有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理查房

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理查房 敵百蟲(chóng)中毒,蚌埠市第一人民醫(yī)院EICU,,主要內(nèi)容,（一） 概述（二） 中毒途徑與機(jī)制（三） 病情評(píng)估（四） 急救原則（五） 護(hù)理措施（六） 護(hù)理查房,概述,★屬于有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物★目前在我國(guó)廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中★對(duì)人、畜、家禽均有毒性★多成油狀或結(jié)晶狀，稍有揮發(fā)性，且有 蒜味。,,中毒途徑與機(jī)制,中毒

2、途徑 1、生產(chǎn)性中毒：出料、包裝、手套破損等 2、使用性中毒：直接接觸、防護(hù)不當(dāng)（職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管、使用） 3、生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等（非職業(yè)性中毒）,中毒方式,中毒途徑與機(jī)制,毒物的分類 劇毒：3911、1605、1059等 高毒：甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、敵敵畏等 中毒：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)等 低毒：辛硫磷等,毒性程度,,中毒途徑與機(jī)制,,,,,,,毒物的吸收和代謝

3、 吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 粘膜吸收 分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦 代謝：肝臟 排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺 體等,中毒途徑與機(jī)制,毒性機(jī)制 A 中毒機(jī)制 抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性 B 解毒機(jī)制 與乙酰膽堿（Ach）競(jìng)爭(zhēng)

4、 膽堿能受體,,病情評(píng)估—臨床表現(xiàn),急性中毒的發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。,病情評(píng)估—臨床表現(xiàn),1毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀) 出現(xiàn)最早 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流

5、淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小（嚴(yán)重者呈針尖樣）。可有支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。 ——可用阿托品對(duì)抗,病情評(píng)估—臨床表現(xiàn),2煙堿樣癥狀(N樣癥狀) 面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

6、 ——不可用阿托品對(duì)抗,病情評(píng)估—臨床表現(xiàn),3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等,病情評(píng)估—臨床表現(xiàn),4其他癥狀 ?中毒后“反跳” 病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡 ?遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病 重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮 ?中間型

7、綜合征 發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡,病情評(píng)估—輔助檢查,◎血液檢查 ：全血膽堿酯酶活（CHE） 測(cè)定 ——特異性指標(biāo)◎尿液檢查 ：尿液中有有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分 解產(chǎn)物,病情評(píng)估—病情判斷,,急救原則—一般急救,⑴一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物——將中毒者移出現(xiàn)場(chǎng)，

8、除 去污染衣物，維持生命B清除毒物皮膚吸收者應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚經(jīng)口中毒者應(yīng)先抽出胃液和毒物， 再?gòu)氐紫次福缓笥?MgSO4導(dǎo)瀉眼部染毒者可用2%SB或NS洗胃 ?敵百蟲(chóng)不能用堿性溶液洗胃 ?對(duì)硫磷禁用高錳酸鉀洗胃,,,急救原則—解毒藥物應(yīng)用,⑵解毒藥物應(yīng)用：早期、

9、足量、聯(lián)合、重復(fù)阿托品：清除或減少M(fèi)樣癥狀及中樞 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑 制根據(jù)病情每10min ~30min或 1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥 狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)“阿托品化”表 現(xiàn)，再逐漸減量或延長(zhǎng)間隔時(shí)間,阿托品化的表現(xiàn) ①瞳孔較前擴(kuò)大 ②顏面潮紅 ③皮膚干燥，腺體分泌 減少

10、，無(wú)汗，口干 ④肺部濕啰音減少 ⑤心率增快,急救原則—解毒藥物應(yīng)用,膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復(fù)磷，雙解磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應(yīng)用，忌同時(shí)應(yīng)用兩種以上解磷注射液,急救原則—對(duì)癥處理,⑶對(duì)癥處理預(yù)防與治療三大并發(fā)癥：腦水腫、肺 水腫、呼吸衰竭,,護(hù)理措施—病情觀察,1、生命體征觀察：T、P、R、BP2、神志、瞳孔的觀察：瞳孔縮小是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特征之一3、應(yīng)用阿托品的觀察

