破傷風(fēng)的診治及護(hù)理

1、破傷風(fēng)的診治及護(hù)理,恩施州中心醫(yī)院NICU,疾病介紹,破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的一種急性特異性感染破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能又名強(qiáng)直癥，俗稱鎖口風(fēng)，俗稱“七日風(fēng)”,國際疾病分類 (ICD),“A33”： "新生兒破傷風(fēng)" “A33.X01”： "新生兒破傷風(fēng)" “A34”：

2、 "產(chǎn)科破傷風(fēng)" “A34.X51”: "產(chǎn)后(產(chǎn)褥期)(分娩)破傷風(fēng)" “A34.X52”："破傷風(fēng)伴有流產(chǎn)或異位妊娠" “A35”： "其他破傷風(fēng)" "A35.X01“: "破傷風(fēng) 在其他方面未特指" "A35.X51“: "強(qiáng)直性破傷風(fēng)",病因,破傷風(fēng)(te

3、tanus)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒 病菌是破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽性。平時(shí)存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見。此菌對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抗力，能耐煮沸。,破傷風(fēng)梭菌形態(tài)與染色 ：為革蘭陽性細(xì)長桿菌培養(yǎng)24~72h形成芽胞——芽胞呈球形，大于菌體寬度，位于菌體頂端，形似鼓槌狀專性厭氧菌,,,芽孢的抵抗力極強(qiáng)，煮

4、沸1-3h，10﹪碘酊10分鐘，才能殺死。對(duì)干燥抵抗力極強(qiáng)，在干燥的條件下十多年仍有生活力。是僅次于肉毒梭菌毒素的第二種毒性最強(qiáng)的細(xì)菌毒素,創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場中污染率可達(dá)25 %～80%。但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1％～2％，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。創(chuàng)傷時(shí)，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過緊、局 部缺血等，就形成了一個(gè)適合該菌生

5、長繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時(shí)存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。,復(fù)習(xí):正常肌肉的運(yùn)動(dòng),一側(cè)肢體屈肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到刺激同時(shí)有沖動(dòng)傳遞給抑制性中間神經(jīng)元釋放抑制性介質(zhì),抑制伸肌 屈肌收縮,伸肌松弛,,,,病理生理,在缺氧環(huán)境中，破傷風(fēng)梭菌的芽胞發(fā)育為增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和體征。菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無明顯急性炎癥或可

6、能愈合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強(qiáng)，致使隨意肌緊張與痙攣。破傷風(fēng)毒素還可阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。,致病機(jī)制pathogenicity,外毒素,局部傷口,末梢神經(jīng)軸索,脊髓前角和延髓腦干組織,封閉抑制性突觸,阻止了上、下神經(jīng)元之間的正常抑制性沖動(dòng)的傳遞,伸、屈肌同時(shí)強(qiáng)烈收縮,

7、,,,臨床表現(xiàn),潛伏期 通常是7天左右，個(gè)別病人可在傷后1~2日就發(fā)病。潛伏期越短，預(yù)后越差。還有在傷后數(shù)月或數(shù)年因清除病灶或異物而發(fā)病的。潛伏期長短可能和病灶離中樞神經(jīng)系統(tǒng)距離、細(xì)菌數(shù)量、病灶處理有關(guān)前驅(qū)期 一般12-24小時(shí)，全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、局部疼痛、扯痛、反射亢進(jìn)、煩燥不安、下頜緊張，張口不便等,臨床表現(xiàn),發(fā)作期典型癥狀：在持續(xù)性肌緊張性收縮

8、（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。蔓延：咀嚼肌→面肌→頸項(xiàng)肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋肌 表現(xiàn)：張口困難（牙關(guān)緊閉）→苦笑面容（、口角下縮、咧嘴“苦笑”）→頸項(xiàng)強(qiáng)直（頭后仰）→角弓反張或側(cè)弓反張→ 通氣困難、呼吸暫停,Tetanus toxin:,,上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而誘發(fā)間隙期長短不一，發(fā)作頻繁者，常示病情嚴(yán)重發(fā)作時(shí)神志清楚，表情痛苦，每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等,并

9、發(fā)癥,除可發(fā)生肌斷裂、骨折、尿潴留和呼吸驟停外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥： 　?、僦舷ⅲ河捎诤眍^呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致； 　?、诜尾扛腥荆汉眍^痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物蓄積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因；,并發(fā)癥,③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強(qiáng)烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒； 　?、苎h(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過速，時(shí)間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)

