破傷風的診斷和防治

1、破傷風的診斷和防治,,目錄,疾病防治變遷,一戰(zhàn)中，抗毒免疫血清治療大幅降低破傷風發(fā)病率，得到廣泛使用；戰(zhàn)后發(fā)現(xiàn)效果并不顯著，血清療法逐漸走向衰敗,HTIG問世，過敏反應低、半衰期長、效價高、使用方便逐漸取代TAT,3,,Kitasatov and von Behring發(fā)現(xiàn)了破傷風梭菌,二戰(zhàn)中，更多部隊常規(guī)主動免疫TT，破傷風發(fā)病率進一步下降,3,付立君，吳殿春，劉有為，等． 破傷風被動免疫應用的誤區(qū)［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2008，

2、10( 6) : 572 － 573．,TT:破傷風類毒素 HTIG:人破傷風免疫球蛋 TAT: 破傷風抗毒素,發(fā)病率差異明顯，發(fā)展中國家死亡率高居不下 ~各地區(qū)發(fā)病率差異明顯，從0~0.65/10萬不等，絕大部分病例(99.2%)發(fā)生在發(fā)展中國家，發(fā)病率通常在自然災害后升高，病死率8-50%，其中新生兒死亡率可達到88%。年齡越大，發(fā)病率與病死率越高 人群防護性破傷風抗體隨著時間逐漸降低，效價可維持

3、10年左右。其中服過兵役、教育水平高、收入高的人群具有更好的防護水平。2009年WHO數(shù)據(jù) 英國0.2/百萬，美國0.2/百萬，尼日利亞1.1/十萬例,發(fā)展中國家破傷風仍是巨大威脅,目錄,破傷風（tetanus）：是破傷風梭菌芽孢經皮膚或粘膜傷口侵入人體，在厭氧環(huán)境下增殖，產生破傷風痙攣毒素逆行軸突到達脊髓或腦干，與受體產生不可以結合，而導致肌力增強、痛性痙攣和廣泛自主神經不穩(wěn)定的一種急性特異性感染 。破傷風是一種革蘭染色

4、陽性的專性厭氧菌，芽孢廣泛存在哺乳動物的腸道及外界土壤中。進入人體后產生兩種外毒素，一種是痙攣毒素，另一種是溶血毒素。,1、發(fā)病機制,1、發(fā)病機制,,破傷風梭菌產生外毒素,,,溶血毒素,2、臨床表現(xiàn),,,,,,,,潛伏期,前驅期,發(fā)作期,并發(fā)癥,,,,,潛伏期：短則1日，長則38日平均7—10天，與傷口距離CNS的物理距離存在一定相關性。越短，預后越差 新生兒破傷風常在斷臍后7日右發(fā)病，故俗稱“七日風”,前驅期： 持續(xù)12-

5、24小時牙關緊閉自主神經過度興奮癥狀：易激惹、躁動、大汗、心動過速壓舌板試驗陽性,1. C Louise Thwaites, Nicholas J Beeching, Charles R Newton. Maternal and neonatal tetanus[J]. Lancet, 2015, 385: 362–70.2.吳孟超，吳孟德. 黃家駟外科學（第7版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2008: 127-128.3.陳孝

6、平，汪建平. 外科學（第8版）[M]. 北京，人民衛(wèi)生出版社，2013: 123-125.,發(fā)作期：典型癥狀-陣發(fā)性強烈痙攣,2、臨床表現(xiàn),苦笑面容,角弓反張,半握拳,并發(fā)癥： 除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥： a、窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致； b、肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因； c、酸中毒：呼吸

7、不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內脂肪不全分解，使酸性代謝產物增加造成代謝性酸中毒； d、循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。,2、臨床表現(xiàn),破傷風嚴重度分級：,2、臨床表現(xiàn),Tetanus: information for health professionals[EB/OL]. https://ww

8、w.gov.uk/government/publications/tetanus-advice-for-health-professionals (Effective date 30th June 2015),破傷風嚴重與否取決于到達CNS的破傷風毒素量，與潛伏期和癥狀與痙攣的間隔時間有關，越長越輕。,3、診斷,臨床診斷,藥物濫用注射外傷動物咬傷抓傷未完整免疫患者,肌緊張吞咽困難呼吸窘迫痙攣自主神經功能障礙,牙關緊閉癥狀,

