急腹癥影像學(xué)

1、急腹癥影像學(xué),第一節(jié)急腹癥,本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)掌握急腹癥影像學(xué)檢查方法了解腹部正常影像學(xué)表現(xiàn)了解腹部異常影像學(xué)表現(xiàn)了解胃腸道穿孔、腸梗阻的影像學(xué)表現(xiàn),急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的腹部疾病的總稱，涉及到消化、泌尿、生殖及循環(huán)等系統(tǒng)的多種疾病。因發(fā)病之急，變化之快，病情之重，在臨床上有著重要的位置。迅速而準(zhǔn)確的診斷可使患者得到及時(shí)有效的治療,急腹癥（acute abdomen ）,一、檢查技術(shù),（一）X線檢查

2、檢查時(shí)機(jī)：X線檢查最好在胃腸減壓、放置肛管、灌腸及給嗎啡類藥物治療前進(jìn)行，以保持腹部原有的病理生理狀態(tài)。檢查目的：明確疾病的有無(wú)、病變的部位、范圍、性質(zhì)及并發(fā)癥等，以便為疾病診斷、治療計(jì)劃制定和療效評(píng)估提供依據(jù)。,一、檢查技術(shù),1.透視及X線平片：為較常用的方法透視：可觀察膈肌和胃腸運(yùn)動(dòng)，通過(guò)壓迫了解胃腸活動(dòng)度。常用于胃腸穿孔和腸梗阻診斷的篩選。攝影位置仰臥前后位、仰臥水平側(cè)位、側(cè)臥水平正位、站立正、側(cè)位和倒立正、側(cè)位各種疾病

3、攝影位置膈下膿腫、肝膿腫：仰臥前后位、仰臥水平側(cè)位、站立正、側(cè)位，以便對(duì)膿腔進(jìn)行三維空間定位胃腸道穿孔、梗阻、外傷、腹腔和腹內(nèi)臟器感染：仰臥前后位、側(cè)臥水平正位，以便了解腹腔內(nèi)氣體及液體的游動(dòng)情況先天性直腸肛管閉鎖：倒立側(cè)位,一、檢查技術(shù),2.造影檢查：鋇餐主要用于檢查先天性幽門(mén)肥厚、十二指腸梗阻等。 鋇劑或空氣灌腸檢查主要用于回盲部腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌所致梗阻及先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等。對(duì)腸套疊和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，部分病

4、例還可行灌腸整復(fù)?？诜赣捌习房捎糜谖改c穿孔及腸梗阻等檢查。血管造影(DSA)：急性消化道大出血，行選擇性或超選擇性血管造影，可用于明確出血部位，可滴注加壓素或栓塞止血。,一、檢查技術(shù),（二）CT檢查1.CT平掃：目前在急腹癥影像檢查中， CT掃描已成為腹部X線平片的重要補(bǔ)充手段，尤其是部分疾病，如急性闌尾炎，應(yīng)首選CT掃描；而對(duì)于常見(jiàn)的腸梗阻、胃腸穿孔所致全腹膜炎等疾病，由于CT檢查能提供更多的診斷信息，亦可作為首選檢查方法。,

5、一、檢查技術(shù),2.增強(qiáng)掃描：主要用于腹內(nèi)臟器損傷、炎癥及腹腔膿腫，也可用于了解腸梗阻的血供障礙。對(duì)于不明原因的急腹癥，推薦掃描門(mén)靜脈期及延遲期，一般不選擇動(dòng)脈期，例如判斷急性胰腺炎有無(wú)胰腺壞死。,一、檢查技術(shù),（三）超聲檢查對(duì)于急腹癥患者的超聲掃查不應(yīng)局限于疼痛部位，應(yīng)注意檢查闌尾、盆腔、腸道等容易發(fā)生急腹癥的部位。,一、檢查技術(shù),（四）MRI檢查目前處于初步應(yīng)用，不作介紹。,二、正常影像學(xué)表現(xiàn),（一）X線檢查1.X線平片：正

