癡呆的影像學(xué)

1、癡呆的影像學(xué),付劍亮 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015.02.27,A. CT 橫斷面掃描采用負(fù)角獲得海馬圖像；B. 使用多層螺旋 CT 采取垂直與顳葉長(zhǎng)軸進(jìn)行計(jì)算機(jī)重建取得的冠狀位可以很好的顯示海馬；,癡呆的CT 掃描,A,B,癡呆的MRI掃描,多維成像軸位, 冠狀位, 矢狀位多模式T1W, T2W, FLAIR, DWI特殊模式的成像梯度回波序列（GRE） 磁敏感成像（SWI）強(qiáng)化掃描,其它

2、 MR掃描模式,MRI體積測(cè)量CSF 的評(píng)估MR波譜分析功能MRI彌散張量成像 (DTI)MR 灌注成像,常規(guī)的癡呆影像評(píng)價(jià)方法,,MRI對(duì)癡呆的評(píng)價(jià),首先排除硬膜下血腫、腫瘤以及腦積水等可以治愈的疾病接著尋找特異性癡呆的影像表現(xiàn)，如：AD：內(nèi)側(cè)顳葉萎縮（MTA）和頂葉萎縮；FTLD：（不對(duì)稱的）額葉萎縮和顳葉萎縮；VaD：全腦萎縮、彌漫性白質(zhì)病變、腔隙性梗死和巨大梗死（涉及到認(rèn)知功能區(qū)域）；DLB：與其

3、它類型癡呆比較，沒(méi)有特異性；在研究MR圖像時(shí)，按照病灶范圍分全腦萎縮、局灶性萎縮和血管性疾病（梗死、白質(zhì)病變、腔隙性梗死）,癡呆的影像學(xué)發(fā)現(xiàn),癡呆的MR 標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估量表,全腦皮層萎縮量表（GCA-scale）內(nèi)側(cè)顳葉萎縮視覺(jué)量表（MTA-scale）頂葉萎縮評(píng)定量表（Koedam score ）腦白質(zhì)損害評(píng)定量表（Fazekas scale）尋找戰(zhàn)略性梗死（Looking for strategic infarct）,全腦皮

4、層萎縮評(píng)定量表（GCA-scale）,GCA scale 是對(duì)整個(gè)大腦的皮層萎縮進(jìn)行評(píng)估:0級(jí): 沒(méi)有皮層萎縮；1級(jí): 輕度皮層萎縮，腦溝增寬；2級(jí): 中度萎縮，腦回體積變??；3級(jí): 重度萎縮（晚期），“刀刃樣萎縮”。FLAIR是顯示皮層萎縮的最佳序列；在一些神經(jīng)退行性疾病，萎縮是不 對(duì)稱的，并出現(xiàn)在特定區(qū)域；影像報(bào)告應(yīng)該指出萎縮發(fā)生的區(qū)域或不對(duì)稱；在對(duì)不同區(qū)域的萎縮進(jìn)行評(píng)估時(shí)要注意中央溝的位置更靠后一些；,

5、內(nèi)側(cè)顳葉萎縮評(píng)定量表（MTA ）,score 0: 沒(méi)有萎縮score 1: 僅有脈絡(luò)膜裂的增寬score 2: 伴有側(cè)腦室顳角的擴(kuò)大score 3: 海馬體積中度縮小score 4: 海馬體積重度縮小 75 years: 3分以上為異常,內(nèi)側(cè)顳葉萎縮評(píng)定量表（MTA ）,通常用于評(píng)估層面一致的冠狀位T1W1，在腦橋前面水平選擇一層通過(guò)海馬體部的層面；對(duì)222例對(duì)照組和不同類型癡呆患者的數(shù)據(jù)研究表明，MTA量表用于評(píng)估顳葉萎

6、縮所致AD敏感性和特異性為85%；MTA高分對(duì)AD診斷敏感性較高；MTA在其它類型癡呆中也有發(fā)現(xiàn)；,頂葉萎縮評(píng)定量表（Koedam score）,除了內(nèi)側(cè)顳葉萎縮，頂葉萎縮在診斷AD方面也有明顯預(yù)測(cè)價(jià)值；楔前葉萎縮是AD特征性的影像表現(xiàn)，特別是對(duì)MTA評(píng)分正常的患有AD的年輕患者（或AD早期）尤為重要；Koedam量表評(píng)估頂葉萎縮包括矢狀位、冠狀位和橫斷位。評(píng)估頂葉萎縮（含楔前葉）、后扣帶溝和頂枕溝的增寬,腦白質(zhì)損害評(píng)定量表（