9、實驗室診斷,,,傷口組織的破傷風梭菌培養(yǎng)或PCR檢測陽性，可確診破傷風,1.腦膜炎：有角弓反張、頸項強直等癥狀，但合并有劇烈頭痛、高熱、嘔吐、意識障礙等癥狀，且腦脊液檢驗及頭顱MRI檢查異常。2.狂犬?。河斜还贰⒇堃蜃∈?，以吞咽肌痙攣表現(xiàn)為主，“恐水”癥狀明顯，喝水不能下咽。3.扁桃體周圍炎或咽后膿腫：雖有牙關緊閉癥狀，但無明顯肌肉痙攣，且有局部感染表現(xiàn)及發(fā)熱。4.顳頜關節(jié)炎：主要的臨床表現(xiàn)有關節(jié)局部酸脹或疼痛、關節(jié)彈響和

10、下頜運動障礙。疼痛部位可在關節(jié)區(qū)或關節(jié)周圍；并可伴有輕重不等的壓痛。關節(jié)酸脹或疼痛尤以咀嚼及張口時明顯。彈響在張口活動時出現(xiàn)。但無明顯肌肉痙攣。5.子癇：在子癇前期的基礎上有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷，稱為子癇。典型發(fā)作過程首先表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔散大，頭偏向一側，牙關緊閉，繼而口角及面肌顫動，數(shù)秒后發(fā)展為全身及四肢肌強直，迅速發(fā)生強烈抽動，持續(xù)1分鐘左右，抽搐發(fā)作前及抽搐期間，往往神志喪失。多無外傷史。6.癔?。厚⌒匝狸P緊閉如和全身其

11、他肌痙攣或抽搐癥狀伴發(fā)，則診斷比較容易。此病多發(fā)于女青年，既往有癔病史，有獨特的性格特征，一般在發(fā)病時有精神因素，然后突然發(fā)生開口困難或牙關緊閉。此病用語言暗示或間接暗示（用其他治療法結合語言暗示）常能奏效。,鑒別診斷,目錄,阻止產生毒素：徹底清創(chuàng)+抗菌藥物。方案：甲硝唑500mg/6~8h，或青霉素G 200萬~400萬/4~6h中和非結合毒素：人破傷風免疫球蛋白(HTIG)+主動免疫。方案：HTIG 3000-6000U肌注+3劑

12、百白破疫苗控制痙攣：鎮(zhèn)靜+神經肌肉阻滯。方案：苯二氮卓+維庫溴銨。治療自主神經功能障礙：硫酸鎂+β受體阻滯劑氣道管理：病程一般4-6周，氣切準備。一般支持性治療：相對高熱卡供應。,治療,破傷風是一種急性致命性的乙型傳染病，病死率高達30%-50%,高齡者病死率極高發(fā)展中國家未經治療的新生兒破傷風病死率可高達88%，搶救治療后的病死率仍可達70% 左右由于破傷風痙攣毒素能迅速與神經組織發(fā)生不可逆的結合，故一旦發(fā)病，治療相當困難

13、，病死率極高，所以預防非常重要1：Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) ． Epidemiology and prevention of vaccine － preventable diseases［M］． 10th ed．Washington，DC: Public Health Foundation，2008: 273 － 282．2：迮文遠． 計劃免疫學［M］．

14、2 版． 上海: 上?？茖W技術文獻出版社，2001: 423 － 424．,預防對于破傷風死亡率的降低至關重要,徹底清創(chuàng)及改善循環(huán)是預防破傷風的主要措施之一主動免疫：百白破疫苗，成分為破傷風類毒素。被動免疫：人破傷風免疫球蛋白(HTIG)破傷風抗毒素(TAT)馬破傷風免疫球蛋白Ref：1：Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) ． Epidemiology an

15、d prevention of vaccine － preventable diseases［M］． 10th ed．Washington，DC: Public Health Foundation，2008: 273 － 282． 2：迮文遠． 計劃免疫學［M］． 2 版． 上海: 上?？茖W技術文獻出版社，2001: 423 － 424．,預防的方法,國內疫苗接種譜,接受至少3針及以上的患者，破傷風抗體防護可維持10年

