正確預(yù)防破傷風(fēng)課件

1、,,,,,破傷風(fēng)的正確預(yù)防,目錄,,,1,2,破傷風(fēng)的概述,破傷風(fēng)的預(yù)防,破傷風(fēng)的概述,破傷風(fēng)定義,破傷風(fēng)病原學(xué),破傷風(fēng)臨床學(xué),,,,,,,定 義,流行病學(xué),,,分 布,生存特性,,,致病機(jī)理,潛伏期,臨床特征,,感染途徑,破傷風(fēng)的定義,定 義:,流行病學(xué)：,,,,,破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌陣攣的一種急性特異性外科感染。,破傷風(fēng)桿菌是 G +梭狀芽胞桿菌，為專性厭氧菌。,,發(fā)達(dá)國

2、家發(fā)病率很低，美國破傷風(fēng)發(fā)病率為0.16/100萬人 由于漏報(bào)嚴(yán)重，目前中國破傷風(fēng)的真正發(fā)病水平不太清楚 WHO估測(cè)中國破傷風(fēng)發(fā)病例數(shù)每年為1.2萬例。,,2008年全球報(bào)告破傷風(fēng)16,628例，但實(shí)際可能接近每年50-100萬例 。,,WHO:在缺乏醫(yī)學(xué)干預(yù)環(huán)境下，破傷風(fēng)病例病死率約１００％，即使經(jīng)過綜合措施積極治療，估計(jì)該病病死率在全球范圍仍高達(dá)30%-50% 。,,易感人群：全人群易感,破傷風(fēng)的定義,感染途徑：,,主要通過皮膚或黏

3、膜傷口侵入人體，最常見是外傷、燒燙傷，不潔接生的新生兒，手術(shù)器械消毒不嚴(yán)也較為常見。,,外傷,燒傷,不潔接生,產(chǎn)褥熱,耳道感染,手術(shù)器械消毒不嚴(yán),腸道感染,拔牙,破傷風(fēng)病原學(xué),,,分 布：,在自然界分布甚廣，灰塵、土壤、人或動(dòng)物的糞便中均可發(fā)現(xiàn)它的存在。,,破傷風(fēng)病原學(xué),生存特性：,,,,,芽胞體在污染土壤中可生存數(shù)十年，能耐煮沸40～50分鐘，一般消毒液難以殺滅；,本菌增殖體抵抗力不強(qiáng)，一般消毒劑均能在短時(shí)間內(nèi)將其殺死。,在

4、良好的厭氧條件下（如失活或壞死的組織或不潔的傷口），休眠的芽胞可轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚?、可產(chǎn)生毒素的破傷風(fēng)梭菌。,,對(duì)青霉素、甲硝唑等敏感。,致病機(jī)理：,,破傷風(fēng)臨床學(xué),破傷風(fēng)梭菌最重要的毒素是高毒力破傷風(fēng)痙攣毒素，該毒素可阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，引起破傷風(fēng)典型的肌肉強(qiáng)直和痙攣。破傷風(fēng)痙攣毒素是已知最強(qiáng)的毒物之一（估計(jì)最小人體致死劑量為2.5ng/kg）。,,細(xì)菌僅在局部繁殖、不能侵入其他部位,潛伏期：,,,潛伏期約3至21天，中位數(shù)7

5、天，個(gè)別短至1-2天或者數(shù)月，97%在30天以內(nèi)。,破傷風(fēng)臨床學(xué),,潛伏期越短，預(yù)后越差。（7天以內(nèi)說明病情嚴(yán)重，超過10天病情較輕微）,,傷口越靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病越快，死亡率也較高。,90％的新生兒破傷風(fēng)通常在嬰兒出生后３～１４ｄ內(nèi)發(fā)生，平均７ｄ。,,臨床特征—分類：,,破傷風(fēng)臨床學(xué),,,前驅(qū)癥狀：全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等。,破傷風(fēng)臨床學(xué),臨床特征—全身綜合征：,,典型癥狀：,肌肉強(qiáng)直及陣發(fā)性

6、痙攣；局部抽搐90%以上起始信號(hào)：咀嚼肌痙攣或牙關(guān)緊閉、張口困難；面部肌肉強(qiáng)直表現(xiàn)苦笑狀；背部及腹部肌肉觸之堅(jiān)硬，呈角弓反張；咽肌痙攣，吞咽困難；喉肌、隔肌和肋間肌痙攣、呼吸困難，出現(xiàn)窒息、紫紺；四肢肌肉-肩部?jī)?nèi)收、肘部腕部彎曲。,,破傷風(fēng)臨床學(xué),臨床特征—全身綜合征：,,重癥表現(xiàn)：,發(fā)生自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，特別是老年人出現(xiàn)高血壓及低血壓、面部潮紅、大汗淋漓、心動(dòng)過速、心律不齊、體溫極度升高等；各種肌肉強(qiáng)烈痙攣的并發(fā)癥：肌斷裂、骨折。

