破傷風(fēng)田肖依

1、破傷風(fēng),普外科 田肖依,定義,破傷風(fēng)是指破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口后，生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生大量毒素所引起的急性特異性感染。,破傷風(fēng)的病原菌是破傷風(fēng)桿菌。它是一種革蘭染色陽(yáng)性的厭氧性芽孢桿菌，廣泛存在于泥土和人畜糞便中。不能侵入正常的皮膚和粘膜，破傷風(fēng)桿菌通過(guò)皮膚或黏膜的傷口侵入，但引起臨床癥狀的不是菌株，而是破傷風(fēng)桿菌繁殖時(shí)所產(chǎn)生的外毒素。一種是痙攣毒素，另一種是溶血毒素。所以被破傷風(fēng)桿菌污染的傷口，只在具有此菌繁殖的無(wú)氧條件，同時(shí)人體又缺

2、乏特異性免疫力時(shí)，才能發(fā)生破傷風(fēng)。,破傷風(fēng)桿菌的特性,破傷風(fēng)桿菌,革蘭染色陽(yáng)性厭氧性芽孢菌,廣泛存在于泥土和人畜糞便中,不能侵入正常的皮膚和粘膜,生物學(xué)性狀,培養(yǎng)24~72h形成芽胞——芽胞呈球形，大于菌體寬度，位于菌體頂端，形似鼓槌狀,,破傷風(fēng)桿菌所產(chǎn)生的痙攣毒素是一種蛋白，對(duì)神經(jīng)有強(qiáng)親和力，它在釋出后，并不在局部引起炎癥，而是向周?chē)鷶U(kuò)散，侵入肌肉組織，并沿著與神經(jīng)沖動(dòng)相反的方向，向上傳遞，最終進(jìn)入脊髓前角或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核。毒素到

3、達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，使灰質(zhì)中突觸小體膜不能釋放抑制性傳遞介質(zhì)，使α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性而增強(qiáng)興奮性，即使輕微的刺激，也能引起特征性的全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣。,致病機(jī)制,外毒素,局部傷口,末梢神經(jīng)軸索,脊髓前角和延髓腦干組織,封閉抑制性突觸,阻止了上、下神經(jīng)元之間的正常抑制性沖動(dòng)的傳遞,伸、屈肌同時(shí)強(qiáng)烈收縮,,破傷風(fēng)外毒素,,痙攣毒素,溶血毒素,全身橫紋肌強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐,脊髓前角灰質(zhì)和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核,阻斷脊髓

4、對(duì)交感神經(jīng)的抑制,血壓 心率 大汗,,,,血液循環(huán),淋巴系統(tǒng),,,,,,局部組織壞死心肌損害,破傷風(fēng)的病理生理,破傷風(fēng)臨床表現(xiàn),（1）潛伏期（2）前驅(qū)期（3）發(fā)作期（4）后期,（1）潛伏期：,長(zhǎng)短不一，一般為4～14天，短者24小時(shí)之內(nèi)，長(zhǎng)者數(shù)月或數(shù)年不等。潛伏期的長(zhǎng)短與創(chuàng)傷性質(zhì)、部位和傷口的早期處理方式以及是否接受過(guò)預(yù)防注射因素有關(guān)。潛伏期越短，病情越嚴(yán)重，預(yù)后也越差，死亡率也越高。,（2）前驅(qū)期：,一般1～2天，

5、患者常有頭痛、頭暈、乏力、多汗、煩躁不安、打呵欠，下頜微感緊張酸脹，咀嚼無(wú)力，張口略感不便；傷口往往干陷無(wú)膿，周?chē)つw暗紅，創(chuàng)口疼痛并有緊張牽制感。,（3）發(fā)作期：,典型的發(fā)作癥狀是全身或局部肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。 　　肌肉強(qiáng)直性痙攣首先從頭面部開(kāi)始，進(jìn)而延展至軀干四肢。 其順序?yàn)榫捉兰?、面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人 開(kāi)始感到咀嚼不便，咀嚼肌緊張，疼痛，然后出現(xiàn)張口困難，牙關(guān)緊閉； 面部

6、肌群痙攣，形成苦笑面容；頸項(xiàng)肌痙攣時(shí)，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭略向后仰，不能做點(diǎn)頭動(dòng)作； 咽喉部肌肉痙攣，可引起吞咽和呼吸困難；背腹肌痙攣時(shí)，腰部前凸，頭和足后屈，呈角弓反張狀； 膈肌和肋間肌痙攣可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息； 膀胱括約肌痙攣可引起排尿困難，甚至尿潴留。 　　陣發(fā)性抽搐是在肌肉持續(xù)性痙攣的基礎(chǔ)上發(fā)生的，輕微的刺激，如聲音、光亮、震動(dòng)、飲水、注射等均可誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性抽搐。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)