7、Fazekas scale）,Fazekas scale被認(rèn)為是整個(gè)大腦白質(zhì)病變存在的全面反映；橫斷位FLAIR或T2WI是最好的序列；Fazekas 0: 沒(méi)有或僅有一個(gè)WMH病變信號(hào)斑點(diǎn)；Fazekas 1: 多個(gè)病變信號(hào)斑點(diǎn)；Fazekas 2: 病灶開(kāi)始融合 (橋形成)；Fazekas 3: 融合成大的病灶；Fazekas 1 見(jiàn)于正常老年人；Fazekas 2 and 3 是病理性的, 個(gè)別人功能正常，但屬于殘疾

8、高危人群；,,www.radiologyassistant.nl/en,Alzheimer’s Disease,美國(guó) 65 以上患AD的人數(shù)，2015 年為5.1 百萬(wàn)， 2050年將達(dá)到13.5百萬(wàn)。,AD的組織病理學(xué)特征,主要病理學(xué)特征淀粉樣斑塊（Amyloid-β plaques）神經(jīng)原纖維纏結(jié)（Neurofibrillary tangles）神經(jīng)元和突觸丟失（Neuronal and synaptic loss）,AP =

9、 amyloid plaques.NFT = neurofibrillary tangles.,AP,NFT,AD生物學(xué)標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化模式圖,Sperling RA, et al. Alzheimers Dement. 2011 May;7(3):280-92.,AD 不同階段的動(dòng)態(tài)生物學(xué)標(biāo)志物模式圖: Aβ 經(jīng)腦脊液檢測(cè)或PET淀粉樣蛋白成像；神經(jīng)元突觸功能紊亂經(jīng) (F18)標(biāo)記的PET成像證實(shí)。,AD的影像學(xué)發(fā)現(xiàn),MRI早期:

10、“正?！?or 中顳葉萎縮；晚期: 全腦皮層萎縮；FDG PET早期: 顳葉/頂葉低代謝；晚期: 全腦低代謝(累及初級(jí)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)皮層)； PET淀粉樣蛋白成像所有階段: 皮層淀粉樣蛋白沉積；淀粉樣蛋白沉積也可以發(fā)生在正常老年人；,海馬萎縮,MRI冠狀位可以清晰顯示海馬萎縮； a) AD患者 ， b) 同齡對(duì)照；,www.alzheimers.org.uk/,AD: 海馬萎縮,冠狀位MRI 證實(shí)AD病人內(nèi)側(cè)顳葉和全腦皮層

11、進(jìn)行性萎縮ERC：entorhinal cortex，內(nèi)嗅區(qū)皮層,冠狀位T1WI ：在家族性AD病人海馬進(jìn)行性萎縮,對(duì)一個(gè)高度懷疑AD的患者隨訪復(fù)查是有益的，觀察內(nèi)側(cè)顳葉萎縮是否有進(jìn)展。上圖是一個(gè)具有AD家族史風(fēng)險(xiǎn)的病人在18-36個(gè)月內(nèi)的系列檢查圖像，反映了疾病的發(fā)展過(guò)程。,FDG PET,ADFTDPPA,AD病人FDG-PET可以觀察到顳頂部和/或扣帶回后部代謝減低；FTD在FDG-PET上表現(xiàn)為額葉的代謝減低；

12、可以進(jìn)行兩者的鑒別,From: Bertelson and Ajtai, 2014,FDG-PET,AD and FTD病人的FDG-PET和橫斷位的 FLAIR圖像。AD病人頂葉代謝降低（黃箭頭），F(xiàn)TLD病人額葉代謝減低（紅箭頭）；,www.radiologyassistant.nl/,匹茲堡化合物B（C-11PIB）是首個(gè)且研究最廣泛的藥物，其半衰期短只有20分鐘，限制了常規(guī)臨床使用，因?yàn)樾枰褂矛F(xiàn)場(chǎng)回旋加速器。適用人群（1

13、）持續(xù)性或進(jìn)行性不明原因的輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）患者；（2） 符合可能AD（possible AD）的核心臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，因臨床表現(xiàn)不明確（非典型的臨床病程或存在混合的病因?qū)W）而不能明確AD的患者； （3）符合可能AD（possible AD）的核心臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，因臨床表現(xiàn)不明確（非典型的臨床病程或存在混合的病因?qū)W）而不能明確AD的患者。,淀粉樣蛋白成像:Pittsburgh Compound-B PET,Mathis J Me

14、d Chem 2003;46(13)Applied Neurology, Nov. 2005 (suppl)Mosconi J Alzheimer’s Dis 2010,New Guidelines for Amyloid PET Imaging.J Nucl Med 2013 Jan 28,正常人NC, MCI, AD 病人的淀粉樣蛋白沉積PiB PET 成像。 大部分NC病人沒(méi)有 amyloid-β 沉積 (NC?), 但少

