窒息患兒的分析報告

1、,鐘沛,2017年3月06日,,,,新生兒病房對窒息患兒的分析報告,紅安縣人民醫(yī)院,PPT模板：www.1ppt.com/moban/ PPT素材：www.1ppt.com/sucai/PPT背景：www.1ppt.com/beijing/ PPT圖表：www.1ppt.com/tubiao/ PPT下載：www.1ppt.com/xiazai/

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3、 PPT論壇：www.1ppt.cn PPT課件：www.1ppt.com/kejian/ 語文課件：www.1ppt.com/kejian/yuwen/ 數(shù)學課件：www.1ppt.com/kejian/shuxue/ 英語課件：www.1ppt.com/kejian/yingyu/ 美術(shù)課件：www.1ppt.com/kejian/meis

4、hu/ 科學課件：www.1ppt.com/kejian/kexue/ 物理課件：www.1ppt.com/kejian/wuli/ 化學課件：www.1ppt.com/kejian/huaxue/ 生物課件：www.1ppt.com/kejian/shengwu/ 地理課件：www.1ppt.com/kejian/dili/ 歷史課件：www.1ppt.com/kejian/lishi/,PPT模板：

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7、 PPT課件：www.1ppt.com/kejian/ 語文課件：www.1ppt.com/kejian/yuwen/ 數(shù)學課件：www.1ppt.com/kejian/shuxue/ 英語課件：www.1ppt.com/kejian/yingyu/ 美術(shù)課件：www.1ppt.com/kejian/meishu/ 科學課件：www.1ppt.com/kejian/kexue/ 物理課件：ww

8、w.1ppt.com/kejian/wuli/ 化學課件：www.1ppt.com/kejian/huaxue/ 生物課件：www.1ppt.com/kejian/shengwu/ 地理課件：www.1ppt.com/kejian/dili/ 歷史課件：www.1ppt.com/kejian/lishi/,,,,目錄,1,3,2,,,,,2017年3月06日,4,,案例匯報,資料查看,原因分析,改進措施,,案例一

9、 （匯報）,,2017年3月06日,事情經(jīng)過：患兒黃林顏之子 2天，住院號201614380 于2016.4.4，9時51分在我院順產(chǎn)出生足月兒(孕37周頭胎），出生體重2.9千克，評分及羊水性質(zhì)不詳，其母有乙肝病史，4.5日白天在產(chǎn)科查房時，發(fā)現(xiàn)皮膚中度黃染到我科會診，我科醫(yī)生查肝功能根據(jù)化驗結(jié)果于4.5日16.50 以“新生兒黃疸”收入我科，4.7日2.00護士A起床接班，還沒一個一個交完患兒，護士B就去睡覺了，護士A看到第三個患兒

10、時換了藥，隨后看了第四個患兒，這個正時黃林顏之子，看到有部分包被蓋住了臉，然后她打開箱門將包被移開，發(fā)現(xiàn)患兒全身皮膚冰涼，隨即叩背患兒無反應，無肌張力，口鼻吐出帶少許血色的殘奶，護士A立即打電話通知醫(yī)生及護士B,（醫(yī)生記錄的窒息時間是2016.4.7日凌晨2點15分突發(fā)呼吸心跳驟停）遵醫(yī)囑立即抱到輻射臺再次行拍背、吸痰、胸外心臟按壓，予以腎上腺素0.03mg靜推，5分鐘后未見緩解，再次予以腎上0.03靜推，通知手術(shù)室氣管插管，仍未見緩解

11、（期間已告知病人家屬及主任護士長，院辦），再次氣管內(nèi)腎上腺素0.6mg滴入 ，多巴胺，多巴酚丁胺擴管，繼續(xù)行胸外按壓，呼吸心跳未見恢復，持續(xù)胸外按壓，患兒呼吸心跳未見恢復，2:35再次予以腎上腺素0.06mg靜推，多巴胺、多巴酚丁胺持續(xù)泵入，未見緩解，持續(xù)胸外按壓，患兒家屬于4:00分要求放棄搶救，搶救失敗死亡原因新生兒猝死 呼吸循環(huán)衰竭。,,1.患兒一分鐘評分，五分鐘評分及羊水性質(zhì)不詳。2.患兒具體出生時間不詳，經(jīng)調(diào)查患兒入我科住