6、常情況下，腹壁及腹內(nèi)器官均為軟組織結(jié)構(gòu)，缺乏自然對(duì)比，因而腹部平片所顯示的軟組織層次較少。主要有：腹壁與盆壁、實(shí)質(zhì)臟器、空腔臟器。,,(1)腹壁與盆壁脅腹線（flank stripe）：腹部前后位片上，在兩側(cè)脅腹壁內(nèi)側(cè)，可見(jiàn)腹膜外脂肪影，上起第10肋骨下端，向下延伸到髂凹而逐漸消失。腎周脂肪線：是腎周間隙的脂肪組織投影。,,(2)實(shí)質(zhì)臟器：肝、脾、腎呈中等密度，借助于鄰近脂肪組織和相鄰充氣胃腸的對(duì)比，可顯示輪廓、大小、位置。肝角為銳

7、角，脾下極較圓鈍。雙腎沿腰大肌上部?jī)蓚?cè)排列。,,(3)空腔臟器：胃腸道、膽囊、膀胱等臟器呈中等密度。胃、十二指腸球部及結(jié)腸內(nèi)可含氣體，于腹平片可顯示部分內(nèi)腔。嬰幼兒小腸可有積氣。結(jié)腸分布于腹部四周。膀胱和膽囊周圍有少量脂肪，偶爾可顯示部分邊緣。,,2.造影檢查：造影檢查的正常表現(xiàn)，見(jiàn)腹部相關(guān)章節(jié)（食管與胃腸道章節(jié)詳述）,正常立位腹平片,（二）CT表現(xiàn) CT組織密度分辨能力較X線片高，可清晰顯示腹腔內(nèi)臟器、肌肉、脂肪等組織 。正常腹腔

8、內(nèi)無(wú)積氣、積液表現(xiàn)。增強(qiáng)CT顯示胃腸道系膜血管和胃腸道管壁發(fā)生強(qiáng)化。,正常影像學(xué)表現(xiàn),腹部正常CT解剖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、基本病變影像學(xué)表現(xiàn),異常X線表現(xiàn) 腹腔積氣腹腔積液 實(shí)質(zhì)器官增大 胃腸道積氣、積液及管腔擴(kuò)大 腹腔內(nèi)腫塊影 腹腔內(nèi)高密度影 腹壁異常下胸部異常,異常CT表現(xiàn)1.CT平掃 異常氣體、液體潴留 異常鈣化灶 腹內(nèi)臟器外傷

9、 腹內(nèi)腫塊,異常影像學(xué)表現(xiàn),異常影像學(xué)表現(xiàn),2.CT增強(qiáng)掃描 急腹癥一般不首選CT增強(qiáng)檢查，若疑為實(shí)質(zhì)臟器外傷破裂或腹內(nèi)腫塊而平掃難以確認(rèn)或疑為腸系膜血管病變時(shí)應(yīng)選用。,異常影像學(xué)表現(xiàn),實(shí)質(zhì)臟器增強(qiáng)掃描：顯示臟器挫裂傷、實(shí)質(zhì)血腫、包膜下出血、臟器炎癥、膿腫腸管及腸系膜增強(qiáng)掃描的異常表現(xiàn)：①腸壁異常增強(qiáng)，密度增高②腸壁內(nèi)積氣③腸系膜血管拉長(zhǎng)、增粗、血流灌注延遲、閉塞④門(mén)靜脈內(nèi)積氣腹部大血管增強(qiáng)檢查異常表現(xiàn)：主要為腹主動(dòng)

10、脈瘤或夾層破裂腹膜炎增強(qiáng)掃描的異常表現(xiàn)：當(dāng)腹膜炎及膿腫形成時(shí)，可顯示腹膜增厚，密度增高等表現(xiàn)。,異常影像學(xué)表現(xiàn),異常超聲表現(xiàn)(1)異常氣體與液體：游離氣體存在時(shí)，可見(jiàn)膈下強(qiáng)回聲，后方伴聲影。腸梗阻時(shí)腸腔擴(kuò)大積液表現(xiàn)為液性暗區(qū)。(2)實(shí)質(zhì)臟器外傷：新鮮出血為強(qiáng)回聲、低回聲或不均勻回聲。(3)膽道和胰腺急性炎癥與膽石癥：超聲檢查簡(jiǎn)便、可靠。急性膽囊炎時(shí)膽囊壁增厚、模糊。急性胰腺炎胰腺腫大，回聲減低。膽囊結(jié)石呈強(qiáng)回聲光點(diǎn)、光團(tuán)伴聲影。