7、膈肌受影響：發(fā)作時(shí)缺氧、呼吸暫停；出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥出現(xiàn)。預(yù)后不良。,上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等誘發(fā)。間隙期長(zhǎng)短不一，發(fā)作頻繁者，常提示病情嚴(yán)重。,,新生兒：,新生兒破傷風(fēng)全身性痙攣?zhàn)畛Ｒ?，?dǎo)致無法吸食或者喂奶、哭喊過多等。,破傷風(fēng)的診斷：,,,主要根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷，不依賴于實(shí)驗(yàn)室確診。,破傷風(fēng)臨床學(xué),新生兒破傷風(fēng)確診病例的定義是嬰兒在出生第２天內(nèi)有正常的吸食和哭鬧能力，但在３～２８ｄ之間喪失了這種能力，并出現(xiàn)僵

8、硬或痙攣現(xiàn)象。,,,至少有以下特征之一：牙關(guān)緊閉-張口困難強(qiáng)烈提示，可通過刺激咽喉壁引發(fā)；肌肉攣縮疼痛。雖然該定義需要損傷或創(chuàng)傷史，但是破傷風(fēng)也可發(fā)生在無特殊創(chuàng)傷或損傷史的病例中。,破傷風(fēng)的治療總則：,,破傷風(fēng)臨床學(xué),暴露前預(yù)防,暴露后預(yù)防,預(yù)防誤區(qū),,,,,,預(yù)防策略,,,破傷風(fēng)的預(yù)防,總 則,,,目的,,預(yù)防原理,適宜人群,適宜人群,,注意事項(xiàng),,預(yù)防誤區(qū),,免疫效果,預(yù)防處置,目 的：,,,總 則,實(shí)現(xiàn)

9、全球消滅破傷風(fēng)；,,預(yù)防原理：,,人體對(duì)破傷風(fēng)沒有自然獲得性免疫力。,只能通過主動(dòng)或被動(dòng)免疫來獲得，破傷風(fēng)痊愈后不能獲得免疫力。,極少量的破傷風(fēng)毒素就足以致病，但不足以刺激抗體產(chǎn)生。,,,母親的破傷風(fēng)抗體可以通過胎盤傳給嬰兒，從而保護(hù)嬰兒。因此，按照免疫程序?qū)δ赣H開展充分的免疫接種可以保護(hù)新生兒。,,,唯一可以用疫苗預(yù)防的非傳染性疾病。,免疫效果：,,,總 則,中和試驗(yàn)或改良酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：抗體濃度超過＞0.01UI/ml有保

10、護(hù)作用。,,標(biāo)準(zhǔn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：抗體濃度至少達(dá)到0.1~0.2UI/ml才定義為有保護(hù)作用。,第1劑疫苗接種后保護(hù)作用尚不完全。,,,,第2劑后2~4周，抗破傷風(fēng)抗體平均水平通常超過保護(hù)閾值。然而疫苗接種后1年，不受保護(hù)的接種者的百分比可增至20%，平均滴度可降至保護(hù)閾值。,第3劑接種可在幾乎全部接種者中誘生保護(hù)性免疫力。,,依據(jù)WHO規(guī)定, 接種的破傷風(fēng)疫苗效價(jià)應(yīng)不低于每劑40IU。,暴露前預(yù)防,適宜人群:,,,全人群均可使用，尤其

11、是發(fā)生創(chuàng)傷機(jī)會(huì)較多的高危人群軍人學(xué)生育齡期婦女、孕婦建筑工人野外工程作業(yè)人員戶外運(yùn)動(dòng)愛好等。,預(yù)防策略：,,,總 則,主動(dòng)免疫即一級(jí)預(yù)防：是指將破傷風(fēng)類毒素 （TT）接種于人體，使機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫力的一種預(yù)防破傷風(fēng)感染的措施。一旦完成一級(jí)預(yù)防，作為患者傷前及傷后的預(yù)防性接種而再次加強(qiáng)后很快就能產(chǎn)生保護(hù)性抗體且免疫保護(hù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10年以上。,暴露前預(yù)防,歐林生物—精制吸附破傷風(fēng)疫苗,暴露前預(yù)防,注射方法:,,每次接