11、 A 阿托品使用的注意事項(xiàng) ①阿托品不能作為預(yù)防用藥 ②阿托品心臟興奮作用強(qiáng)，應(yīng)充分吸氧 ③及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)槟憠A酯酶在酸性環(huán)境下作用減弱 ④ 大量使用低濃度阿托品輸液時(shí)，可發(fā)生低滲，致紅細(xì)胞破壞而溶血,B 阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別,護(hù)理措施—病情觀察,護(hù)理措施—病情觀察,4、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察 早期應(yīng)用，首次

12、足量，禁與堿性藥物（氨茶 堿，嗎啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于 肌注5、密切觀察防范反跳和猝死的發(fā)生 反跳和猝死多發(fā)生在中毒后2~7d,反跳的先兆 癥狀有胸悶，流涎，出汗，言語(yǔ)不清，吞咽 困難等,護(hù)理措施—維持有效通氣功能,? 使用阿托品，減少腺體分泌? 及時(shí)清除分泌物，預(yù)防誤吸和窒息? 保持呼吸道通暢：氣管插管，氣管切開(kāi)? 維持有效通氣，鼻塞給氧，

13、人工氣道內(nèi)給 氧，機(jī)械通氣,護(hù)理措施—洗胃的護(hù)理,洗胃要盡早、徹底、反復(fù)洗胃液的選擇洗胃過(guò)程中的病情觀察,護(hù)理措施—心理護(hù)理,A 根據(jù)病人不同的心理特點(diǎn) 予以心理疏導(dǎo)B 做好家屬的思想工作,Company Logo,護(hù)理查房,,,,,,一、現(xiàn)病史:患者因與家人生氣自服敵百蟲(chóng)約20ml一小時(shí)余，在門(mén)診給予清水機(jī)械洗胃，待胃液澄清后轉(zhuǎn)入我科，門(mén)診給予“解磷定”及阿托品搶救處理及完善相關(guān)檢查后擬

14、“有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（敵百蟲(chóng)）”收住我科。,病例報(bào)告： 患者陳玉俠，女性，59歲，于2013年5月23日12:30入院。,Company Logo,護(hù)理查房,,,,,,,,,,,三、個(gè)人史,四、生命體征,生于原籍，在原籍長(zhǎng)大，無(wú)外地居住史。無(wú)疫區(qū)，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。無(wú)吸毒史，無(wú)吸煙嗜酒史 。,生命體征：體溫36.5攝氏度，脈搏：60次/分，呼吸：20次/分 血壓：92/68mmHg,Compan

15、y Logo,護(hù)理查房,,,,,,,,,五、一般狀況,神志清醒，呼吸有明顯大蒜味，無(wú)震顫，皮膚無(wú)濕潤(rùn)，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，兩肺聞及少許濕羅音。,,,六、輔助檢查,五、一般狀況,2013.5.23床邊心電圖;竇性心動(dòng)過(guò)緩、PR縮短 輔助檢查：膽堿酯酶10.62K U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.6 × 10 9/L,心肌酶譜及電解質(zhì)未見(jiàn)異常。5.24膽堿酯酶24.67KU/L，5.25膽

16、堿酯酶28.32KU/L 5.26膽堿酯酶32.22KU/L,Company Logo,,,,,七、入院診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥敵百蟲(chóng)中毒,八、目前治療：入院后即遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，禁食，0.9%NS 250ml胃內(nèi)沖洗Q6h下病危通知，記24小時(shí)出入量，保持呼吸道通暢，予阿托品靜脈微泵注入盡快阿托品化，抑酸，抗炎，營(yíng)養(yǎng)心肌，護(hù)肝等對(duì)癥處理。,護(hù)理診斷,1.體液不足 與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉有關(guān)

