狂犬病及破傷風(fēng)小講課

1、狂犬病及破傷風(fēng),感染科小講課,狂 犬 病,,,,什么是狂犬病,狂犬病是一種由狂犬病毒引起的人獸共患急性傳染病，潛伏期可以從幾天長至數(shù)年，一但發(fā)病，病程進展迅速，患者表現(xiàn)出特有的怕水癥狀(因此又稱“恐水癥”)，一般一周內(nèi)患者即痛苦地死亡，病死率高達100%。全球有100多個國家和地區(qū)有狂犬病發(fā)生，但主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲等發(fā)展中國家，其中98％在亞洲，而中國的發(fā)病數(shù)僅次于印度，居世界第二位，流行嚴(yán)重。,病 原 學(xué),Rab

2、ies Virus,外形似彈狀，衣殼為螺旋對稱，有包膜核心為ssRNA,,狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（pH 4以下），堿（pH 10以上）敏感，容易被殺滅；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃ 30～60分鐘或100℃ 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。在腦組織中室溫或4?C可持續(xù)1－2周。,狂犬病病毒,傳

3、染源 ： 主要是病犬,其次是貓、牛、 豬和野獸，吸血蝙蝠，人傳人病例少。,,? 狂犬病的傳染源,吸血蝙蝠,,近年來學(xué)者發(fā)現(xiàn)了無癥狀帶病毒的犬和貓,所有的溫血動物都可攜帶狂犬病毒：,犬、貓,野生動物狐貍、狼、臭鼬、浣熊,傳播途徑,通過皮膚粘摸感染：動物咬傷后，唾液中的狂犬病毒經(jīng)破 損皮膚侵入體內(nèi)傳播；宰殺、剝患畜皮感染；犬舔傷口或肛門感染；病毒污染物刺傷皮膚感染；護理病人，被其唾液污染手經(jīng)傷口感染。?呼吸道感染：通過氣

4、溶膠吸入感染。?通過消化道感染：吃病畜肉感染或動物間殘。食感染，通過口腔粘摸感染。?先天性感染：孕婦被咬傷2個月后發(fā)病，剖腹產(chǎn)，嬰兒出現(xiàn)抽搐口吐白沫，被診斷為狂犬病，認為系垂直感染。狗、牛等實驗動物也有此種實例。,易感人群: 普遍易感 與發(fā)病有關(guān)因素： 咬傷的部位和程度 局部傷口處理情況 是否全程注射疫苗 衣服厚薄 免疫力低下或缺陷者易發(fā)病,發(fā)病過程分三期： 組織內(nèi)增殖期 侵入中樞神經(jīng)期 向各器官擴散期,發(fā)病機

5、理與病理解剖,組織內(nèi)增殖期病:,病毒在傷口附近肌細胞內(nèi)少量繁殖 附近神經(jīng)末梢,,侵入中樞神經(jīng)期:,病 毒,背根神經(jīng)節(jié)大量繁殖,腦和脊髓(腦干和小腦處神經(jīng)元主要受侵),,沿神經(jīng)軸索,,狂犬病病毒具有嗜神經(jīng)性,向各器官擴展期:,病毒向周圍各器官擴散尤以舌部味蕾、唾液腺、嗅神經(jīng)上皮細胞處病毒量最多。,病程中病毒不入血,狂犬病致病機理,被動物咬傷而感染病毒,病毒在傷口周圍肌肉細胞中復(fù)制,通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng),在神經(jīng)系

6、統(tǒng)中向心性移動,進入大腦細胞引起全腦炎,通過周圍神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中分離到病毒,,,,,,每小時移動1-3毫米,主要病理改變： 急性彌漫性腦脊髓炎，內(nèi)基小體為特征性病變,即在神經(jīng)細胞胞漿內(nèi)有嗜酸性包涵體,為病毒集落。具有診斷意義。,Nergi小體,狂燥型：分為潛伏期、前驅(qū)期、興奮期、麻痹期四期。為典型狂犬病麻痹型：脊髓、延髓受損，無恐水及興奮期表現(xiàn)。為不典型狂犬病色狂和慕男狂型：為不典型狂犬病,臨床分型,典型狂犬