16、。,美國野外醫(yī)學會關于惡劣環(huán)境下傷口初步處理指南,注：*被有機泥土、糞便或唾液污染，包括刺傷、撕裂傷、火器傷、擠壓傷、燒傷和凍傷 TT：破傷風類毒素 TIG: 破傷風人免疫球蛋白,Quinn RH, et al. Wilderness Environ Med, 2014, 25(3):295-310,預防的方法—被動免疫,徹底清創(chuàng)及改善循環(huán)是預防破傷風的主要措施之一主動免疫：百白破疫苗，成分為破傷風類毒素。被動免疫：人破傷

17、風免疫球蛋白(HTIG)破傷風抗毒素(TAT)馬破傷風免疫球蛋白Ref：1：Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) ． Epidemiology and prevention of vaccine － preventable diseases［M］． 10th ed．Washington，DC: Public Health Foundation，2008: 273 －

18、 282． 2：迮文遠． 計劃免疫學［M］． 2 版． 上海: 上?？茖W技術文獻出版社，2001: 423 － 424．,預防的方法,人破傷風免疫球蛋白（Human Tetanus Immunoglobulin）系用乙型肝炎疫苗免疫后再經吸附破傷風疫苗免疫的健康人血漿，經提取、滅活病毒制成。人破傷風免疫球蛋白屬于人工被動免疫，注射后即刻產生免疫效果，免疫時間為2周，一般不超過3周。注射后一般無不良反應。極少數(shù)人有紅腫

19、、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復。,人破傷風免疫球蛋白(HTIG)是什么,預防-被動免疫,,人破傷風免疫球蛋白(HTIG)的用法,預防-被動免疫,適應癥：主要用于預防和治療破傷風，尤其適用于對破傷風抗毒素(TAT)有過敏反應者。用法：供臀部肌內注射，不需作皮試，不得用作靜脈注射。 用量： 1.預防劑量：兒童、成人一次用量250IU。創(chuàng)面嚴重或創(chuàng)面污染嚴重者可加倍。 2.參考治療劑量：3000～60

20、00IU，盡快用完，可多點注射。不良反應：一般無不良反應,破傷風抗毒素：取自破傷風類毒素免疫的馬血漿適應癥：用于預防和治療破傷風用法：皮下注射應在上臂三角肌附著處。同時注射類毒素時，注射部位須分開。肌內注射應在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有經過皮下或肌內注射未發(fā)生反應者方可作靜脈注射。用量： 1次皮下或肌內注射1500～3000IU，兒童與成人用量相同；傷勢嚴重者可增加用量1～2倍。經5～6日，如破傷風感染危險未消除，應重復

21、注射。,破傷風抗毒素(TAT),預防-被動免疫,不良反應：過敏休克：可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內突然發(fā)生。患者突然表現(xiàn)沉郁或煩躁、臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗、惡心或腹痛、脈搏細速、血壓下降、重者神志昏迷虛脫，如不及時搶救可以迅速死亡。血清病：主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。禁忌：過敏試驗為陽性反應者慎用,破傷風抗毒素(TAT)的不良反應,預防-

22、被動免疫,預防-被動免疫,馬破傷風免疫球蛋白F(ab’)2馬破傷風免疫球蛋白F(ab’)2：在使用馬血清生產 TAT 工藝的基礎上，經加用柱色譜法純化工序降低 IgG 等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗體片段 F(ab′) 2 的相對含量，使之安全性有所提高適應癥：用于預防和治療破傷風用法：同TAT用量：1次皮下或肌內注射1500～3000IU，兒童與成人用量相同；傷勢嚴重者可增加用量1～2倍。經5～6日，如破傷風感染危險未消

23、除，應重復注射不良反應：馬破傷風免疫球蛋白 F(ab′) 2 仍含有異源蛋白，只是含量較TAT有所降低，故其不良反應與 TAT 完全相同，只是敏性休克和血清病的發(fā)生率有所降低。,三種破傷風被動免疫藥物對比,預防-被動免疫,羅時定. 中華急診醫(yī)學雜志.2002,11(4):285-286,,,2018年3月，《中華外科雜志》發(fā)布了由中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟、北京大學創(chuàng)傷醫(yī)學中心組織制定的《中國破傷風免疫預防專家共識》。,Q:,1. 外傷有創(chuàng)口，