11、,四、疾病診斷,（一）胃腸道穿孔【臨床與病理】繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷破裂、炎癥及腫瘤胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在前壁，造成氣腹和急性腹膜炎；慢性穿孔多在后壁，內(nèi)容物不流入腹腔小腸穿孔很少造成氣腹結(jié)腸氣體量較多，穿孔后腸內(nèi)容物隨大量氣體流入腹腔，導(dǎo)致氣腹和局限性或全腹膜炎臨床起病驟然，持續(xù)性上腹劇痛，不久可延及全腹，伴腹膜刺激癥狀,胃腸道穿孔【影像學(xué)表現(xiàn)】Ｘ線胃腸道穿孔穿入腹腔內(nèi)時(shí)，主要X線表現(xiàn)為氣腹、腹液、腹

12、脂線異常和麻痹性腸脹氣等征象發(fā)現(xiàn)氣腹是診斷本癥的重要征象，以膈下游離氣體為典型表現(xiàn)X線檢查未見(jiàn)氣腹不能排除胃腸穿孔腹腔內(nèi)積液及氣液征象相鄰腹脂線變模糊、腸曲反應(yīng)性淤積,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),右膈下游離氣,右膈下游離氣,大量氣腹,胃腸道穿孔【CT表現(xiàn)】CT檢查可確認(rèn)積氣、積液的存在部位和數(shù)量，特別是能顯示少量積氣、積液橫結(jié)腸系膜上方的腹腔積液最初位于Morrison囊是橫結(jié)腸系膜以上腹腔最低處大量積液時(shí)，小腸漂浮，

13、集中在前腹部，這時(shí)低密度脂肪性的腸系膜在周圍腹水襯托下可清楚顯示。小網(wǎng)膜囊積液于胃體后壁與胰腺之間呈水樣低密度區(qū)，大量積液時(shí)，脾胃韌帶移位,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),胃穿孔并急性腹膜炎：大量積液積氣,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),氣腹－胃穿孔立位腹平片陰性，肝上間隙和膽囊窩少量氣泡,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),急性腹痛，血尿淀粉酶增高------急性胰腺炎？十二指腸球后穿孔，右腎前間隙積液和少量積氣,,,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),胃腸道穿孔超聲表現(xiàn)主要是腹腔內(nèi)游離氣

14、體和游離液體 MRI不適合檢查胃腸道穿孔,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),（二）腸梗阻（intestinal obstruction）是腸內(nèi)容物運(yùn)行障礙所致的急腹癥，臨床上常見(jiàn)。影像學(xué)檢查的目的在于：明確有無(wú)腸梗阻；若有梗阻應(yīng)進(jìn)一步明確梗阻的類型，并判斷梗阻是完全性還是不完全性；還需確定梗阻的位置并尋找梗阻的原因。,（二）腸梗阻分機(jī)械性、動(dòng)力性和血運(yùn)性三類，以機(jī)械性腸梗阻最為常見(jiàn)機(jī)械性腸梗阻分為單純性和絞窄性二種動(dòng)力

15、性腸梗阻分為麻痹性腸梗阻與痙攣性腸梗阻，腸道本身并無(wú)器質(zhì)性病變。血運(yùn)性腸梗阻見(jiàn)于腸系膜動(dòng)脈血栓形成或栓塞,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),腸梗阻單純性小腸梗阻小腸梗阻最常見(jiàn)的一種。腸粘連、小腸炎癥狹窄、腸腔內(nèi)腫瘤等引起腹痛、惡心、嘔吐、停止排氣、排便及腹脹等癥狀。腹部膨隆、壓痛、可見(jiàn)腸形，腸鳴增強(qiáng)，有氣過(guò)水聲,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),腸梗阻單純性小腸梗阻X線目的：是否有腸梗阻存在；了解梗阻的部位；分析梗阻原因,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),腸梗阻單純性小