7、病分期表現(xiàn)（四期）,1. 潛伏期：(平均約1-3個月)，在潛伏期中感 染者沒有任何癥狀?？袢〉臐摲诓▌幼畲?，可從6天、12天到1年或5年以上，一般是2周到3個月內(nèi)發(fā)病，99%在1年內(nèi)發(fā)病。2. 前驅(qū)期：感染者開始出現(xiàn)全身不適、發(fā)燒、疲倦、不安、被咬部位疼痛、感覺異常等癥狀。持續(xù)1～4日。,典型狂犬病分期表現(xiàn)（四期）,.3. 興奮期：患者各種癥狀達到頂峰，出現(xiàn)精神緊張、全身痙攣、幻覺、譫妄、怕光怕聲怕水怕風(fēng)等癥狀，?？蕵O而

8、不敢飲，飲后亦無法下咽，因此狂犬病又被稱為恐水癥，患者常常因為咽喉部的痙攣而窒息身亡。持續(xù)1～3日。 4. 昏迷期：如果患者能夠渡過興奮期而 僥幸活下來，就會進入昏迷期，本期患者 深度昏迷，但狂犬病的各種癥狀均不再明顯，大多數(shù)進入此期的患者最終衰竭而死。持續(xù)6～18小時。,實驗室檢查,1.血常規(guī)：白細胞升高，以中性粒細胞為主占80%,2.血清學(xué)撿查： 撿查抗狂犬病毒中和抗體。1）沒有接種疫苗的若陽性有診斷價值。2）

9、曾接種若抗體滴度在雙份血清中呈4倍樣增長或腦脊液中陽性也有診斷價值,3.病理學(xué)檢查：Nergi小體，具有診斷意義。,診 斷,流行病學(xué)+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查,鑒別診斷,破傷風(fēng) 外傷史,無恐水表現(xiàn),苦笑面容,牙關(guān)緊閉、角弓反張。病毒性腦炎 早期有意識障礙,腦膜刺激征等。脊髓灰質(zhì)炎 脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,以脊髓病變最重,又以脊髓前角運動細胞最顯著。臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、肢體疼痛，部分有肢體麻痹，重者可因呼吸肌

10、麻痹死亡。無恐水、痙攣性抽搐與興奮癥狀。疫苗腦炎 接種疫苗后可出現(xiàn)類似麻痹型表現(xiàn)。癔病,狂犬病發(fā)作要咬人,狂犬病發(fā)作,治療,病死率幾達100％，以對癥綜合治療為主，包括：1.嚴(yán)密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時用鎮(zhèn)靜劑。2.加強監(jiān)護治療，包括給氧、必要時氣管切開，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。有心動過速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強心劑。有腦水腫時給予脫水劑。,治療,3.免疫及抗病

11、毒治療：①人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側(cè)方注入脊髓腔；②干擾素300萬—500萬單位肌注；③白細胞介素2—3萬單位肌注，5—8次為一療程；④狂犬病單克隆抗體，是研究方向。,預(yù) 防,(一)管理傳染源,禁止或控制養(yǎng)犬。養(yǎng)犬應(yīng)做好預(yù)防接種(大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗) ，發(fā)現(xiàn)野犬應(yīng)消滅，病死動物應(yīng)予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對進口動物檢疫。,(二) 咬傷后的處理原則,在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動物咬傷后均應(yīng)及時有效地處理傷

12、口和進行全程免疫。,預(yù)防免疫，越早越好,一旦感染 (被動物致傷),一旦與外周神經(jīng)結(jié)合,病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖,一旦癥狀出現(xiàn),病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動,死亡幾乎不可避免,潛伏期,感染,,,前驅(qū)癥狀,臨床癥狀,,,昏迷和死亡,,,,?,?,在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施,侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展,,分類,I,II,與動物接觸類型,,推薦治療方法,觸摸或喂養(yǎng)動物，舔及完整皮膚,如果有可靠病史，無需處理,無流血多輕度擦傷或

13、抓傷,立刻接種疫苗,,WHO推薦處理原則,,,III,一處或多處皮膚穿透性咬傷，唾液污染粘膜,立刻使用抗狂犬病血清和接種疫苗,上述原則下, 對免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍,◆傷口處理◆ ○就地、及時（最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi)）對傷口進 行清洗消毒：---可用3%－5%肥皂水或0.1%新潔爾滅或再用清水充分洗滌，---沖洗傷口的時間應(yīng)在５～２０分鐘，---較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗， 做到