7、十分鐘不等，發(fā)作時(shí)患者面色蒼白，口唇紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，表情非常痛苦。強(qiáng)烈的肌肉痙攣和抽搐有時(shí)可使肌肉斷裂、出血，甚至發(fā)生骨折、脫位和舌咬傷等。 　　發(fā)作間歇期長(zhǎng)短不一，在間歇期，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛。可有發(fā)熱，大便秘結(jié)，小便短赤或尿閉，舌紅或紅絳，苔黃或黃濁，脈弦數(shù)等。因喉頭痙攣，呼吸道不暢，黏痰阻塞氣管等，均可導(dǎo)致肺炎、肺不張，可出現(xiàn)高熱，甚至可導(dǎo)致窒息，是患者死

8、亡的主要原因。,（4）后期：,因長(zhǎng)期肌肉痙攣和頻繁抽搐，大量體力消耗，水、電解質(zhì)紊亂或酸中毒，可致全身衰竭而死亡?；蛞蚝粑÷楸砸鹬舷ⅰ⑿募÷楸陨踔列菘?、心搏驟停而危及生命。病程一般3～4周，嚴(yán)重者可達(dá)6周以上。,肌肉強(qiáng)直性痙攣,,咬肌,面肌,頸項(xiàng)肌,背腹肌,四肢肌,膈肌,肋間肌,,咀嚼不便、張口困難、牙關(guān)緊閉,,“苦笑”面容,,頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭向后仰、不能作點(diǎn)頭動(dòng)作,,角弓反張、腹肌緊張,,屈膝、彎肘、半握拳,,,呼吸困難、窒息,破傷風(fēng)

9、,,,,,,,這是怎么了？,除可發(fā)生骨折、尿潴留、窒息和呼吸停止外，尚可發(fā)生下列并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 主要為呼吸困難，窒息是主要死因。在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)咳痰困難，呼吸道不暢，易繼發(fā)肺不張和肺炎。水電解質(zhì)失衡 呼吸道不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌痙攣，缺氧和禁食后體內(nèi)代謝不全，使酸性代謝產(chǎn)物淤積，造成代謝性酸中毒。由于進(jìn)食困難和補(bǔ)充不足，常有低血鉀，由此引起腹脹。且多汗也可加重離子失衡。心動(dòng)過(guò)速 .

10、缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，時(shí)間過(guò)久可導(dǎo)致心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心臟停跳。,,可能發(fā)生的并發(fā)癥,(三)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,水、電解質(zhì)平衡紊亂。若合并肺部感染，可見(jiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞比例增高。傷口滲出物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)有破傷風(fēng)桿菌。由于破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)較為特異，尤其癥狀典型時(shí)診斷不難，故作臨床診斷時(shí)不要求常規(guī)作厭氧培養(yǎng)和細(xì)菌學(xué)證據(jù)。,心理狀態(tài),病人常有恐懼感、瀕死感。孤獨(dú)感、無(wú)助感、悲傷感。,角弓反張,,苦笑美容,清除毒素來(lái)

11、源,,進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，清除壞死組織和異物，敞開(kāi)傷口以利引流，并用3%過(guò)氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和經(jīng)常濕敷,注意：如原發(fā)傷口在發(fā)病時(shí)已愈合，則一般不需進(jìn)行清創(chuàng),中和游離的毒素,,使用破傷風(fēng)抗毒素可中和游離毒素,控制和解除痙攣,,是治療的重要環(huán)節(jié)。可使用水合氯醛、苯巴比妥鈉、地西泮或冬眠合劑Ⅰ號(hào)等,治療原則,防治并發(fā)癥,,一般護(hù)理,,環(huán)境要求：?jiǎn)伍g、安靜、避光、隔離,減少外界刺激：謝絕探視、治療和

12、 護(hù)理操作盡量安排在使用鎮(zhèn)靜 劑發(fā)揮作用30分鐘內(nèi)集中進(jìn)行,常規(guī)吸氧,盡量不搬動(dòng)病人,護(hù)理措施,病情觀(guān)察：注意觀(guān)察病人生命體征的變化，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量、抽搐發(fā)作持續(xù)時(shí)間和間隔時(shí)間及用藥效果。可設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。,呼吸道管理,,保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人咳嗽或采用吸痰；如痙攣發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，抽搐時(shí)有紫紺現(xiàn)象且分泌物不易咳出者，及早做氣管切開(kāi)，做好氣管切開(kāi)的護(hù)理,護(hù)理措施,嚴(yán)格消毒隔離制度,接觸

13、病人時(shí)須穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套；身體有傷口時(shí)，不能進(jìn)入病室工作謝絕探視病人治療或換藥用器械及敷料均須專(zhuān)用。使用后器械要以2％戊二醛溶液浸泡1小時(shí)以上，洗凈后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌。傷口敷料應(yīng)焚毀。室內(nèi)用品應(yīng)進(jìn)行消毒處理，嚴(yán)防交互感染,,傷口護(hù)理,傷口未愈者，必須徹底清創(chuàng)，清除壞死組織和異物，敞開(kāi)傷口，用3％過(guò)氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷，消除無(wú)氧環(huán)境，控制破傷風(fēng)桿菌生長(zhǎng)繁殖。傷口已愈合者，不必特殊處理。,,維持體