10、生休克或心跳驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。,預(yù)防,破傷風(fēng)是可以預(yù)防的疾患。由于破傷風(fēng)梭菌是厭氧菌，其生長繁殖必須有缺氧的環(huán)境。因此，創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，是預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生的重要措施。人工免役 主動(dòng)免疫：百白破，傷后0.5ml類毒素被動(dòng)免疫：傷后及1周各一次TAT或TIG,治療原則,清除毒素來源 徹底清創(chuàng)，開放引流，藥液濕敷 中和血中游離毒素 破傷風(fēng)抗毒血清1~6萬單位im

11、/iv drip或TIG3~6千單位im確診一月后需給予0.5ml類毒素皮下注射，并完成基礎(chǔ)免疫注射 鎮(zhèn)靜解痙（最主要的治療手段） 控制解除痙攣：病室應(yīng)安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥，例如安定口服或靜注。較重者用人工冬眠。有嚴(yán)重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或肌松劑防治并發(fā)癥，營養(yǎng)支持，抗生素治療,破傷風(fēng)的預(yù)后,破傷風(fēng)如經(jīng)早期確診和恰當(dāng)治療，一般預(yù)后較好僅在恢復(fù)期明顯消瘦，或全身肌肉發(fā)僵而活動(dòng)不便，一般需經(jīng)

12、2～3個(gè)月后逐漸恢復(fù)，不留任何后遺癥。新生兒及老年患者，重型破傷風(fēng)患者，病死率較高，約10%～40%，平均約20%。病死率還與受傷的部位及處理是否及時(shí)恰當(dāng)，潛伏期及初痙期長短，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系。如在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，及時(shí)徹底地處理傷口，可明顯降低本病的病死率。,患者資本資料,姓名 何船 性別 男年齡 19歲入院時(shí)間 2015年4月

13、18日入院診斷 1.急性重型顱內(nèi)損傷 彌漫性軸索損傷2.氣管切開術(shù)后3.肺部感染既往體健，無高血壓史，糖尿病史否認(rèn)藥物、食物過敏史否認(rèn)家族史及傳染病史 無疫水疫地接觸史，無煙酒不良嗜好，無冶游史,入院情況,患者因“高處墜落致頭部外傷后昏迷一天余?！比朐骸E:體溫 36.8℃，脈搏 95次/分(規(guī)則)，呼吸 20次/分(規(guī)則)，血壓 141/96mmHg。神志深昏迷。GCS評(píng)分4分（E2V1M1）。雙瞳等大等圓，直徑

14、約3mm，光反射靈敏。,入院情況,患者入院后半小時(shí)左右輕度躁動(dòng)，能自主睜眼，能簡單遵命動(dòng)作，后意識(shí)漸好轉(zhuǎn)，能經(jīng)口進(jìn)飲食，能簡單交流,診治經(jīng)過,給予藥物等治療。入院后一直示意頭痛。三天后，患者突發(fā)神志模糊，無遵命動(dòng)作，四肢有自主活動(dòng)，仍躁動(dòng)，抓頭，有時(shí)用手抱頭撞枕頭，表情痛苦，全身肌張力增高，有角弓反張表現(xiàn)，行哌替啶針鎮(zhèn)痛治療效果欠佳。隨后患者于出現(xiàn)呼吸驟停，神志昏迷，行積極搶救后呼吸及意識(shí)恢復(fù)。,診治經(jīng)過,患者之后仍間斷出現(xiàn)類似發(fā)

15、作?；颊呒覍僭V病人2~3周前有足部被工地上的釘子扎傷史，查體見右足底外側(cè)見黑色芝麻大傷痕。今日經(jīng)全院討論根據(jù)病史（患者家屬說病人2~3周前有足部被工地上的釘子扎傷史）及結(jié)合患者每次發(fā)作特點(diǎn)（全身肌張力增高，角弓反張，流涎，急性痛苦面容，抓頭，有時(shí)用手抱頭撞枕頭，出現(xiàn)呼吸抑制，無癲癇發(fā)作時(shí)的眼球凝視，四肢抽搐等典型癥狀），考慮破傷風(fēng)，彌漫性軸索損傷。,治療方案,予以心電，血壓，脈氧監(jiān)測氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣給予鎮(zhèn)靜，肌松，穩(wěn)定生