24、常規(guī)都應該注射破傷風抗毒素（TAT） 或破傷風免疫球蛋白（TIG）。2. 外傷后必須 24 小時內注射，超過 24 小時無效。3. 只要及時注射 TAT 或 TIG，就不會患破傷風。4. TAT 與破傷風類毒素（tetanus toxoid, TT）一樣，都有主動免疫、一級預防的作用。5. 肛周膿腫、結腸穿孔、體內異物等非外傷性損傷不需要注射。,誤區(qū)與概念,,,清潔傷口位于身體細菌定植較少的區(qū)域，并且在傷后立即得到處理

25、的簡單傷口（如刀片割傷）。不潔傷口位于身體細菌定植較多的區(qū)域（如腋窩、腹股溝及會陰等），或超過 6 小時未處理的簡單傷口（感染機會增加）。污染傷口被黏土或糞便污染，或者已經感染的傷口，包括被污物、有機泥土（沼澤或叢林的土壤）、糞便或唾液污染（如動物或人咬傷） 的傷口，含有壞死組織的傷口（如壞死或壞疽）、火器傷、凍傷、燒傷等。（責任編輯：shamouer）,誤區(qū)與概念,,,外傷有創(chuàng)口，常規(guī)都應該注射破傷風抗毒素（TAT） 或破傷風

26、免疫球蛋白（TIG）？分兩種情況：1、接受過百白破全程免疫者 完成全程免疫（3+1針破傷風類毒素注射，最后一針為加強針），抗體滴度可維持5-10年。全程免疫完成后，5年內，體內的抗體滴度足夠高，即使感染破傷風，也足以產生有效的免疫抑制。所以不需要額外的被動免疫，也就是說不需要采用被動免疫（打TAT或TIG）。,,,,2、接種史不詳?shù)膫?免疫接種史不詳或不足連續(xù)3次接種的患者，其傷口可分兩種情況對待：清潔傷口僅需注射

27、TT，1個月注射1針破傷風類毒素，共3針；不潔傷口和污染傷口在接種TT的同時，需注射TAT或TIG。,誤區(qū)與概念,,,,因為破傷風桿菌是一種厭氧菌，臨床上較深的污染的傷口特別是泥土污染的傷口或被鐵銹類鐵器扎傷時應考慮打破傷風針。一般來說，只是劃傷表皮，或者傷口不深，較干凈，只要做好清創(chuàng)，一般可以不打破傷風針,誤區(qū)與概念,誤區(qū)與概念,,,外傷后必須 24 小時內注射，超過 24 小時無效？ 破傷風針應當在受傷后越早注射

28、越好，一般不超過24小時，但超過后仍有注射價值（因為雖然破傷風24小時內即可發(fā)病，但潛伏期可為一周或更久）。其實破傷風感染后發(fā)病的潛伏期為6～12d，根據(jù)其發(fā)病機制，傷后24小時之內甚至稍晚應用破傷風抗毒素，都能起到預防作用；即使發(fā)病，癥狀也應該較輕。因此我們不能把24小時作為一個教條的界限，臨床上應強調盡早應用，但只要未發(fā)病2周內應用破傷風抗毒素都應視為有預防作用。,誤區(qū)與概念,,,只要及時注射 TAT 或 TIG，就不會患破傷風？

29、 被動免疫二級預防主要指將 TAT 或 TIG 輸入體內，使機體立即獲得免疫力，用于破傷風的治療和短期的應急預防。其特點是輸入后立即發(fā)生作用；但免疫作用維持時間較短，一般只有 2-4 天（TAT） 或 2-3 周（TIG，半衰期 25 天）。破傷風菌潛伏期最多可達38天，所以仍需類毒素針加強免疫。只有保持體內較高的破傷風外毒素抗體滴度水平，才是預防破傷風桿菌感染最有效的措施。,誤區(qū)與概念,,,肛周膿腫、結腸穿孔、體內異

30、物等非外傷性損傷不需要注射？ 對于某些非外傷性的損傷，例如肛周膿腫、結腸穿孔等，臨床醫(yī)生很少考慮到其有破傷風桿菌感染的可能。其實，破傷風桿菌大量存在于人的腸道內，并隨糞便排出體外。腸道破裂造成的腹腔及手術切口污染，若病史較長，污染重，就可能發(fā)生破傷風桿菌感染。這些患者應該應用破傷風抗毒素或免疫球蛋白，同時要接種破傷風類毒素疫苗，促使其產生長期抗體。,總結：,,,1.目前對破傷風的診療及防治存在著誤解及誤區(qū)，在當前醫(yī)