有機磷農(nóng)藥中毒病例分析

1、一例重度有機磷農(nóng)藥中毒的病情演變,延安大學附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 袁偉偉,,個人情況：姓名：馬***性別：男年齡：51歲主訴：意識不清30小時,入院情況,主訴：主訴：意識不清30小時現(xiàn)病史摘要： 1天前無明原因及誘因出現(xiàn)意識模糊，雙上肢不自主抖動，無惡心嘔吐，就診市人民醫(yī)院，行顱腦CT及MRI未見異常；心電圖正常；期間出現(xiàn)呼吸費力，吐嘔，大小便失禁，大便刺鼻氣味；查膽堿酯酶300U/L，初步考慮有機磷中毒，行洗胃

2、，阿托品、氯解磷定靜注；氣管插管，轉(zhuǎn)我院，收我科。,既往史,強直性脊柱炎15年，間斷口服雙氯芬酸鈉止痛；高血壓病史5年，口服氨氯地平、纈沙坦，血壓控制可；3月前曾因病毒性腦炎、冠心病于我院神經(jīng)內(nèi)科治療；出院后有性格改變，抑郁。有煙酒史；,入科陽性體征,P128次/min R28次/min SPO268% BP138/75mmHg 淺昏迷，皮膚黏膜干燥，瞳孔4mm（阿托品治療后），對稱，反應(yīng)遲鈍，經(jīng)口氣管插管，頸軟，雙下肺

3、可聞及濕性啰音；心率128次/分，心率齊，心音可；腹軟，腸鳴音1-3次/分。雙下肢病理征未引出。,入院輔助檢查,血常規(guī) : WBC 13.83×109/L， N 87.6% 血氣分析:PH 7.361， PO2169mmHg，PCO232.7mmHg SiO2 60%（呼吸機），BE-7mmol/L.CK1115U/L HHCHE13U/L LLBNP <100

4、pg/ml腎功、肝功電解質(zhì)正常胸片雙下肺炎癥,顱腦CT及核磁,診斷,1、意識不清原因待查 有機磷農(nóng)藥中毒？2、急性呼吸衰竭3、吸入性肺炎4、急性心肌損傷5、高血壓病6、病毒性腦炎后遺癥期7、強直性脊柱炎,有機磷農(nóng)藥簡介,是一種含磷的有機化合物主要為農(nóng)業(yè)及環(huán)境殺蟲劑劇毒類: 對硫磷 (E-1605 ，一掃光)，內(nèi)吸磷 (E-1059 ，殺虱多) , 甲拌磷（３９１１)。高（強）毒類：敵敵畏，

5、氧化樂果，甲胺磷，甲基對硫磷中毒類：敵百蟲、樂果．甲基內(nèi)吸磷等低毒類：馬拉硫磷，殺螟松，稻瘟凈，氯硫磷等,原則：減少吸收、促進排泄、特效解毒劑一般處理：脫離現(xiàn)場、清洗皮膚、催吐洗胃（敵百蟲忌2%碳酸氫鈉，對硫磷忌1：5000高錳酸鉀）、導瀉特效解毒劑的使用原則：早期、足量、足療程肟類復能劑-氯解磷定（PAM-CL）的規(guī)范應(yīng)用,,,,,,各種水果、蔬菜都存在農(nóng)藥殘留不合格,,,,,,中毒癥狀：（1）、毒蕈堿樣癥狀：（2）、

6、煙堿樣癥狀：（3）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：（4)、局部癥狀：,,,有機磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征作用類型 作用部位 作用性質(zhì) 癥狀和體征毒蕈堿樣 腺體: 汗腺 分泌增加 出汗作用 唾液腺 分泌增加 流涎 淚腺

7、 分泌增加 流淚 鼻粘膜腺 分泌增加 流涕 支氣管腺 分泌增加 分泌物多，肺羅音 平滑肌: 支氣管 收縮 胸悶、氣短、呼吸困難 胃腸道

8、 收縮 惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音 亢進、腹瀉、大便失禁 膀胱逼尿肌 收縮 尿頻 膀胱括約肌 松馳 尿失禁 眼睫狀肌 收縮

9、 眼痛、視力模糊 虹膜括約機 收縮 瞳孔縮小 心血管 抑制 心跳緩慢、血壓下降煙堿樣作用 交感神經(jīng)節(jié)和 興奮 皮膚蒼白、心跳加快、腎上腺髓質(zhì)骨骼肌神經(jīng)肌 先興奮后麻痹 肌顫、肌無力、肌麻痹、肉接頭

10、 呼吸困難中樞作用中樞神經(jīng)系統(tǒng) 先興奮后麻痹 焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐 或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹,,,,,,,,1.輕度中毒 出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀,表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無力等。全血ChE活

11、力下降到 50%～70% 。 2.中度中毒 在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時,出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀。全血ChE活力下降到30～50% 。 3.重度中毒 在上述癥狀進一步加重中, 中樞癥狀更為突出。 表現(xiàn)為神志不清或昏迷,有的可見抽搐; 全血ChE活力在30%以下,【急救處理】 1.迅速清除毒物 2.應(yīng)用解毒劑 3.中間綜合征的治療 4.血液凈化治療 5.對癥支持治療