14、全面徹底。---再用75%乙醇消毒，繼之用濃碘酊涂擦。,ＷＨＯ推薦的此類局部處理傷口的方法是：“立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗傷口是絕對必須的；這種措施適用于所有的咬傷，包括可能與狂犬病毒感染無關(guān)的創(chuàng)傷?！?○局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1－２天甚至3 －4天也不應(yīng)忽視局部處理，此時如果傷口已結(jié)痂， 也應(yīng)將結(jié)痂去掉后按上法處理?！饌诓恢寡⒉话?、不縫合，開放性傷口應(yīng)盡可能 暴露。 ○如果傷口必須包扎縫合

15、（如侵入大血管），則應(yīng)保證 傷口已徹底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球 蛋白對傷口“封閉”后再進行 。,○嚴(yán)重咬傷者傷口周圍及底部需要注射抗狂犬病血清， 或使用狂犬病免疫球蛋白。如果經(jīng)濟條件允許，或嚴(yán) 重咬傷，建議聯(lián)合使用干擾素，以增強保護效果。○必要時使用抗生素或精制破傷風(fēng)抗毒素。,ＷＨＯ推薦的預(yù)防狂犬病的最佳方案是：局部傷口的及時嚴(yán)格處理＋被動免疫（注射抗血清或ＨＲＩＧ）＋自動免疫（注射狂犬病疫苗）＋輔以干擾

16、病毒藥物。,狂犬疫苗的種類,WHO推薦的狂犬疫苗 HDCV人二倍體細胞培養(yǎng)疫苗 PCEC 雞胚細胞培養(yǎng)疫苗 PDEV 純化鴨胚疫苗 PVRV 純化Vero 細胞疫苗 非洲綠猴腎傳代細胞(Vero細胞）我國生產(chǎn)的狂犬疫苗 PHKC地鼠腎細胞培養(yǎng)疫苗 PVRV 純化Vero 細胞疫苗,暴露前預(yù)防 3針 2ml/次，0、7、21天注射，2-

17、3年加強一次。暴露后預(yù)防 5針 2ml/次，0、3、7、14、30天注射。 嚴(yán)重咬傷 10針 0-6天 1針/日，14、30、90天各1次,正確認識,1、健康的犬也有可能帶狂犬病毒？ 狂犬病病毒僅僅出現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)病的或在10天內(nèi)即將發(fā)病的動物唾液中2、狗有可能天然帶毒？ 一只狗如果被傳染了狂犬病，必然是被瘋的動物咬過，帶毒唾液接觸了其裸露的傷口或黏膜。3、 人狂犬病潛伏期有10-20多年？ 人

18、狂犬病潛伏期間一般是2周到3個月，99%在一年內(nèi)發(fā)作，超過1年已少見，潛伏最長為6年。,4、狗體內(nèi)的狂犬病病毒可以一直潛伏，動物不發(fā)病但能傳染你？貓狗狂犬病潛伏期最長6個月，所以，如果貓或狗體內(nèi)有病毒，其6個月內(nèi)必然發(fā)做狂犬病。,在你被咬傷后，要盡快去注射狂犬病疫苗，同時觀察咬你的貓（狗），如果10天內(nèi)，這個貓或狗還沒有因狂犬病發(fā)病死亡，你就可以終止狂犬病預(yù)苗注射，可以判定你根本沒有被傳染上狂犬病。 即使是對在可能的狂犬病

19、暴露后 8個月才來就醫(yī)醫(yī)療的人，也應(yīng)該向新近發(fā)生暴露的人一樣，給與診斷和治療。,下列情況下的動物咬傷，傳染狂犬病可能性基本可排： 　　1） 大城市內(nèi)的家養(yǎng)狗貓； 　　2） 狗貓的身世清楚，飼養(yǎng)在家，不是流浪動物； 　　3） 這狗貓不曾接觸疑似狂犬病的狗，或無被來歷不明的狗咬傷過； 　　4） 動物無生病的表現(xiàn)或行為異常，被咬事出有因，如戲弄、護食、護子、弄疼；　　5） 動物接種過疫苗；　

20、　6） 疾病控制中心告知近年當(dāng)?shù)匚窗l(fā)生狂犬??； 　　7） 咬傷已10天以上，狗貓健康如常。 　　第1）—5）條在被咬或接觸當(dāng)時即可知道，有這5條即可放心，加上疾病控制中心告知當(dāng)?shù)責(zé)o狂犬病，則可安心。如果有第7）條，不論有無1）—5）條，都可以放心。,在上述1.的背景下，被自家或鄰居的無病或健康狗貓?zhí)蝮禄蛲僖赫慈?沒有意義。抓傷輕度未出血或淺表抓傷者，可局部涂碘酒。重度抓傷出血較多者，除立即沖洗外，去醫(yī)院就診。,破