12、種劑量為0.5ml,暴露前預(yù)防,兒童免疫:,,暴露前預(yù)防,青少年及成人預(yù)防:,,兒童期未接種過TTCV，則間隔合適的時(shí)間完成TTCV全程接種,暴露前預(yù)防,特殊人群的預(yù)防:,,,TTCV可接種免疫缺陷人群，包括ＨＩＶ感染者、器官移植大量使用免疫抑制劑、腫瘤患者大量放化療期間、慢性腎功能衰竭透析者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或激素者等。但是免疫反應(yīng)低于免疫正常人群。,,TTCV對(duì)孕婦是安全的,沒有證據(jù)表明妊娠期間接種TTCV會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)果或

13、對(duì)胎兒有危險(xiǎn)。建議孕婦接種疫苗作為預(yù)防MNT的策略 。,暴露前預(yù)防,孕婦及育齡婦女預(yù)防:,,暴露前預(yù)防,免疫功能低下者預(yù)防:,,暴露后預(yù)防,適宜人群:,,,創(chuàng)傷后的所有人群應(yīng)根據(jù)破傷風(fēng)疫苗免疫史及傷口情況立即進(jìn)行應(yīng)急接種破傷風(fēng)疫苗或破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑以期獲得有效的抗體免疫保護(hù)，預(yù)防、減少破傷風(fēng)發(fā)病。有開放性損傷的外傷病人：尤其是外傷、磨傷、劃傷、擦傷；開放性骨折；動(dòng)物咬傷（犬傷、貓咬傷、鼠咬傷、人咬傷）；燒燙傷、凍傷；細(xì)小

14、的傷口如：鐵釘刺傷；耳部感染、肛周膿腫、牙齦發(fā)炎、紋身、注射吸毒等；墮胎、不潔分娩等；,暴露后預(yù)防,預(yù)防處置:,,暴露后預(yù)防,傷口分類:,,暴露后預(yù)防,傷口處置原則:,,清除毒素來源盡快查明感染的創(chuàng)傷；進(jìn)行外科處理傷口規(guī)范處理是最好的預(yù)防辦法；最大可能消除殘留細(xì)菌； 消除形成缺氧及感染的環(huán)境,,,,,,三級(jí)預(yù)防即對(duì)癥處理：清創(chuàng)、抗感染、營養(yǎng)支持等。,暴露后預(yù)防,傷口處置方法:,,清除傷口內(nèi)的膿汁、異物、壞死組織及痂皮,對(duì)創(chuàng)口

15、深、創(chuàng)口小的要擴(kuò)創(chuàng)，3%H2O2或 1%高錳酸鉀消毒,傷口沖洗：盡早實(shí)施，高壓沖洗（42-84kpa）以降低傷口感染的發(fā)生率，尤其適用于開放性骨折、應(yīng)保障不少于1000ml的沖洗量。,傷口處理或縫合時(shí)剪除毛發(fā)，存在失活組織的創(chuàng)面應(yīng)該敞開。,未接受破傷風(fēng)免疫、存在高風(fēng)險(xiǎn)而延遲轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)考慮給予青霉素類抗生素口服。,,,,,,暴露后預(yù)防,,,暴露后預(yù)防,暴露后預(yù)防,被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用:,,即二級(jí)預(yù)防:是采用人工的方法向機(jī)體內(nèi)輸入由他人或動(dòng)物產(chǎn)

16、生的免疫效應(yīng)物，使機(jī)體立即獲得免疫力，從而達(dá)到防治某種疾病的目的。其特點(diǎn)是產(chǎn)生效應(yīng)快，輸入后立即發(fā)生作用； 但免疫作用維持時(shí)間較短，,常用的有兩種制劑：破傷風(fēng)抗毒素（TAT）和破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG），前者需要皮試，后者不需做皮試。,,,對(duì)未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預(yù)防，但也應(yīng)同時(shí)開始破傷風(fēng)類毒素（TT）預(yù)防注射，以獲得持久免疫。,被動(dòng)免疫制劑只能中和破傷風(fēng)桿菌生長(zhǎng)繁殖過程中釋放的外毒素，對(duì)于破傷風(fēng)桿菌的生長(zhǎng)繁殖及

17、釋放毒素均無影響。,,,暴露后預(yù)防,被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用:,,TAT通常為破傷風(fēng)類毒素免疫的馬血漿，經(jīng)酶消化和鹽析等工藝制成，因而過敏性反應(yīng)為其通常的不良反應(yīng)，據(jù)國內(nèi)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，其過敏率為5~30%，約有1/10000致死率。 TAT脫敏注射過程中約14.1%的患者發(fā)生過敏，1.2%發(fā)生過敏性休克。 多次注射，效果越差。 美國等一些發(fā)達(dá)國家已很少應(yīng)用。但因其價(jià)格便宜在發(fā)展中國家仍廣泛應(yīng)用。

