正確預防破傷風課件

1、,,,,,破傷風的正確預防,目錄,,,1,2,破傷風的概述,破傷風的預防,破傷風的概述,破傷風定義,破傷風病原學,破傷風臨床學,,,,,,,定 義,流行病學,,,分 布,生存特性,,,致病機理,潛伏期,臨床特征,,感染途徑,破傷風的定義,定 義:,流行病學：,,,,,破傷風桿菌侵入人體傷口，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌陣攣的一種急性特異性外科感染。,破傷風桿菌是 G +梭狀芽胞桿菌，為專性厭氧菌。,,發(fā)達國

2、家發(fā)病率很低，美國破傷風發(fā)病率為0.16/100萬人 由于漏報嚴重，目前中國破傷風的真正發(fā)病水平不太清楚 WHO估測中國破傷風發(fā)病例數(shù)每年為1.2萬例。,,2008年全球報告破傷風16,628例，但實際可能接近每年50-100萬例 。,,WHO:在缺乏醫(yī)學干預環(huán)境下，破傷風病例病死率約１００％，即使經(jīng)過綜合措施積極治療，估計該病病死率在全球范圍仍高達30%-50% 。,,易感人群：全人群易感,破傷風的定義,感染途徑：,,主要通過皮膚或黏

3、膜傷口侵入人體，最常見是外傷、燒燙傷，不潔接生的新生兒，手術(shù)器械消毒不嚴也較為常見。,,外傷,燒傷,不潔接生,產(chǎn)褥熱,耳道感染,手術(shù)器械消毒不嚴,腸道感染,拔牙,破傷風病原學,,,分 布：,在自然界分布甚廣，灰塵、土壤、人或動物的糞便中均可發(fā)現(xiàn)它的存在。,,破傷風病原學,生存特性：,,,,,芽胞體在污染土壤中可生存數(shù)十年，能耐煮沸40～50分鐘，一般消毒液難以殺滅；,本菌增殖體抵抗力不強，一般消毒劑均能在短時間內(nèi)將其殺死。,在

4、良好的厭氧條件下（如失活或壞死的組織或不潔的傷口），休眠的芽胞可轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚浴⒖僧a(chǎn)生毒素的破傷風梭菌。,,對青霉素、甲硝唑等敏感。,致病機理：,,破傷風臨床學,破傷風梭菌最重要的毒素是高毒力破傷風痙攣毒素，該毒素可阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，引起破傷風典型的肌肉強直和痙攣。破傷風痙攣毒素是已知最強的毒物之一（估計最小人體致死劑量為2.5ng/kg）。,,細菌僅在局部繁殖、不能侵入其他部位,潛伏期：,,,潛伏期約3至21天，中位數(shù)7

5、天，個別短至1-2天或者數(shù)月，97%在30天以內(nèi)。,破傷風臨床學,,潛伏期越短，預后越差。（7天以內(nèi)說明病情嚴重，超過10天病情較輕微）,,傷口越靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病越快，死亡率也較高。,90％的新生兒破傷風通常在嬰兒出生后３～１４ｄ內(nèi)發(fā)生，平均７ｄ。,,臨床特征—分類：,,破傷風臨床學,,,前驅(qū)癥狀：全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等。,破傷風臨床學,臨床特征—全身綜合征：,,典型癥狀：,肌肉強直及陣發(fā)性

6、痙攣；局部抽搐90%以上起始信號：咀嚼肌痙攣或牙關(guān)緊閉、張口困難；面部肌肉強直表現(xiàn)苦笑狀；背部及腹部肌肉觸之堅硬，呈角弓反張；咽肌痙攣，吞咽困難；喉肌、隔肌和肋間肌痙攣、呼吸困難，出現(xiàn)窒息、紫紺；四肢肌肉-肩部內(nèi)收、肘部腕部彎曲。,,破傷風臨床學,臨床特征—全身綜合征：,,重癥表現(xiàn)：,發(fā)生自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，特別是老年人出現(xiàn)高血壓及低血壓、面部潮紅、大汗淋漓、心動過速、心律不齊、體溫極度升高等；各種肌肉強烈痙攣的并發(fā)癥：肌斷裂、骨折。