16、腸梗阻X線確定有否腸梗阻小腸擴(kuò)張積氣，積氣腸曲舒展，橫貫于腹腔大部，常在上中腹部呈現(xiàn)層層地平行排列、互相靠攏。腸管內(nèi)在氣體襯托下，顯示魚(yú)肋樣（彈簧樣）黏膜皺襞或皺襞稀少腸腔內(nèi)積液：立位檢查可見(jiàn)腸腔內(nèi)有多個(gè)液平面。液平面較短，腸腔內(nèi)氣柱高。液平面相互間呈階梯狀排列為特征性表現(xiàn)透視下可見(jiàn)液平面隨腸蠕動(dòng)而上下運(yùn)動(dòng)胃、結(jié)腸內(nèi)氣體少或消失,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),腸梗阻單純性小腸梗阻X線梗阻部位的判斷十二指腸梗阻，臥位可

17、見(jiàn)胃和十二指腸充氣擴(kuò)張，立位可見(jiàn)胃和十二指腸內(nèi)有較大的液平面空腸梗阻，左上腹或中上腹偏左有數(shù)量不多的擴(kuò)張腸曲，液平面數(shù)量少，腸曲黏膜皺襞排列較密集，顯示為空腸擴(kuò)張回腸梗阻，可見(jiàn)積氣擴(kuò)張的空回腸占滿腹腔，腸曲橫貫或斜貫腹腔，平行排列，立位可見(jiàn)位置高低不平、呈階梯狀排列的液平面積氣擴(kuò)張的腸曲少，液平面少，擴(kuò)張的腸曲和液平面位置高，腸腔內(nèi)皺襞顯著，可提示梗阻的部位高如果擴(kuò)張的腸曲多，液平面多，擴(kuò)張積氣和液平面布滿全腹，可以提示

18、梗阻部位低,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),腸梗阻單純性小腸梗阻X線梗阻程度的判斷完全性小腸梗阻，梗阻點(diǎn)以下腸腔內(nèi)無(wú)積氣和液平面，結(jié)腸內(nèi)不積氣或顯示混在糞便中的少量氣體。部分性梗阻，腸腔內(nèi)容物可部分地通過(guò)梗阻點(diǎn)，因此梗阻點(diǎn)以下腸腔內(nèi)可顯示少量積氣和積液，梗阻點(diǎn)以上的腸曲擴(kuò)張程度較輕，結(jié)腸內(nèi)有較多的氣體,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),腸梗阻單純性小腸梗阻X線梗阻原因的判斷腹部平片一般難以診斷梗阻原因,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),機(jī)械性腸梗阻,血運(yùn)性腸

19、梗阻,腸梗阻單純性小腸梗阻超聲具有重要價(jià)值的檢查方法之一腸管擴(kuò)張伴積氣、積液腸蠕動(dòng)異常黏膜皺襞改變,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),腸梗阻單純性小腸梗阻CTCT是診斷小腸梗阻的主要方法，且有助于病因診斷,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),腎移植術(shù)后腸粘連致小腸梗阻箭頭示移行段和狹窄段腸管，近端小腸擴(kuò)張,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),腸梗阻絞窄性小腸梗阻腸系膜血管發(fā)生狹窄，血循環(huán)發(fā)生障礙，引起小腸壞死絞窄性腸梗阻，常見(jiàn)的原因是小腸扭轉(zhuǎn)、粘連