12、 6.預防感染 7.恢復期治療和處理,治療,多考慮有機磷農(nóng)藥中毒心電血氧監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸SIMV留置胃管，洗胃，導瀉阿托品化，碘解磷定1.5g 靜注q2h 長托寧 2mg 靜注Q6H血液灌流、血漿支持營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、抑酸頭孢曲松他唑巴坦 2.0 q8h預防長期臥床并發(fā)癥：胸部物理電按摩Q6H、 雙下肢氣壓泵Q6H 翻身q4h,上級醫(yī)師查房,因患者昏迷，病史不詳，目前資料分

13、析：顱腦CT/MRI基本除外腦血管疾病，CHE明顯降低，全血ChE活力在30%以下；胃液有刺鼻氣味，肝功除外肝衰，同意診斷急性重度有機磷農(nóng)藥中毒。治療：適度鎮(zhèn)靜，機械通氣，檢測阿托品化、解毒劑，增加呼氣末正壓，洗胃，皮膚、毛發(fā)擦洗，再次灌流（3次），臟器保護。,治療一周總結(jié),神經(jīng)系統(tǒng)：意識漸清楚，評估后拔出氣管插管；患者出現(xiàn)譫妄，胡言亂語，瞳孔5mm，靈敏；肌肉震顫。--------抑郁癥循環(huán)：P100次/分,BP140/80m

14、mHg,消化：腹軟，腸鳴音未聞及，灌腸后大便仍有刺激氣味。-------毒素殘留泌尿：多尿，尿量大于5000ml/h，血鈉118mmol/l。--------腦耗鹽綜合征膽堿酯酶<100U/L阿托品0.5mg/支 800支 碘解磷定1.5mg/支 60支,調(diào)整治療,繼續(xù)阿托品化、氯解磷定1.5g iv q6h灌腸、啟動腸內(nèi)營養(yǎng)氟西汀去氨加壓素15u/日綜合對癥治療,3天后評價,神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄，煩躁，

15、答非所問，瞳孔5mm，靈敏；肌肉震顫消失。-------阿托品過量？反跳？抑郁癥循環(huán)：P114次/分,BP130/80mmHg,消化：腹軟，腸鳴音2次/分，每日灌腸。泌尿：多尿，尿量大于5600ml/h，血鈉115mmol/l。--------腦耗鹽綜合征CHE238U/L。,反跳： （多見于樂果、馬拉硫磷中、重度中毒） 臨床表現(xiàn)：癥狀經(jīng)治療緩解后突然出現(xiàn)反復，再度發(fā)生昏迷，肺水腫，并很快死亡，

16、部分病人猝死。多見于急性中毒后2—8天。,調(diào)整治療,逐漸停阿托品化、氯解磷定腸內(nèi)營養(yǎng)----1500kal/日氟西汀，長春西汀，甘露醇預防腦水腫氫化可的松200mg/日 去氨加壓素15u/日綜合對癥治療，,調(diào)整治療8小時后,突發(fā)意識不清，呼吸困難，血氧飽和度下降，血壓下降，瞳孔2mm，遲鈍，頭面部、腋窩出汗明顯，雙肺濕羅音-------反跳現(xiàn)象？-------中間綜合征？,IMS的發(fā)生：中間綜合征：急性中毒癥狀緩解后和

17、遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前（中毒一周左右）突然發(fā)生的呼吸困難或死亡，患者急性膽堿能危象己消失，或曾一度出現(xiàn)“反跳”，經(jīng)加強阿托品治療或用膽堿酯酶(ChE)復能劑使膽堿能癥狀得到控制，且意識己經(jīng)清醒，但卻出現(xiàn)部分或全部以下3組肌肉的無力或麻痹: 可能與有機磷中毒急性期治療不夠充分，膽堿酯酶長時間受到抑制而使神經(jīng)肌肉接頭突觸后傳遞功能障礙有關(guān)。,屈頸肌及四肢近端肌肉對稱性肌力減弱，肌力常為2-3級，平臥時不能抬頭，上肢及下肢抬舉困難，

18、四肢肌張力偏低，鍵反射消失或減低，不伴感覺障礙;肌電圖給予高頻(20Hz-30Hz)重復刺激，可引出類似重癥肌無力的波幅進行性遞減的現(xiàn)象。腦神經(jīng)支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12對腦神經(jīng)支配的部分肌肉，出現(xiàn)不能睜眼、復視、張口困難、吞咽困難、聲音嘶啞、轉(zhuǎn)頸及聳肩力弱或伸舌困難等運動障礙。呼吸肌麻痹，出現(xiàn)胸悶、氣憋、紫紺、呼吸肌動度減弱，肺部呼吸音低，不伴干濕羅音，常迅速發(fā)展為呼吸衰竭。 IMS的發(fā)生可能是ChE活性被抑制后，