7、膈肌受影響：發(fā)作時缺氧、呼吸暫停；出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥出現(xiàn)。預后不良。,上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等誘發(fā)。間隙期長短不一，發(fā)作頻繁者，常提示病情嚴重。,,新生兒：,新生兒破傷風全身性痙攣最常見，導致無法吸食或者喂奶、哭喊過多等。,破傷風的診斷：,,,主要根據(jù)臨床特征進行診斷，不依賴于實驗室確診。,破傷風臨床學,新生兒破傷風確診病例的定義是嬰兒在出生第２天內(nèi)有正常的吸食和哭鬧能力，但在３～２８ｄ之間喪失了這種能力，并出現(xiàn)僵

8、硬或痙攣現(xiàn)象。,,,至少有以下特征之一：牙關(guān)緊閉-張口困難強烈提示，可通過刺激咽喉壁引發(fā)；肌肉攣縮疼痛。雖然該定義需要損傷或創(chuàng)傷史，但是破傷風也可發(fā)生在無特殊創(chuàng)傷或損傷史的病例中。,破傷風的治療總則：,,破傷風臨床學,暴露前預防,暴露后預防,預防誤區(qū),,,,,,預防策略,,,破傷風的預防,總 則,,,目的,,預防原理,適宜人群,適宜人群,,注意事項,,預防誤區(qū),,免疫效果,預防處置,目 的：,,,總 則,實現(xiàn)

9、全球消滅破傷風；,,預防原理：,,人體對破傷風沒有自然獲得性免疫力。,只能通過主動或被動免疫來獲得，破傷風痊愈后不能獲得免疫力。,極少量的破傷風毒素就足以致病，但不足以刺激抗體產(chǎn)生。,,,母親的破傷風抗體可以通過胎盤傳給嬰兒，從而保護嬰兒。因此，按照免疫程序?qū)δ赣H開展充分的免疫接種可以保護新生兒。,,,唯一可以用疫苗預防的非傳染性疾病。,免疫效果：,,,總 則,中和試驗或改良酶聯(lián)免疫吸附試驗：抗體濃度超過＞0.01UI/ml有保

10、護作用。,,標準酶聯(lián)免疫吸附試驗：抗體濃度至少達到0.1~0.2UI/ml才定義為有保護作用。,第1劑疫苗接種后保護作用尚不完全。,,,,第2劑后2~4周，抗破傷風抗體平均水平通常超過保護閾值。然而疫苗接種后1年，不受保護的接種者的百分比可增至20%，平均滴度可降至保護閾值。,第3劑接種可在幾乎全部接種者中誘生保護性免疫力。,,依據(jù)WHO規(guī)定, 接種的破傷風疫苗效價應不低于每劑40IU。,暴露前預防,適宜人群:,,,全人群均可使用，尤其

11、是發(fā)生創(chuàng)傷機會較多的高危人群軍人學生育齡期婦女、孕婦建筑工人野外工程作業(yè)人員戶外運動愛好等。,預防策略：,,,總 則,主動免疫即一級預防：是指將破傷風類毒素 （TT）接種于人體，使機體產(chǎn)生獲得性免疫力的一種預防破傷風感染的措施。一旦完成一級預防，作為患者傷前及傷后的預防性接種而再次加強后很快就能產(chǎn)生保護性抗體且免疫保護持續(xù)時間長達10年以上。,暴露前預防,歐林生物—精制吸附破傷風疫苗,暴露前預防,注射方法:,,每次接