15、部分(～25%) 有 (NC+)；大部分 MCI病人中度 (MCI+) 或重度amyloid-β 沉積 (MCI++), 但是 40%–50% 沒(méi)有 amyloid-β 沉積 (MCI?)；臨床診斷 AD 的病人有重度的 amyloid-β沉積。,PiB PET Images,Tau Imaging,Tau 蛋白的沉積與認(rèn)知功能衰退退和神經(jīng)變性改變具有很強(qiáng)的相關(guān)性。Tau 成像技術(shù)能夠觀察 tau 蛋白在衰老進(jìn)程中所起的作用，還有

16、助于將認(rèn)知功能、基因型、神經(jīng)變性和其他生物標(biāo)記物聯(lián)系起來(lái)。選擇性 tau 蛋白 PET 顯影技術(shù)能夠進(jìn)行在體局部 tau 蛋白負(fù)荷和AD患者局部 tau 蛋白負(fù)荷與 Aβ沉積關(guān)系的評(píng)估。Tau 蛋白聯(lián)合 Aβ成像技術(shù)既能夠提高檢出早期AD患者發(fā)生癡呆的敏感性，又能盡早地發(fā)現(xiàn)具有AD癡呆風(fēng)險(xiǎn)人群的病理改變,Neurofibrillary Tangles,.,AD and the Brain,,NIA/ADEAR,神經(jīng)退變病變中各纏結(jié)蛋

17、白的臨床、基因和病理頻譜,Villemagne. The Lancet Neurology.2015,14(1): 114–124,Tau 蛋白沉積在AD各階段的進(jìn)展,,,,Braack and Braak (I-VI), and Delacourte staging (S1-10),Villemagne.Lancet Neurol. 2015 Jan;14(1):114-24,[F-18]FDDNP-PET in AD,[F-18]-

18、FDDNP 非選擇性的結(jié)合血管外 Aβ神經(jīng)斑以及血管內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)作為 PET 顯影劑它具有與 Aβ毫微摩爾級(jí)的親和力。[F-18]FDDNP-PET對(duì)AD病人的成像. 黃/紅標(biāo)志老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)的數(shù)目,Int J Alzheimers Dis. 2011; 687945,AD患者在以¹?F-THK5117 and ¹¹C-PiB 為顯影劑的 tau 蛋白和 Aβ成像,Villemagne.

19、Lancet Neurol. 2015 Jan;14(1):114-24,MRI and tau/A? PET,Villemagne.Lancet Neurol. 2015 Jan;14(1):114-24,其它類型的癡呆,血管性癡呆 (VaD)路易體癡呆 (LBD)額顳葉癡呆 (FTD)帕金森病癡呆 (PDD)皮質(zhì)紋狀體脊髓變性 (CJD)皮質(zhì)基底節(jié)變性 (CBD)........,VaD的臨床亞型,多發(fā)梗死性癡呆

20、 大的皮層的完全梗死, 皮層下梗死 重要部位梗死性癡呆 單個(gè)梗死影響到關(guān)鍵部位：頂顳、顳頂三角區(qū)（包括角回)、丘腦、基底前腦、尾狀核、杏仁核、乳頭體等部位皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆 腔隙狀態(tài) Binswanger’s 病 CADASIL 腦淀粉樣變性,重要部位梗死,以橫斷位FLAIR和T2WI序列為佳；A：雙側(cè)丘腦梗死（與認(rèn)知障礙關(guān)系密切）；B：海馬內(nèi)側(cè)顳葉下角C：顳枕葉聯(lián)

21、合區(qū),A,B,C,VaD,PCA infarction involving the medial temporal lobe,VaD,no medial temporal lobe atrophy,VaD,MTA in a patient with VaD mixed AD,血管周圍間隙(A) T2軸位MR圖 (arrow) T1矢狀位 MR圖 (B, arrow).,T2* 梯度回波 MR 圖 (arrows)顯示腦葉微出血,AJN

22、R 2012 33: 1836-1844,小血管病,腦白質(zhì)高信號(hào),T2 軸位, FLAIR MR 圖像顯示腦深部白質(zhì)高信號(hào)，見(jiàn)于VaD病人,www.alzheimers.org.uk/,腦淀粉樣變性 (CAA),T2* 梯度回波圖像顯示 CAA 病人多發(fā)微出血由于Aβ在血管壁的沉積導(dǎo)致，常見(jiàn)微出血，蛛血、腦葉出血,FLAIR圖像顯示同一病人腦白質(zhì)病變分級(jí)為 Fazekas 2 級(jí),www.radiologyassistant.nl/

23、en,Cerebral Amyloid Angiopathy,T2* images demonstrate multiple lobar microbleeds in a patient with CAA,CADASIL為19號(hào)染色體 Notch3 基因突變所致 MRI 顯示腦白質(zhì)病變，特別是前顳葉和外囊等區(qū)域 病理改變主要表現(xiàn)為：① 全身性小動(dòng)脈病；② 多發(fā)性腔隙性腦梗塞和③ 廣泛性白質(zhì)髓鞘脫失主要表現(xiàn)偏頭痛、中年出現(xiàn)的反復(fù)