17、2. 清理呼吸道低效 與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管 分泌物過(guò)多有關(guān)3.潛在并發(fā)癥 肺水腫，腦水腫，呼吸衰竭4. 恐懼、焦慮 與預(yù)后有關(guān) 5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床，農(nóng)藥刺激皮膚有關(guān),護(hù)理措施,P1:體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂 與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、 機(jī)體消耗增加有關(guān)

18、。 I: 1、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，記錄病人出入量。 2、觀察皮膚彈性等，根據(jù)病人病情可先予溫冷流質(zhì)飲食，如無(wú)惡心、嘔吐，再予半流，直至普食。鼓勵(lì)病人少食多餐，多飲水，保證營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入。 3、保持進(jìn)食環(huán)境清潔，無(wú)異味， 減輕惡心刺激。 4，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)電解質(zhì),護(hù)理措施,P2: 清理呼吸道低效 與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過(guò)多有關(guān) I: 1、維持有效通氣功

19、能，保持呼吸道通暢。 2、鼓勵(lì)病人咳嗽，幫助病人拍背咳痰，必要時(shí)吸痰。 3、給予氧氣吸入，氧流量為3—4L/min，保持氧飽和度在90%以上。 4、解毒劑的應(yīng)用。使用微泵靜注阿托品，使腺體分泌減少。應(yīng)用原則為早期、足量，聯(lián)合，重復(fù)用藥。,護(hù)理措施,P3: 潛在并發(fā)癥： 肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭 I: 嚴(yán)密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變化，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)做好配合搶救的工

20、作。（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識(shí)模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。（3）若病人意識(shí)障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時(shí)，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。應(yīng)了解全血膽堿脂酶化驗(yàn)結(jié)果，及動(dòng)脈血氧分壓變化，記出入量及做好病情記錄。,護(hù)理措施,P4: 恐懼、焦慮 與預(yù)后有關(guān) I:1、加強(qiáng)心理護(hù)理。有機(jī)磷中毒的原因多是由于

21、 患者服毒自殺所致，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、 不言語(yǔ)、無(wú)聲落淚等復(fù)雜的心理變化。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解患者服毒自殺的原因、家庭背景，有針對(duì)性做好心理護(hù)理，并為患者保密。盡可能解除患者的思想問(wèn)題，鼓勵(lì)患者積極配合治療，去除自殺念頭。并避免患者獨(dú)處，移去床旁的危險(xiǎn)品，防止患者再次自殺。 2、安全防護(hù)：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語(yǔ)，四肢躁動(dòng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，使用床欄，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防

22、止意外發(fā)生。除做好患者的安全防護(hù)外，還要防止傷害他人（包括醫(yī)務(wù)人員）。,護(hù)理措施,P5:皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床，農(nóng)藥刺激皮膚有關(guān)I5:1.清水清潔皮膚更換清潔的衣服； 2.鼓勵(lì)并協(xié)助定時(shí)翻身； 3.應(yīng)用氣墊床；,13、出院指導(dǎo),對(duì)防護(hù)不當(dāng)?shù)幕颊撸杭訌?qiáng)防毒宣教工作，講解防護(hù)知識(shí)；注意生產(chǎn)設(shè)備的改善與維修，防止泄露，健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程；注意個(gè)人防護(hù)措施，施藥人員應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并制定安全保管制度

23、。噴灑農(nóng)藥應(yīng)注意：①配戴個(gè)人防護(hù)用具，避免皮膚和藥液接觸;②施藥前后禁止飲酒，操作過(guò)程中不能吸煙或進(jìn)飲食;③施藥時(shí)注意逆風(fēng)向行進(jìn)，藥液污染皮膚時(shí)，立即用清水清洗;④施藥后凡接觸藥物的用具、衣物與防護(hù)用具都需用堿水浸泡，盛過(guò)農(nóng)藥的容器絕對(duì)不能盛裝食品。凡有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、明顯的肝、腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、全身性皮膚病、全血ChE活力明顯低于正常者均不能從事農(nóng)藥生產(chǎn)加工與施藥工作。,,對(duì)誤服的患者，往往都是小兒：我們教育家長(zhǎng)嚴(yán)格管理農(nóng)藥