14、液和營(yíng)養(yǎng)平衡,遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。少食多餐，喂食時(shí)避免誤咽。不能進(jìn)食者，在控制痙攣后給鼻飼，必要時(shí)可經(jīng)胃腸道外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,,遵醫(yī)囑使用破傷風(fēng)抗毒素(TAT)中和血液中的游離毒素。首次劑量2萬(wàn)～5萬(wàn)U加入5％葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)靜脈緩慢滴注，以后每日1萬(wàn)～2萬(wàn)U作肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共3～6日?；蛴萌梭w破傷風(fēng)免疫球蛋白，深部肌內(nèi)注射1次，劑量為3000—6

15、000U。目的是中和游離的毒素，所以只在早期有效，毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則難收效。但由于抗毒素有高達(dá)5%～30%的過(guò)敏率，故用藥前須做皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)。破傷風(fēng)人體免疫球蛋白在早期應(yīng)用有效，一般只用一次。,中和游離毒素,,TAT：本品系由破傷風(fēng)類(lèi)毒素免疫馬所得的血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑。含特異性抗體，具有中和破傷風(fēng)毒素的作用，破傷風(fēng)免疫球蛋白是用乙型肝炎疫苗免疫后再經(jīng)吸附破傷風(fēng)疫苗免疫的健康人血漿，經(jīng)提取、滅活病

16、毒制成。,,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。是治療和護(hù)理的中心環(huán)節(jié)。對(duì)病情較輕者，地西泮、苯巴比妥鈉、10％水合氯醛；對(duì)病情較重者，則可使用冬眠合劑I號(hào)(氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶)，用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察呼吸和血壓。做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整冬眠藥物的劑量。對(duì)抽搐頻繁且用上述藥物不能控制者，在氣管切開(kāi)及控制呼吸的條件下，遵醫(yī)囑使用硫噴妥鈉和肌松弛劑。地西泮（可阻斷神經(jīng)元間傳導(dǎo)，松弛肌肉），肌注或靜脈滴注，類(lèi)似藥物還有勞拉西泮和咪達(dá)唑侖；氯丙嗪

17、（可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕肌痙攣），肌注或靜脈滴注，與地西泮交替使用，但低血容量時(shí)忌用；苯巴比妥（鎮(zhèn)靜作用）每8～12小時(shí)肌注一次；10%水化氯醛（適合于痙攣嚴(yán)重者）口服或保留灌腸。痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用硫噴妥鈉緩慢靜注，但要警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制，用于已作氣管切開(kāi)者比較安全。但新生兒破傷風(fēng)要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物，可酌情用洛貝林、可拉明等。,控制和解除痙攣,,遵醫(yī)囑使用青霉素。既可抑制破傷風(fēng)桿菌，又能控制其他需氧菌感染，達(dá)到預(yù)防傷

18、口混合感染和肺部并發(fā)癥的目的。配合應(yīng)用甲硝唑。持續(xù)7～10日。,應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),重癥破傷風(fēng)患者由于反復(fù)抽搐、出汗，能量消耗大，病人有不同程度的進(jìn)食和吞咽困難，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和體液不足，在抽搐間歇應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化吸收的流食，少量多餐，以免發(fā)生嗆咳、誤吸，對(duì)癥狀嚴(yán)重不能進(jìn)食者，可在鎮(zhèn)靜藥物控制痙攣下或氣管切開(kāi)術(shù)后，置胃管進(jìn)行鼻飼，或進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以滿(mǎn)足機(jī)體的需要。,發(fā)熱的護(hù)理,破傷風(fēng)患者易引起傷口混合感染和

19、肺部感染，從而引起發(fā)熱甚至高熱，在合理應(yīng)用抗生素的同時(shí)，配合物理降溫，如頭戴冰帽，頸部、大血管處冰敷或使用降溫毯，盡量避免酒精浴、溫水浴，以免引起或加重抽搐。,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,破傷風(fēng)患者生活多不能自理，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，防止口腔潰瘍和褥瘡的發(fā)生，床兩旁使用護(hù)欄，防止發(fā)生墜床，置軟墊保護(hù)關(guān)節(jié)，防止肌腱斷裂和骨折，應(yīng)用牙墊避免舌咬傷?；颊叱Ｒ虬螂桌s肌痙攣而導(dǎo)致尿潴留，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，并做好外陰部及導(dǎo)尿管的護(hù)理。,終末消毒,

20、病人解除隔離，出院時(shí)沐浴更衣，進(jìn)行消毒處理，病室相對(duì)溫度18℃以上，濕度60%以上，用40%甲醛（12ml/m3）加熱熏蒸，密閉24小時(shí)后通風(fēng)，室內(nèi)各種用物1%過(guò)氧乙酸擦抹，被服暴曬4～6小時(shí)，死亡病人尸體應(yīng)用0.1～0.2%過(guò)氧乙酸噴灑或擦拭全身，進(jìn)行徹底終末消毒處理。,在配合控制痙攣的同時(shí)，多與病人溝通，鼓勵(lì)病人敘述心理反應(yīng)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，減輕、消除病人的恐懼感，使病人保持穩(wěn)定的情緒。,心理護(hù)理,加強(qiáng)安全措施，防止意外，必要時(shí)加