21、傷風(fēng),,破傷風(fēng) Tetanus 又名強直癥，俗稱鎖口風(fēng)，是由破傷風(fēng)梭菌經(jīng)傷口感染引起的一種急性中毒性人畜共患病。臨診以骨骼肌持續(xù)性痙攣和神經(jīng)反射興奮性增高為特征。世界性的傳染病，我國較少，呈散發(fā)性。,病原,破傷風(fēng)梭菌，屬梭狀芽胞桿菌屬。大型厭氣性革蘭氏陽性桿菌?？稍隗w外形成芽胞，芽胞位于菌體一端，細菌呈鼓槌狀或火柴棒狀。在嚴(yán)格厭氧肉肝湯中發(fā)育良好。廣泛分布于土壤、飼料、糞便等。,培養(yǎng)物中革蘭氏染色陽性球拍狀的破傷風(fēng)梭菌,破傷風(fēng)梭菌的周

22、鞭毛,產(chǎn)生外毒素：,痙攣毒素：溶血性毒素：引起馬、兔溶血。非痙攣毒素： 引起疾病主要是痙攣性毒素。該毒素不耐熱，加熱65℃ ，5分鐘滅活，其毒力僅次于肉毒梭菌毒素的第二種最強的細菌毒素。,抵抗力：繁殖體與一般無芽胞菌相似，形成芽胞抵抗力較強。煮沸1小時能較有效殺死該菌。 消毒劑：5%石炭酸，10%漂白粉，3%甲醛。,流行病學(xué),1,最易感動物為單蹄獸：馬、騾、驢。其次羊、牛、豬，實驗動物豚鼠、小白鼠，人亦敏感。2,傳

23、播途徑：傷口感染。狹小而深的傷口，或傷口中同時有嗜氧的化膿菌，破傷風(fēng)桿菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素致病。3,流行形式：散發(fā)。,病因及病理,破傷風(fēng)系由破傷風(fēng)桿菌的感染所致。破傷風(fēng)桿菌屬革蘭陽性產(chǎn)芽胞性厭氧菌，廣泛地散布于泥土中，糞便中亦含有該菌。單純破傷風(fēng)桿菌芽胞侵入傷口并不足以引起本病，必須要有其他細菌，或有異物如木頭、玻璃等的碎片同時存在。破傷風(fēng)桿菌僅孳長在厭氧傷口內(nèi)，并不散播到別處，但該菌產(chǎn)生外毒素可致使神經(jīng)系統(tǒng)中毒。當(dāng)毒素作用于腦干和脊

24、髓后，由于主動肌和拮抗肌二者均收縮，因而產(chǎn)生特異性的肌肉痙攣。,臨床表現(xiàn),1、潛伏期：該病潛伏期長短不定，通常為7～8天。在接受過抗毒素預(yù)防性接種的病人，可能延長至數(shù)周。個別的可短至1~2天。2、前驅(qū)期：患者常有坐立不安與煩躁易怒的前驅(qū)期。首發(fā)運動性癥狀常為牙關(guān)緊閉，頸部肌肉強直可能在其后或其前發(fā)生。數(shù)小時內(nèi)，痙攣擴散至其他肌肉。面肌痙攣可引起口唇縮攏或口角內(nèi)縮呈痙攣性“苦笑”。檢查時可發(fā)現(xiàn)四肢與軀干肌肉的強直，可能有輕度的角弓反張，

25、腹壁肌肉強直，下肢常較上肢受損為重，多固定于伸直位。當(dāng)疾病繼續(xù)進展時，全身持續(xù)性強直狀態(tài)呈現(xiàn)發(fā)作性加重，伴有劇烈的痙攣樣疼痛。發(fā)作時常出現(xiàn)角弓反張性痙攣，喉肌與呼吸肌的痙攣導(dǎo)致呼吸困難與大量出汗。這種驚厥性發(fā)作可由外界刺激誘發(fā)，例如在企圖給病人喂食時。在發(fā)作間歇期，全身肌肉強直狀態(tài)仍持續(xù)存在，腱反射亢進，神志自始至終清醒?；颊呖梢蝮@厥發(fā)作引起窒息而死亡，或因頻繁的強烈的肌痙攣導(dǎo)致心力衰竭而死亡。本病低熱并不少見，出現(xiàn)高熱是加重的標(biāo)志，