12、種劑量為0.5ml,暴露前預防,兒童免疫:,,暴露前預防,青少年及成人預防:,,兒童期未接種過TTCV，則間隔合適的時間完成TTCV全程接種,暴露前預防,特殊人群的預防:,,,TTCV可接種免疫缺陷人群，包括ＨＩＶ感染者、器官移植大量使用免疫抑制劑、腫瘤患者大量放化療期間、慢性腎功能衰竭透析者、長期使用免疫抑制劑或激素者等。但是免疫反應低于免疫正常人群。,,TTCV對孕婦是安全的,沒有證據(jù)表明妊娠期間接種TTCV會導致不良妊娠結(jié)果或

13、對胎兒有危險。建議孕婦接種疫苗作為預防MNT的策略 。,暴露前預防,孕婦及育齡婦女預防:,,暴露前預防,免疫功能低下者預防:,,暴露后預防,適宜人群:,,,創(chuàng)傷后的所有人群應根據(jù)破傷風疫苗免疫史及傷口情況立即進行應急接種破傷風疫苗或破傷風被動免疫制劑以期獲得有效的抗體免疫保護，預防、減少破傷風發(fā)病。有開放性損傷的外傷病人：尤其是外傷、磨傷、劃傷、擦傷；開放性骨折；動物咬傷（犬傷、貓咬傷、鼠咬傷、人咬傷）；燒燙傷、凍傷；細小

14、的傷口如：鐵釘刺傷；耳部感染、肛周膿腫、牙齦發(fā)炎、紋身、注射吸毒等；墮胎、不潔分娩等；,暴露后預防,預防處置:,,暴露后預防,傷口分類:,,暴露后預防,傷口處置原則:,,清除毒素來源盡快查明感染的創(chuàng)傷；進行外科處理傷口規(guī)范處理是最好的預防辦法；最大可能消除殘留細菌； 消除形成缺氧及感染的環(huán)境,,,,,,三級預防即對癥處理：清創(chuàng)、抗感染、營養(yǎng)支持等。,暴露后預防,傷口處置方法:,,清除傷口內(nèi)的膿汁、異物、壞死組織及痂皮,對創(chuàng)口

15、深、創(chuàng)口小的要擴創(chuàng)，3%H2O2或 1%高錳酸鉀消毒,傷口沖洗：盡早實施，高壓沖洗（42-84kpa）以降低傷口感染的發(fā)生率，尤其適用于開放性骨折、應保障不少于1000ml的沖洗量。,傷口處理或縫合時剪除毛發(fā)，存在失活組織的創(chuàng)面應該敞開。,未接受破傷風免疫、存在高風險而延遲轉(zhuǎn)運的應考慮給予青霉素類抗生素口服。,,,,,,暴露后預防,,,暴露后預防,暴露后預防,被動免疫制劑的應用:,,即二級預防:是采用人工的方法向機體內(nèi)輸入由他人或動物產(chǎn)

16、生的免疫效應物，使機體立即獲得免疫力，從而達到防治某種疾病的目的。其特點是產(chǎn)生效應快，輸入后立即發(fā)生作用； 但免疫作用維持時間較短，,常用的有兩種制劑：破傷風抗毒素（TAT）和破傷風免疫球蛋白（TIG），前者需要皮試，后者不需做皮試。,,,對未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預防，但也應同時開始破傷風類毒素（TT）預防注射，以獲得持久免疫。,被動免疫制劑只能中和破傷風桿菌生長繁殖過程中釋放的外毒素，對于破傷風桿菌的生長繁殖及

17、釋放毒素均無影響。,,,暴露后預防,被動免疫制劑的應用:,,TAT通常為破傷風類毒素免疫的馬血漿，經(jīng)酶消化和鹽析等工藝制成，因而過敏性反應為其通常的不良反應，據(jù)國內(nèi)外有關(guān)資料統(tǒng)計，其過敏率為5~30%，約有1/10000致死率。 TAT脫敏注射過程中約14.1%的患者發(fā)生過敏，1.2%發(fā)生過敏性休克。 多次注射，效果越差。 美國等一些發(fā)達國家已很少應用。但因其價格便宜在發(fā)展中國家仍廣泛應用。