18、,,,,,暴露后預(yù)防,被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用:,,TIG制備復(fù)雜、價(jià)格相對(duì)較高，但是具有使用安全、臨床易操作性、過敏反應(yīng)發(fā)生率低（文獻(xiàn)報(bào)道約為0.2%）、中和毒素作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。保護(hù)預(yù)防作用持續(xù)時(shí)間比TAT長(zhǎng),因此TIG在單獨(dú)發(fā)揮被動(dòng)免疫、被動(dòng)—主動(dòng)保護(hù)作用優(yōu)于TAT，值得推薦使用，這也是國際上普遍采用TIG代替TAT的原因。,,暴露后預(yù)防,被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用:,,被動(dòng)免疫其免疫作用維持時(shí)間較短，TAT約為2-4天，TIG約2-3周。此后抗體

19、水平下降，身體不再受到保護(hù)。因此，應(yīng)用一次破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，并不能帶來持久免疫力。,暴露后預(yù)防,被動(dòng)免疫制劑的適用人群:,,暴露后預(yù)防,被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用:,,TIG：成人用量為250~500 U，臀部肌肉注射；,,TAT：成人用量為1 500~3 000 U/次，注射前需將1 500 U TAT用10 ml滅菌注射用水稀釋后進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)。 如果無條件接種TIG而TAT皮試陽性必須進(jìn)行二級(jí)預(yù)防時(shí)，可采用TAT脫敏注射

20、，即1 500 U TAT等分為4份。 第一次注射10倍稀釋的TAT 0.2 ml，觀察如無反應(yīng)可第二次注射0.4 ml，如仍無反應(yīng)可第三次注射0.8 ml，第三次注射后仍無反應(yīng)可將剩余稀釋的TAT一次性注射。,,,TIG和TAT成人和兒童用量一樣。,暴露后預(yù)防,主動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用——外傷/創(chuàng)傷:,,暴露后預(yù)防,主動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用——哺乳動(dòng)物咬傷:,,P52頁,暴露后預(yù)防,,主動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用——哺乳動(dòng)物咬傷:,暴露后預(yù)防,

21、,注意事項(xiàng)：,1、破傷風(fēng)疫苗禁忌：患嚴(yán)重疾病、發(fā)熱者；有過敏史者； 注射破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。,2、破傷風(fēng)疫苗不良反應(yīng)：局部可能有硬結(jié)，1-2個(gè)月即可吸收，注射第二針時(shí)應(yīng)該換另側(cè)部位注射。,3、TIG最好注射在破傷風(fēng)疫苗對(duì)側(cè)臀部，可以減輕免疫反應(yīng)，而且有利于中和已經(jīng)經(jīng)淋巴和血液擴(kuò)散的毒素。,4、一次就醫(yī)接種≥2種疫苗時(shí)，可在不同肢體注射。 當(dāng)接種3種疫苗時(shí)，2種疫苗可在同一肢體注射，第3種疫苗應(yīng)在其

22、他肢體注射。 同一肢體上注射2種疫苗應(yīng)至少間隔2.5cm，以便區(qū)別局部反應(yīng)。可采取有效方法減輕疫苗接種時(shí)的疼痛。,暴露后預(yù)防,,預(yù)防誤區(qū)1—只要有外傷一律應(yīng)用：,暴露后預(yù)防,,預(yù)防誤區(qū)2—沒有采取應(yīng)該采取的預(yù)防：,某些非外傷性的損傷，例如：肛周膿腫、結(jié)腸穿孔、中耳炎等很少考慮到有破傷風(fēng)感染的可能未進(jìn)行破傷風(fēng)主動(dòng)免疫。,并罹患該類損傷性疾病時(shí)，應(yīng)該應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素，同時(shí)要接種破傷風(fēng)類毒素疫苗，促使其產(chǎn)生長(zhǎng)期抗體，

23、得益長(zhǎng)效保護(hù)。,,,暴露后預(yù)防,,預(yù)防誤區(qū)3—24小時(shí)內(nèi)有效：,有觀點(diǎn)認(rèn)為破傷風(fēng)抗毒素外傷后24小時(shí)之內(nèi)才有效，但實(shí)際上破傷風(fēng)潛伏期多數(shù)為1-2周，傷后24小時(shí)之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用，都能起到預(yù)防作用。,臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病2周內(nèi)應(yīng)用，都應(yīng)視為有預(yù)防作用。,,,暴露后預(yù)防,,預(yù)防誤區(qū)4—認(rèn)為用破傷風(fēng)抗毒素后就不會(huì)患破傷風(fēng)：,被動(dòng)免疫給體內(nèi)帶來的抗體只能持續(xù)2-3周，不能帶來人體對(duì)破傷風(fēng)桿菌的持久免疫力，持久的免疫力來自于破傷風(fēng)類