24、發(fā)作性腦梗塞導(dǎo)致假性球麻痹以及癡呆,CADASIL,www.radiologyassistant.nl/en,CADASIL,The FLAIR images show classic findings in CADASIL - confluent white matter hyperintensities with lacunar infarcts and involvement of the anterior temporal lo

25、bes.,路易體癡呆,DLB 影像一般無(wú)特異性，海馬體積正常；路易小體也見(jiàn)于其它疾?。篈D、PDD記憶減退，運(yùn)動(dòng)癥狀、幻覺(jué)、REM睡眠紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂等,DLB,放射性藥物123I-FP-CIT注射，SPECT成像評(píng)估基線多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體功能DLB黑質(zhì)紋狀體攝取減少，表明存在多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體功能障礙,AJNR 2012 33: 1836-1844,進(jìn)行性核上行麻痹 (PSP),臨床特征：姿勢(shì)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)障礙、垂直性核上性麻痹、假性延髓

26、性麻痹和輕度癡呆中腦被蓋萎縮、中腦導(dǎo)水管擴(kuò)大、腳間池和四疊體池增寬，中腦鳥(niǎo)嘴征 'humming bird sign' (figure).,From: Bertelson and Ajtai, 2014,Progressive Supranuclear Palsy,Atrophicmidbrain,Normalmidbrain,Reduced APmidbrain diameter,Multi System A

27、trophy (MSA),MSA-C：十字征、小腦中腳萎縮、橋腦萎縮及小腦萎縮等幕下異常；MSA-P：殼核萎縮及裂隙征等幕上異常；MSA-A：MRI表現(xiàn)缺乏特異性,但腦干及小腦萎縮在病變?cè)缙谳^OPCA病變輕,且未出現(xiàn)裂隙征,額顳葉退行性變 (FTLD ),主要包括額顳葉癡呆行為異常型（behavioral variant frontotemporal dementia, bvFTD）即狹義的額顳葉癡呆或額顳葉癡呆額葉型、語(yǔ)義性癡呆（

28、semantic dementia, SD）和進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)（progressive non-fluent aphasia, PNFA）三種臨床綜合征FTLD 以行為和人格改變、失語(yǔ)為特征性表現(xiàn).,,FTLD,T2WI and FLAIR 圖像顯示左側(cè)顳葉不對(duì)稱的極度萎縮，不僅海馬還有顳極；橫斷面上表現(xiàn)為刀片樣'knife blade' 萎縮；,Frontal dementia,MRI scan of front

29、al dementia, showing bifrontal atrophy and relative sparing of the temporal lobes,MRI scan of semantic dementia, showing disproportionate asymmetric atrophy of the anterior left temporal lobe.,Semantic dementia,Kate Jeff

30、eries, and Niruj Agrawal APT 2009;15:380-388,原發(fā)進(jìn)行性失語(yǔ)（PPA）,T=0 years,T=3 years,T=8 years,FTLD,Axial CT image (A) 額顳葉癡呆行為異常型：額葉萎縮 (B) SPECT 圖像顯示前額葉灌注降低；（C） 顳頂葉灌注減低 2 and 3 SDs (blue and green regions).,AJNR 2012 33: 1

31、836-1844,克-雅病 (CJD),2個(gè)大類4種類型，即經(jīng)典型和新變異型。經(jīng)典型CJD分為散發(fā)性、醫(yī)源性和家族性MRI DWI (right)像或FLAIR(left) 像上存在尾狀核和/或殼核、大腦皮層異常高信號(hào)；,變異型以精神和行為癥狀為主，并且缺少經(jīng)典型CJD的周期性腦電圖表現(xiàn)，可能是由于牛海綿狀腦病傳染給人類所致 MRI顯示雙側(cè)丘腦后結(jié)節(jié)的對(duì)稱性高信號(hào)（丘腦枕）,Clin Radiol. 2001 Sep;56(9):7

32、26-39.,vCJD,“曲棍球桿” 征內(nèi)側(cè)丘腦和丘腦枕DWI 高信號(hào),From: Bertelson and Ajtai, 2014,皮質(zhì)基底節(jié)變性 (CBD),常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是基底節(jié)癥狀（受累肢體震顫、肌強(qiáng)直）、失用、肢體異己征、肌陣攣和皮質(zhì)性感覺(jué)缺失. MRI 非對(duì)稱性額頂葉皮層萎縮，可以在受累的皮質(zhì)下白質(zhì)出現(xiàn)異常信號(hào)；.A圖為冠狀位T1像非對(duì)稱性左側(cè)顳葉頂葉萎縮；B圖為CBD病人軸位 FLAIR圖像顯示非對(duì)稱性頂葉皮層萎縮