16、命體征完善相關(guān)檢查，加強(qiáng)醫(yī)患溝通予以抗感染，保胃，及后續(xù)的營養(yǎng)支持。經(jīng)全院會(huì)診后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。,患者，男，16歲。1周前右足不慎被鐵釘扎傷，當(dāng)時(shí)疼痛、血流不多，而后傷口紅腫，未經(jīng)任何治療。近2天來病人乏力、頭痛、頭暈，兩側(cè)咬肌酸脹，愛打呵欠，煩躁不安。,病例一,體格檢查：體溫36.8。C，脈搏88次/min，呼吸22次/min。神志清楚，表情緊張，張口困難，苦笑面容，面孔潮紅，大汗淋漓，頸部強(qiáng)直，呼吸頻率和幅度均增加。診斷及其

17、依據(jù)？如何預(yù)防？,診斷：破傷風(fēng)依據(jù)：1、有外傷史2、有典型的前驅(qū)期癥狀:乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁、打呵欠。3、典型的肌肉收縮癥狀:張口困難、頸強(qiáng)直。4、并發(fā)癥：肺部感染、窒息、循環(huán)衰竭,患者，女，44歲?；颊咭颉坝沂执竽粗副焕髟鷤?，傷口較深，未引起重視，1天前突然出現(xiàn)面部肌肉陣發(fā)性痙攣，并進(jìn)行出現(xiàn)張口呼吸困難，煩躁不安，病人出現(xiàn)“苦笑面容”，于傷后13天傍晚出現(xiàn)呼吸困難，口吐白沫，口唇發(fā)紺，患者病程無發(fā)熱，咳

18、嗽，咳痰，無腹瀉腹痛，無皮膚黃染，皮疹，無雙下肢水腫。,病例二,體格檢查：體溫:36.5度， 血壓：116／80mmhg ,呼吸：25次／分。呼吸窘迫，口吐白沫，全身肌肉痙攣，面色紫紺，意識(shí)不清，，瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光發(fā)射靈敏，脈氧進(jìn)行性下降。診斷及其依據(jù)？如何預(yù)防？,診斷： 1.破傷風(fēng) 2.肺部感染依據(jù)：1、有外傷史2、有典型的前驅(qū)期癥狀:張口呼吸困難，煩躁不安3、典型的肌肉收縮癥狀:病人出現(xiàn)“苦笑面容” 4、

19、并發(fā)癥：肺部感染、窒息、循環(huán)衰竭,護(hù)理診斷,,,,,,,,,,,2,3,,,有體液不足的危險(xiǎn) 與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)。,有受傷的危險(xiǎn) 與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理自身控制無能有關(guān)。,護(hù)理診斷,,,,,,,,,,,5,6,營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與不能進(jìn)食、抽搐消耗有關(guān)。,,潛在并發(fā)癥 肺部和泌尿系感染。,,尿潴留 與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。,護(hù)理診斷,焦慮

20、與抽搐有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo),病人體溫恢復(fù)正常。 受壓部位皮膚無破損。 病人抽搐次數(shù)減少、程度減輕。 病人及家屬能了解引起抽搐的誘因。 病人的痛苦減輕。病人能得到機(jī)體所需的能量供應(yīng)。 病人呼吸道通暢，雙肺呼吸音正常，痰培養(yǎng)陰性。病人痙攣次數(shù)少，呼吸道通暢，無誤吸發(fā)生,一般護(hù)理,①一般護(hù)理，隔離病室，專人護(hù)理，安靜，避光，輕聲等盡量減少一切刺激，在護(hù)理治療中的操作盡量集中，并在應(yīng)用解痙劑之后進(jìn)行。②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)

21、理，心理護(hù)理和防外傷等。③密切觀察病情，根據(jù)病情定時(shí)測T、BP、P、R等④支持療法的護(hù)理，給患者以高熱量、高維生素的流食或半流食，可用鼻飼或輸液等。⑤保持呼吸道通暢，吸出呼吸道內(nèi)分泌物，防止堵塞，注意喉痙攣,心理護(hù)理,評(píng)估病人恐懼的程度及因素。     向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因，如聲、光、觸動(dòng)病人等，并做好如下護(hù)理：（1）病人所住房間應(yīng)有簾，避免強(qiáng)光刺激，有條件者可用紅燈泡。（2）走路、說話輕

22、，避免粗魯?shù)姆韯?dòng)作和頻繁地觸動(dòng)病人。（3）電動(dòng)吸引器盡量遠(yuǎn)離病人，保持室內(nèi)安靜。（4）護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃性，避免不必要的檢查。治療、護(hù)理、檢查等操作應(yīng)集中進(jìn)行，盡量在用鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行。（5）必要時(shí)可加大鎮(zhèn)靜劑，減輕病人對(duì)刺激的反應(yīng)。     加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。關(guān)心、安慰病人,病情觀察確保安全，備好急救藥品、急救器材給予心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察T、P、R、BP及意識(shí)的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理建