20、帶壓迫和內(nèi)疝等臨床癥狀與體征，均較單純性腸梗阻為重,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),腸梗阻絞窄性小腸梗阻X線除單純性腸梗阻X線表現(xiàn)基本征象外，還可出現(xiàn)特殊征象假腫瘤征：由于閉袢腸曲完全為液體充滿所造成咖啡豆征：見(jiàn)于不完全性絞窄性腸梗阻。近端腸管大量氣體和液體進(jìn)入閉袢腸曲，閉袢腸曲不斷擴(kuò)大顯示為橢圓形、中央有一條透亮影，形如咖啡豆多個(gè)小跨度卷曲腸袢：以腸系膜為軸心，牽拉閉袢梗阻腸曲的兩端使之糾集變位，產(chǎn)生各種特殊排列狀態(tài)，

21、如“C”字形、“8”字形、花瓣形、一串香蕉形長(zhǎng)液面征：擴(kuò)大小腸內(nèi)可見(jiàn)幾個(gè)長(zhǎng)的液平面，其上氣柱低而扁空、回腸換位征結(jié)腸內(nèi)一般無(wú)氣體,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),腸梗阻麻痹性小腸梗阻X線胃、小腸和大腸等均積氣擴(kuò)張，其中結(jié)腸積氣顯著，液面少于機(jī)械性腸梗阻，復(fù)查腸管形態(tài)改變不明顯如果不合并有腹膜炎，則擴(kuò)張的腸曲互相靠近，腸間隙正常,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),腸梗阻血運(yùn)性小腸梗阻腸系膜血管阻塞所致，腸壁缺血缺

22、氧，引起痙攣，而后產(chǎn)生水腫、出血和壞死穿孔。腸腔內(nèi)有氣體和液體積留。臨床上病人多主訴腹痛，體征多不明顯發(fā)病開(kāi)始缺少明顯影像學(xué)征象，X線及聲像圖表現(xiàn)與前述腸梗阻基本相同腸曲充氣擴(kuò)張：腸曲擴(kuò)張范圍與腸系膜上動(dòng)脈的分布相一致受累腸管改變：受累腸曲管壁增厚、僵直、管腔變小“假腫瘤征”形成腸壁壞死征象和門(mén)靜脈積氣：腸壞死后腸腔內(nèi)氣體可通過(guò)破口進(jìn)入腸壁，并可進(jìn)入血管順流至門(mén)靜脈內(nèi),急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),急腹癥的影像學(xué)表現(xiàn),（三）

23、、腹部外傷（abdominal trauma）主要指腹部受到外力的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，常累及實(shí)質(zhì)性臟器，如肝、脾、腎和/或空腔臟器，可發(fā)生在腹膜腔或腹膜后間隙。這里主要簡(jiǎn)介實(shí)質(zhì)臟器外傷的影像學(xué)檢查。,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),【臨床與病理】實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷可在實(shí)質(zhì)內(nèi)或包膜下形成血腫、亦可破裂而合并鄰近腹腔間隙、陷窩內(nèi)積血。實(shí)質(zhì)性臟器損傷的發(fā)生率遞減順序?yàn)槠?、肝、腎、胰腺等。,急腹癥影像學(xué)表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn)1.實(shí)質(zhì)臟器包膜下血腫：超聲檢

24、查實(shí)質(zhì)臟器包膜基本上完整，形態(tài)失常，實(shí)質(zhì)周邊出現(xiàn)邊緣不清低回聲或邊界清晰的無(wú)回聲區(qū)。CT掃描呈高或等密度影，臟器實(shí)質(zhì)可顯示壓迫內(nèi)陷。2.實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)血腫：超聲呈邊界不清的不規(guī)則低回聲區(qū)，其內(nèi)部有小片狀無(wú)回聲區(qū)及不規(guī)則回聲增強(qiáng)。CT平掃急性出血為高密度，慢性血腫密度減低，對(duì)比增強(qiáng)檢查血腫不強(qiáng)化。3.實(shí)質(zhì)臟器破裂：實(shí)質(zhì)臟器包膜不完整，腹腔出現(xiàn)積血。超聲顯示積血形成的無(wú)回聲區(qū)，CT顯示不同密度的積液，并可見(jiàn)相應(yīng)的肝、脾、腎內(nèi)的血腫表現(xiàn)。,,