眼視光-病例對照研究

1、1,病例對照研究 Case-control study,流行病學教研室 趙瑋,2,本章內(nèi)容,基本概念研究步驟病例與對照的選擇樣本含量的估計資料來源與收集方法資料整理與結(jié)果分析偏倚及其控制優(yōu)缺點,3,回 顧,4,一、基本概念,原理示意圖,5,一、基本概念,病例對照研究選擇一組有研究疾病的病人與一組無此病的對照，調(diào)查他們發(fā)病前對某個（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，以研究該疾病與這個（些）因素的關(guān)系

2、。,6,,暴露研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素或狀態(tài)即為暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究變量。,7,一、基本概念,8,病例對照研究的特點,①觀察性回顧性的研究；②由果推因的研究；③設(shè)立對照組。,9,,二、研究步驟,1.提出研究假設(shè)2.制定研究計劃3.培訓調(diào)查員，進行預調(diào)查4.實施調(diào)查5.資料的整理與分析6.提出研究報告,10,三、病例與對照的選擇,病例與對照選擇的基本

3、原則代表性 選擇的病例要足以代表總體的病例，對照足以代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群可比性 病例組與對照組在年齡、性別等主要特征方面無明顯差異,11,病例的選擇,來源 醫(yī)院病例資料（選擇不同地區(qū)、不同水平、不同種類的醫(yī)院） 社區(qū)人群資料 類型 新發(fā)病例 新近發(fā)生，回憶準確，首選 現(xiàn)患病例 回憶易受到影響，但數(shù)量多 死亡病例 誤差大，極少利用 病例的規(guī)定 診斷明確，盡量使用金標準 ，統(tǒng)一診斷標準,12,對照的選

4、擇,原則候選對象必須來自產(chǎn)生病例的總體。即對照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對象。來源 可以是同一醫(yī)院或其他醫(yī)院診斷為其他疾病的病人(非同一系統(tǒng)病例)； 可以是社區(qū)人口的非病例或健康的抽樣；,13,對照與病例比較的方法,成組比較法按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對照。對照的數(shù)量應等于或多于病例。優(yōu)點：實施容易，喪失信息少缺點：不能控制混雜因素匹配法（matching）→個體匹配指給每一個

5、病例選擇一個或幾個對照，使病例與對照配成對或配成伍，使對照在某些因素或特征(如年齡、性別等)方面與其相配的病例相同或基本相同。匹配的目的是為提高病例組與對照組的可比性，并用于控制某些混雜因素。,14,匹配的注意事項：,慎重選擇匹配因素 被研究的因素即可疑病因決不能作為匹配因素 病例與對照的比例一般為1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超過1:4 匹配的因素不宜過多，避免發(fā)生“匹配過度（overmatching）”

6、增加工作的難度,15,,匹配過度(overmatching)：把不必要的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率。 一般多只匹配年齡、性別，其他因素須慎重。,16,例,假定夫妻不和睦的男外科大夫有較高的手術(shù)事故發(fā)生率，如用病例對照研究來檢驗此假設(shè)，合適的對照為A.未出事故的男外科大夫； B.不是外科大夫的男性；C.夫妻和睦的男外科大夫；D.夫妻和睦的不是外科大夫的男

7、性；,A,17,四、樣本含量的估計,1.人群中被研究因素的暴露率(exposure rate) 2.比值比 OR或相對危險度RR3.α值 4.把握度(1－β),18,公式法：,19,例,20,例,21,五、資料來源與收集,（一）資料來源 （二）調(diào)查的含義及實施時遵循的原則（三）調(diào)查表,22,（一）資料來源,醫(yī)院病案記錄，疾病登記報告等摘錄 檢測病人的標本或病人的環(huán)境獲得 對病例或?qū)φ盏脑儐栒{(diào)查中取得,23,（二）調(diào)查

8、的含義及實施時遵循的原則,含義是信息傳達、接受和反映的過程，是屬于行為科學的范疇 ，被調(diào)查者要通過感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過程來回答問題。 原則調(diào)查表的設(shè)計需要各專家參加討論 調(diào)查員要經(jīng)過嚴格的培訓 調(diào)查員手冊監(jiān)督與審查,24,（三）調(diào)查表,定義也稱“調(diào)查問卷”，通過把擬收集的數(shù)據(jù)項目用恰當?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問題的答卷，是資料收集的最主要工具。內(nèi)容調(diào)查表的名稱、編號知情同意書一般項目：姓名、性別、民族等研究項

9、目：研究變量，疾病史、吸煙史等結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等,25,26,,六、資料整理與結(jié)果分析,描述性分析病例與對照研究資料概況和特征進行描述；病例組與對照組的均衡性；推斷性分析病例和對照的暴露率和暴露水平；疾病和暴露之間有無聯(lián)系和聯(lián)系的強度；這種聯(lián)系是否由偏倚所致。,27,（一）均衡性檢驗,檢驗病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征方面是否有可比性。,28,例,,,29,1. 檢驗 是檢驗研究因素與疾病之間

10、是否有統(tǒng)計學聯(lián)系。其計算可按傳統(tǒng)的四格表的專用公式，也可以用Ｍantel-Haenszel (M-H)方法。,（二）成組比較法資料的分析,30,,31,2.OR計算與可信區(qū)間的估計及其意義,odds ratio，優(yōu)勢比又稱比值比、交叉乘積比。指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。OR反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。,32,3.OR可信區(qū)間,由于OR值是通過一組樣本調(diào)查所得的點估計