26、體溫甚至在死亡后仍可繼續(xù)升高。尿毒癥、低血壓與胃擴張最易發(fā)生在7～14天之間，喉痙攣、呼吸暫停、運動麻痹與肺炎均屬危重并發(fā)癥。在經(jīng)過順利的患者，肌痙攣發(fā)作的頻率與嚴(yán)重度逐漸減少，但全身性強直常持續(xù)數(shù)周，牙關(guān)緊閉常為最后消失的癥狀。,,,角弓反張,,牙關(guān)緊閉,,臨床類型,臨床上尚有較少見的類型（1）局部型（Local form） 此型破傷風(fēng)的首發(fā)癥狀是創(chuàng)傷鄰近肌肉的局部痙攣，由此持續(xù)性或間歇性痙攣擴散至鄰近肌肉，嚴(yán)重可發(fā)展至四肢、頭部與

27、軀干。（2）頭部破傷風(fēng)（Cephalic tetanus）發(fā)病于頭、頸或面部的創(chuàng)傷之后。常有傷側(cè)面肌癱瘓，并伴有對側(cè)的面肌痙攣，容易合并牙關(guān)緊閉與咽部痙攣。當(dāng)創(chuàng)傷累及眼眶時，可見一側(cè)或兩側(cè)上瞼下垂、眼外肌癱瘓等。頭部破傷風(fēng)可保持局限性或變?yōu)槿硇?，死亡率較高。（3）內(nèi)臟型破傷風(fēng)（Splanchnic tetanus） 此型系指由于腹部創(chuàng)傷后引起，早期即可累及延髓支配的各肌與呼吸肌，同時伴顯著的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的表現(xiàn)如心動過速、心

28、律不齊、周圍血管收縮、大汗淋漓、高熱等。由于交感神經(jīng)功能亢進，呼吸中二氧化碳排出量與尿中兒茶酚胺排泄均增多。（4）新生兒破傷風(fēng)（Neonatal tetanus）胎兒在分娩過程中受傷感染（如皮膚黏膜損傷、臍帶創(chuàng)口感染等），于出生后7天左右發(fā)病。但一般較少出現(xiàn)自發(fā)性牙關(guān)緊閉，僅在檢查時手壓下頜時反射性出現(xiàn)。,疾病診斷,根據(jù)外傷感染史，較早出現(xiàn)的牙關(guān)緊閉，以及全身各部位骨骼肌發(fā)生痙攣所出現(xiàn)的頸項強直、角弓反張與呼吸困難等，作出破傷風(fēng)的診斷

29、應(yīng)無困難,鑒別診斷,一、馬錢子（士的寧）中毒 馬錢子（士的寧）中毒的驚厥表面上與破傷風(fēng)相似，但發(fā)生較快。此外驚厥的反射性激發(fā)在開始時即甚明顯，而在破傷風(fēng)中則為后期的表現(xiàn)。另外一個與破傷風(fēng)的不同點是，馬錢子（士的寧）中毒在發(fā)作間歇期中，肌肉完全松弛，上肢常較下肢嚴(yán)重，并且可了解到中毒的病史。二、狂犬病 狂犬病亦易與破傷風(fēng)混淆，但狂犬病病人并無牙關(guān)緊閉，恐水和咽下困難是最突出的癥狀。此外在發(fā)作間歇期

30、，肌肉可完全松弛，并且?guī)缀蹙斜豢袢н^的歷史。三、其余較少的疾病尚有頭面部肌張力障礙、面肌痙攣、顳合關(guān)節(jié)病變等,疾病預(yù)防,一、凡開放性傷口均需進行早期徹底的清創(chuàng)。提倡新法接生，正確處理臍帶。二、被動免疫 傷后應(yīng)及早肌肉注射1500U破傷風(fēng)抗毒素，創(chuàng)傷嚴(yán)重者，1周后可重復(fù)肌肉注射1次。注射前均應(yīng)作皮內(nèi)過敏試驗，陽性者脫敏后方能應(yīng)用。三、主動免疫 為最可靠的方法。分3次皮下注射破傷風(fēng)類毒素，每次0.5～1ml，間隔為6～8周，以后每