18、,,,,,暴露后預防,被動免疫制劑的應用:,,TIG制備復雜、價格相對較高，但是具有使用安全、臨床易操作性、過敏反應發(fā)生率低（文獻報道約為0.2%）、中和毒素作用強等優(yōu)點。保護預防作用持續(xù)時間比TAT長,因此TIG在單獨發(fā)揮被動免疫、被動—主動保護作用優(yōu)于TAT，值得推薦使用，這也是國際上普遍采用TIG代替TAT的原因。,,暴露后預防,被動免疫制劑的應用:,,被動免疫其免疫作用維持時間較短，TAT約為2-4天，TIG約2-3周。此后抗體

19、水平下降，身體不再受到保護。因此，應用一次破傷風抗毒素或免疫球蛋白，并不能帶來持久免疫力。,暴露后預防,被動免疫制劑的適用人群:,,暴露后預防,被動免疫制劑的應用:,,TIG：成人用量為250~500 U，臀部肌肉注射；,,TAT：成人用量為1 500~3 000 U/次，注射前需將1 500 U TAT用10 ml滅菌注射用水稀釋后進行皮內(nèi)試驗。 如果無條件接種TIG而TAT皮試陽性必須進行二級預防時，可采用TAT脫敏注射

20、，即1 500 U TAT等分為4份。 第一次注射10倍稀釋的TAT 0.2 ml，觀察如無反應可第二次注射0.4 ml，如仍無反應可第三次注射0.8 ml，第三次注射后仍無反應可將剩余稀釋的TAT一次性注射。,,,TIG和TAT成人和兒童用量一樣。,暴露后預防,主動免疫制劑的應用——外傷/創(chuàng)傷:,,暴露后預防,主動免疫制劑的應用——哺乳動物咬傷:,,P52頁,暴露后預防,,主動免疫制劑的應用——哺乳動物咬傷:,暴露后預防,

21、,注意事項：,1、破傷風疫苗禁忌：患嚴重疾病、發(fā)熱者；有過敏史者； 注射破傷風類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應者。,2、破傷風疫苗不良反應：局部可能有硬結(jié)，1-2個月即可吸收，注射第二針時應該換另側(cè)部位注射。,3、TIG最好注射在破傷風疫苗對側(cè)臀部，可以減輕免疫反應，而且有利于中和已經(jīng)經(jīng)淋巴和血液擴散的毒素。,4、一次就醫(yī)接種≥2種疫苗時，可在不同肢體注射。 當接種3種疫苗時，2種疫苗可在同一肢體注射，第3種疫苗應在其

22、他肢體注射。 同一肢體上注射2種疫苗應至少間隔2.5cm，以便區(qū)別局部反應?？刹扇∮行Х椒p輕疫苗接種時的疼痛。,暴露后預防,,預防誤區(qū)1—只要有外傷一律應用：,暴露后預防,,預防誤區(qū)2—沒有采取應該采取的預防：,某些非外傷性的損傷，例如：肛周膿腫、結(jié)腸穿孔、中耳炎等很少考慮到有破傷風感染的可能未進行破傷風主動免疫。,并罹患該類損傷性疾病時，應該應用破傷風抗毒素，同時要接種破傷風類毒素疫苗，促使其產(chǎn)生長期抗體，

23、得益長效保護。,,,暴露后預防,,預防誤區(qū)3—24小時內(nèi)有效：,有觀點認為破傷風抗毒素外傷后24小時之內(nèi)才有效，但實際上破傷風潛伏期多數(shù)為1-2周，傷后24小時之內(nèi)甚至稍晚應用，都能起到預防作用。,臨床上應強調(diào)盡早應用，但只要未發(fā)病2周內(nèi)應用，都應視為有預防作用。,,,暴露后預防,,預防誤區(qū)4—認為用破傷風抗毒素后就不會患破傷風：,被動免疫給體內(nèi)帶來的抗體只能持續(xù)2-3周，不能帶來人體對破傷風桿菌的持久免疫力，持久的免疫力來自于破傷風類