19、蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量的乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜煙堿(nicotine，N)受體并使之失敏，導致神經(jīng)肌肉接頭(NMJ)處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。,處理阿托品3mg IV ST,長托寧2mg IV ST; 再次氣管插管，補充血容量.40分鐘后患者意識恢復，阿托品靜脈維持，長托寧2mg q6h，氫化可的松200mg/日，繼續(xù)每日灌腸。,5天后（中毒后17天）,評估 意識清，查體配合，程序化脫機滿意---拔氣管插管膽堿

20、酯酶23U/L激素治療5天，停用拔管后約1小時，再次昏迷，P124次/分 SPO2 78%，BP167/94mmHg, 急查血氣：PH7.065 PCO2 >130.0 PO2 85 BE-4.治療：行氣管切開,？？？,?????,重度中毒阿托品用量不足？中間綜合征？反跳？,有機磷毒物(農(nóng)藥)中毒死亡的主要因素,1. 中樞呼吸抑制；2. 支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；3. 血管擴張，血壓下

21、降，導致循環(huán)衰竭；4. 隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；5. 中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭。,呼吸中樞（延橋腦）,主要吸氣中樞,背側(cè)呼吸細胞群M受體 N受體,,膈神經(jīng),,腹側(cè)呼吸細胞群M受體 N受體,,,肋間外神經(jīng),輔助吸氣中樞,ChE活力,ACh,M、N受體,,,,,,神經(jīng),節(jié)律性傳出沖動紊亂和停止,,膈肌和,肋間外肌停止節(jié)律性收縮,,吸氣停止,有機磷毒物對呼吸中樞的抑制作用,膈

22、 肌,肋間外肌,,總結(jié)入院 復查,接下來,阿托品化復能劑 長托寧 2mg Q6H繼續(xù)血漿支持補充B族維生素呼吸肌鍛煉并發(fā)癥預防、對癥治療,氣切10天后,間斷脫機鍛煉精神可，吞咽可，咳嗽力量可，無胸悶氣短，肺部感染防止佳。逐漸下地活動，需攙扶，心率快，出汗較多，間斷有雙下肢乏力。CHE265U/L,13天后-----完全脫機，停長托寧15天后（1月）-----閉管

23、陽性體征：P130次/分 意識清，多言，偶有遺忘，雙側(cè)瞳孔4mm，反應(yīng)靈敏；心音有力，腸鳴音正常；肌力Ⅲ→四級。治療:營養(yǎng)神經(jīng)，高壓氧治療。,發(fā)病40天后,神經(jīng)系統(tǒng)：意識清，無認知、記憶功能明顯下降，無胸悶氣短，SPO2>50%, 雙上肢肌力V級，雙下肢肌力下降Ⅱ→Ⅲ循環(huán)系統(tǒng)：穩(wěn)定消化系統(tǒng)：正常,遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病,急性中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端

24、，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮。其發(fā)病機理可能是神經(jīng)組織中的神經(jīng)靶酯酶（NTE）在有機磷農(nóng)藥作用下老化，導致周圍神經(jīng)和脊髓長束軸索變性，續(xù)發(fā)脫髓鞘改變，變性常由長而粗的神經(jīng)纖維遠端開始，逐漸向近端發(fā)展，從而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。也有人認為與有機磷使鈣調(diào)蛋白激酶及細胞骨架蛋白代謝發(fā)生障礙有關(guān)。后期治療時間長，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療,治療期間膽堿酯酶變化,思考,1、2、3、,謝 謝 ！,（一）抗膽堿能藥物常用的有:

25、 (1)、 阿托品 （2）、長托寧 原則為早診斷、早應(yīng)用、足量反復用藥 ，達到阿托品化后減量維持， 防止出現(xiàn)反跳或阿托品中毒。,,阿托品的抗膽堿作用點,1. 對中樞和外周M受體有較強作用，但對N受 體無明顯作用。2. 持續(xù)作用較短（T1/2 2h），有時必須頻繁重復給藥。3. 對M受體亞型無選擇性作用，毒副作用較大。,抗膽堿藥阿托品的用量,阿托品化,阿托品化的常見指征為：（1

26、）皮膚干燥，面色潮紅；（2）瞳孔散大；（3）肺部啰音顯著減少或消失；（4）心率加快至120～140次/min；（5）意識障礙減輕，輕度躁動不安；,阿托品中毒,阿托品化與阿托品中毒在臨床上是很難分開界限。阿托品化的主要指標是1 皮膚干燥2 口干3 心率不低于正常值4 瞳孔散大5顏面潮紅其中1---3項為可靠指標。阿托品中毒的癥狀煩躁不安，呼吸加深加快 譫妄幻覺 驚厥等，嚴重中毒時興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷和呼吸麻痹等。,長

27、托寧： 對膽堿能受體亞型具有選擇 性抑制，比阿托品毒性作用輕， 作用強而全面，持續(xù)作用時間長。,長托寧的用法： 首劑需與氯解磷定伍用輕度中毒著：1-2㎎、氯解磷定500-1000 ㎎中度中毒者：2-4 ㎎、 氯解磷定500-1000 ㎎ 重度中毒者： 4-6 ㎎、 氯解磷定1500-2