11、值，存在抽樣誤差。因此應該估計其可信區(qū)間。OR可信區(qū)間估計公式為 Z為正態(tài)標準差，95%可信區(qū)間時為1.96。,33,OR＜1.0 表明暴露為疾病的保護因素；OR＞1.0 表明暴露為疾病的危險因素;OR＝1.0 表明暴露與疾病無關(guān)；OR的95%可信區(qū)間包含1，表明暴露與疾病之間的聯(lián)系無統(tǒng)計學意義。,OR的意義,34,,,,例：食管癌發(fā)病因素的病例對照研究,檢驗病例組與對照組兩組的暴露率差異是否有統(tǒng)計學意義，

12、結(jié)論：兩組的暴露率經(jīng)統(tǒng)計學檢驗存在差異。,35,結(jié)果表明吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信范圍是在2.18～3.78之間。,36,（三）1:1配對資料的分析,匹配資料依然用 檢驗研究暴露因素與疾病之間是否有統(tǒng)計學聯(lián)系。因為資料是由病例與對照結(jié)合成對子，分析結(jié)果時不應把對子拆開分析。,37,※表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d，既不是病例數(shù)，也不是對照數(shù)，而是病例與對照配成對的對子數(shù)。,38,吸煙與食管癌發(fā)病關(guān)系的研究，

13、男性的資料歸納成下表。,例,,39,結(jié)果表明兩組的暴露率經(jīng)統(tǒng)計學檢驗存在差異，男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的4.33倍，95%的可信范圍是在1.84～10.18之間。,40,（四）混雜因素作用的估計與分層分析,分層分析的方法識別混雜因素進行齊性檢驗計算合并OR與 值,研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系，即混雜偏倚

14、，引起混雜偏倚的因素叫混雜因素。,41,,例：在下表資料886例食管癌病人與對照中有586例飲酒 χ2 =31.9, OR=2.29因此飲酒與食管癌有聯(lián)系，而生活中飲酒與吸煙關(guān)系密切，所以飲酒可能是混雜因素分層分析統(tǒng)計學估計其作用大小,42,1.按飲酒與否進行分層,表 按飲酒與否分層分析食管癌

15、與吸煙的關(guān)系,飲酒者中吸煙的OR (2.98)稍高于不分層時OR(2.87) 不飲酒者中吸煙的OR(1.67)較低 表明飲酒是混雜因素，加強吸煙的作用,43,２.進行齊性檢驗,消除飲酒與否的影響，就要計算這兩組人群合并的χ２與OR值，而在此之前必須先作齊性檢驗齊性檢驗可參照有關(guān)書籍兩組人群OR值沒有明顯差別，用統(tǒng)計學方法消除混雜作用影響，求合并OR值，有顯著差異，不宜再計算合并OR值本例齊性檢驗的結(jié)果無顯著差異,44,3

16、.計算合并OR與χ2值,合并 合并,45,表7 食管癌與吸煙關(guān)系的病例對照整理表,合并,合并,46,,提 示 合并χ2與合并OR較未調(diào)整的χ2 (55.5)與OR(2.87)為低，但吸煙與食管癌之間仍有統(tǒng)計學意義飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，能加強吸煙的作用,47,七、偏倚及其控制,1.選擇偏倚2.信息偏倚3.混雜偏倚,偏倚：指在研究設(shè)計、實施及分析過程中出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差，它會歪曲暴露與疾病之間的性質(zhì)或強度

17、，以致出現(xiàn)暴露與疾病之間聯(lián)系錯誤的結(jié)論。,48,,1.選擇偏倚由于選入的研究對象與未選入的研究對象某些特征上存在差異而引起的誤差。2.信息偏倚在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差。 3.混雜偏倚研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系。,49,2.信息偏倚,種類回憶偏倚 調(diào)查偏倚,50,回憶

18、偏倚,定義病例對照研究主要是調(diào)查研究對象既往的暴露情況，由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成結(jié)論的系統(tǒng)誤差原因與調(diào)查時間和事件發(fā)生的時間間隔、事件的重要性、被調(diào)查者的構(gòu)成以及詢問技術(shù)有關(guān)控制選擇不易為人們所忘記的重要指標做調(diào)查重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù),51,調(diào)查偏倚,來源調(diào)查對象調(diào)查者原因病例與對照的調(diào)查環(huán)境與條件不同，調(diào)查技術(shù)、調(diào)查質(zhì)量不高或差錯以及儀器設(shè)備的問題控制采用客觀指征認真做好調(diào)查技術(shù)培訓采取復查

19、等方法做好質(zhì)量控制檢查條件盡量一致使用的檢查儀器應精良,52,3.混雜偏倚,特點不易識別，不易確定，需認真細致地去解決 控制的方法 匹配法分層分析法 多因素分析,53,,八、優(yōu)缺點,優(yōu) 點1.簡便、快速、省費用、效率高；2.需要調(diào)查的對象樣本量小；3.同一項調(diào)查可識別一個以上的危險因素，以及多個危險因素的交互作用；4.尤其適用于罕見、發(fā)病率低、潛伏期長、病因復雜的疾病進行研究；5.適用于研究藥物的不良反應

20、，也適用于研究一種新疾病的危險因素。,54,,八、優(yōu)缺點,缺 點易受回憶偏倚的影響選擇合理的對照較困難結(jié)果的可靠性不如隊列研究不能計算暴露與無暴露人群的發(fā)病率難以決定暴露與疾病的時間順序；,55,病例對照研究與隊列研究比較,比較項目 病例對照研究 隊列研究時間順序 現(xiàn)在>過去 過去>現(xiàn)在研究對象 病人和非病人

21、 暴露和非暴露人群樣本量 小 大比較內(nèi)容 暴露情況 疾病情況研究周期 短 長研究費用 低 高暴露測量 偏倚大 偏倚小少見病