31、年再強化注射一次效果更佳。,疾病治療,患者須隔離護理，盡可能減少外界刺激，保持其安靜。一、抗毒素的治療 破傷風(fēng)抗毒素（TAT）能中和處于被吸收過程中的毒素，為保證療效，治療時必須給予大劑量的抗毒素。入院當(dāng)日靜脈滴注5萬U破傷風(fēng)抗毒素，此后每日靜脈滴注1萬U，總量可用到20萬U。二、抗痙攣治療 嚴(yán)重破傷風(fēng)的有效治療是消除肌肉痙攣?？蓱?yīng)用氯化筒箭毒堿（Tubocurarine chloride）1

32、5mg，每日總量可達150～650mg，同時輔予正壓人工呼吸。亦可用氯丙嗪50～100mg，肌肉注射，每4～6小時1次；或安定（咪唑安定）10mg～15mg，靜脈滴注，視病情可多次應(yīng)用。,三、抗感染治療 使用抗生素預(yù)防肺部感染 青霉素1000～4000萬U/d，分次靜脈滴注。四、保持呼吸道通暢 呼吸道分泌物多且排出困難者、痙攣時間長或已發(fā)生窒息者應(yīng)及早行氣管切開，注意吸痰。五、補充營養(yǎng)、水及電解質(zhì)

33、 對營養(yǎng)與水、電解質(zhì)平衡必須注意。尤其當(dāng)牙關(guān)緊閉和咽部痙攣常使進食發(fā)生困難時，需要用流質(zhì)飲食進行鼻飼，或給予靜脈高營養(yǎng)。六、一般處理 傷口處理 用3%過氯化氫溶液沖洗傷口，保持引流通暢。已愈合的傷口，如有異物或炎性腫塊者應(yīng)切開處理。,TAT過敏試驗及脫敏療法,使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）前先做皮膚過敏試驗，根據(jù)皮試結(jié)果采取不同方法用藥。 局部無紅腫為皮試陰性，可將余液一次性全量肌肉注射。 如局部皮

34、丘紅腫硬結(jié)＞1.5 cm，紅暈＞4 cm，有時出現(xiàn)偽足，主訴癢感或全身過敏反應(yīng)，視皮試結(jié)果陽性，需進行脫敏注射。 近幾年來也有幾種有關(guān)TAT新用法的報告，如應(yīng)用TAT時均可免做皮試直接一次性稀釋、脫敏，緩慢肌注或靜脈輸注或?qū)⒃合♂? ml分次肌注等。皮試液配制方法  因現(xiàn)行TAT制劑大多數(shù)為1 500 u/0.75 ml，如直接抽0.1 ml稀釋至1 ml進行皮試時，其皮試液濃度超過了150 u，易出現(xiàn)假陽性，因

35、此，需將原液加生理鹽水至1 ml后再進行皮試液的配制。,皮試結(jié)果判斷 陰性：局部無紅腫，無全身及其他部位反應(yīng)。陽性（+）~（++++）表示：（+）：局部紅暈＜3 cm，邊緣較規(guī)則，無硬結(jié)及主訴癥狀；（++）：局部紅暈在3~4 cm，伴有小的偽足或丘疹，硬結(jié)＜1 cm，無其他反應(yīng)；（+++）：硬結(jié)1~2 cm，紅暈＞4 cm，有偽足或丘疹，稍有癢感；（++++）：硬結(jié)＞2 cm，紅暈＞4 cm且偽足明顯，伴主訴癢感或

36、硬結(jié)紅暈未達（++++），但局部瘙癢明顯或有全身反應(yīng)。,脫敏治療方法  （-）~（+）可一次將余液全量肌注觀察20 min（++）將余液稀釋至5 ml，分別以1.4 ml間隔15 min 1次肌注，觀察其反應(yīng)（+++）將余液稀釋至5 ml，分別以1 ml、1 ml、3 ml間隔15 min 3次肌注，觀察其反應(yīng)（++++）將余液稀釋至10 ml，分別以1 ml、2 ml、3 ml、4 ml間隔15 min 4次肌注，觀

37、察其反應(yīng) 具體方法為：分4次，小劑量并逐漸增加，每隔20分鐘肌內(nèi)注射1次，每次注射后均應(yīng)密切觀察,在脫敏注射過程中，如發(fā)現(xiàn)病人有全身反應(yīng)，如面色蒼白、氣促、發(fā)紺、蕁麻疹等，或過敏性休克時，應(yīng)立即停止注射，并通知醫(yī)生，迅速處理。 如反應(yīng)輕微，可待反應(yīng)消退后，酌情將每次注射的劑量減少，同時增加注射次數(shù)，以順利注入所需的全部藥液。,健康教育,1、按要求接受破傷風(fēng)類毒素的預(yù)防