ICU患者進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法(表1),包含4個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)作，病程波動(dòng)；②注意力不集中；③思短維紊亂；④意識(shí)水平改變。如同時(shí)出現(xiàn)①和②，加上出現(xiàn)③或④即可診斷譫妄。小兒譫妄可用pCAM-ICU評(píng)估。,,,術(shù)后譫妄可分那幾種類型?

9、,譫妄可分三型：①興奮型（hyperactive）:又稱情緒活躍型，以躁動(dòng)不安為特征,如停止飲酒后發(fā)生,少見(jiàn)<2%,但但術(shù)后譫妄該型較多;②抑制型(hypoactive): 又稱情緒低沉型，以昏睡和嗜睡為特征,占45-64%;③混合型(mixed delirium):興奮和抑制之間變化,占醫(yī)院中譫妄病人的6-55%。,術(shù)后譫妄的發(fā)生率是多少?,CAM(confusion assessment method)評(píng)估發(fā)生率3-50%

10、，心臟手術(shù)后譫妄的發(fā)生率為5-80%,近期文獻(xiàn)報(bào)道為13.3%，髖關(guān)節(jié)手術(shù)35-65%，白內(nèi)障術(shù)后譫妄僅4%，脊桂手術(shù)為0.84%,腹部大血管手術(shù)256例患者納入研究，其中149!經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生辛58％，血管內(nèi)介植治療僅107（42％）。全麻大手術(shù)總發(fā)生率為28%, 316例(2-12歲)全麻兒科手術(shù)后譫妄發(fā)生率為10%10。,,ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)病率可達(dá)70％~80%，進(jìn)入ICU時(shí)老年病人譫妄總的發(fā)生率為31%,275例ICU中病

11、人中, 51 (18.5%)昏迷死亡,其余224例中183 氣管插管機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率為81.7%。由于評(píng)估方法不同, 發(fā)病率有所差異 。,發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素有哪些?,(1)患者年齡、健康和認(rèn)知狀態(tài)(2)并存癥:高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病(3)酗酒、憂郁、癡呆(4)藥物:膽堿能藥、多巴胺、γ氨基丁酸、色氨酸動(dòng)態(tài)平能失調(diào)、使用鎮(zhèn)靜藥不當(dāng)、藥物相互作用。,,(5)低氧、CO2↑和代謝紊亂、入ICU(膿毒癥)，死亡率明顯增加

12、(6)以下數(shù)據(jù)初步顯示:譫妄持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)達(dá)出院后3個(gè)月的較小的大腦體積有關(guān)(圖3)，而大腦體積較小與長(zhǎng)期認(rèn)知功能損害長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月有關(guān)。但是，我們不能排除有預(yù)先存在的較小的腦容量解釋這些發(fā)現(xiàn)。,預(yù)防,(1)制定周密措施:控制危險(xiǎn)因素,精確穩(wěn)定麻醉,縮短手術(shù)時(shí)間。(2)避免用苯二氮卓類藥、抗膽堿能、抗組胺藥及度冷丁。(3)改善病房和ICU環(huán)境，減少燈光和雜音刺激，給予有聽(tīng)力和視力障礙者幫助。(4)認(rèn)知功能障礙：頻繁的重新定向，給予刺激

13、后活動(dòng)間(5)降低噪音干擾睡眠，調(diào)整監(jiān)護(hù)治療時(shí)間。(6)動(dòng)員早期下床活動(dòng)。(7)減少導(dǎo)管和物理限制。,,(8)視覺(jué)障礙提供眼鏡和適劣設(shè)備。(9)脫水：鼓勵(lì)口服攝入液體。(10) 服用腦白金(melatonin) 。(11)術(shù)前給他汀類藥物可降低體外循環(huán)心臟手術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。,治療：,(1)氟哌啶醇(Heloperidol) 可預(yù)防治療術(shù)后譫妄，氟哌啶醇為α1腎上腺受體拮抗劑與多巴胺D2受體有較強(qiáng)結(jié)合,小劑量(450ms及基礎(chǔ)

14、值25%不用,可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。2013年，ipad指南沒(méi)有證據(jù)其能縮短譫妄時(shí)間,故不推薦使用根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)小劑量氟哌啶醇(<2.5mg)一般不引起QTc延長(zhǎng),必要時(shí)可以試用。,,(2)治療精神病藥：奧氮平(olanzapine),利培酮(risperidone) 喹硫平(quetiapine.)對(duì)DA,5-HT2有雙重阻滯作用,選擇作用中腦邊緣和中腦皮質(zhì),治療譫妄有用。文獻(xiàn)報(bào)告奧氮平可縮短譫妄時(shí)間。(3)膽堿酯酶抑制劑:

15、可能有效,但文獻(xiàn)報(bào)道有差異,2013版美國(guó)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南不推薦使用(4)術(shù)后給予昂丹司瓊似乎保護(hù)和改善可能在全身麻醉下接受手術(shù)的患者的認(rèn)知功能。昂丹司瓊似乎也緩解鎮(zhèn)痛作用,,(5)右旋美托咪啶(Dexmedetomidine) Meta分析支持美托咪啶鎮(zhèn)靜， 8項(xiàng)臨床試驗(yàn)，其中包括5雙盲隨機(jī)試驗(yàn)，評(píng)估右美托咪對(duì)ICU譫妄的影響。認(rèn)為美托咪啶是一種很有前途的代表，不僅對(duì)預(yù)防也可治療ICU相關(guān)譫妄。更大的，精心設(shè)計(jì)的試驗(yàn)是必要的，以確定右美

16、托咪在預(yù)防和在ICU治療譫妄的作用。,,但右旋美托咪定在ICU中應(yīng)用少必須注意:①劑量適當(dāng), 負(fù)荷量一般0.5-0.8μg/kg, 必須持續(xù)輸注10min, 持續(xù)輸注劑量為0.2-0.5μg/(kg? h);②老年及全身情況較差重危患者應(yīng)減量, 負(fù)荷量<5μg/kg, 或不用負(fù)荷藥量;③密切監(jiān)測(cè)心率和血壓;④發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或低血壓應(yīng)肚處理, 減量或停藥;⑤一般用藥不超過(guò)72h;⑥禁忌證: 心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰、休克、交感依賴;