12、 院時實際1天，而不是2天，發(fā)生事情當晚患兒剛滿2天，體重2.9查喂量每次次約60毫升 3.沒有使用心電監(jiān)護儀。4.值班兩位護士分別為N0.N2級護士5.病房內(nèi)有15個患兒，相對來說不多6.我院LFT示:總膽紅素155.6umol/l，間接膽紅素 87.2umol/l，,直接膽紅素68.4umol/l。,2017年3月06日,案例一（查看資料）,,,案例二 （匯報）,,2017年3月06日,事情經(jīng)過：;黃穎之子，住院

13、號201652311，患兒為35+2,2016.12.20剖腹產(chǎn)出生半小時，出生時1分鐘Apgar評分9分，體重3.15kg，因系早產(chǎn)，并生后唇周及四肢末梢發(fā)紺，遂送我科，以“新生兒窒息”收入院 ，2016.12.24日早上7.30分護士A巡視病房，護士B收洗奶瓶，于7.50醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)患兒突發(fā)吐血，反應極差，立即叫護士A，遂護士A立即將患兒抱置紅外線輻射臺，患兒吐出較多鮮紅色血性液體，立即清理呼吸道，吸出暗紅色血塊，且患兒心跳呼吸停

14、止，此時接班主任護士長，醫(yī)生護士都分工協(xié)作同時通知家屬，立即遵醫(yī)囑給予持續(xù)胸外按壓，并通知麻醉科行氣管插管，同時給予腎上腺素0.03毫克多次靜脈推注及阿托品0.03毫克靜脈推注，在持續(xù)氣管插管及胸外按壓過程中，從心電監(jiān)護儀上顯示血氧飽和度50%左右，無自主心率。搶救2小時，患兒仍無自主呼吸及心率，臨床搶救失敗，于10.30分宣布臨床死亡。,,2017年3月06日,案例二（查看資料）,,1.化驗單顯示此患兒凝血功能異常，但醫(yī)生護士都不了解

15、。2，患兒于2016.12.23日行頭顱CT檢查，報告為輕度缺血缺氧性腦病3.患兒是早產(chǎn)兒。4.沒有上心電監(jiān)護。5.兩位護士均為N2級護士6.病房內(nèi)長期有20多個患兒，護士體力已經(jīng)很疲乏,,案例三 （匯報）,,2017年3月06日,事情經(jīng)過： 陳思辰，男，一個月，2017.2.7日因黃疸入院，吃奶好，于2.17.2.9日晚8.00分時，護士A巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患兒在哭吵吐奶，口鼻腔都有奶溢出，護士立即叩背將其置于輻射臺吸痰，經(jīng)口

16、鼻腔吸痰，處理后抱回暖箱置于半臥位，并安撫后可，患兒安靜入睡，護士A與護士B仔細交班，告知應如何喂養(yǎng)才能保證安全，患兒晚上吃奶好，睡眠好，未出現(xiàn)嗆奶。,,2017年3月06日,案例三（經(jīng)驗分享）,,1.患兒雖未上心電監(jiān)護，但巡視到位，及時發(fā)現(xiàn)異常，處理得當。2.患兒是一個月，出現(xiàn)嗆奶后動作弧度大，易于發(fā)現(xiàn)。3.病人少只有10個患兒,護士精力充足。4.交接班到位。,成功原因,,案例四 （匯報）,,2017年3月06日,事情經(jīng)過； 盛

17、燕文之子，男，五天，2016.11 .30 日因窒息入院，吃奶好，于2016.12.6. 日13：40分時，護士巡視另一肺炎患兒時，發(fā)現(xiàn)其血氧飽和度降至70%，且頭被溫箱里的被單覆蓋，鼻子被眼罩壓住，護士立即扯開被單，取下眼罩，并叩背，患兒仍呼吸費力，刺激哭聲不大，遂立即將患兒抱至輻射臺，給氧清理呼吸道并告知醫(yī)生，經(jīng)此處理后，患兒好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，皮膚顏色紅潤，刺激哭聲大，血氧飽和度上升至90%以上。,,2017年3月06日,案例四（經(jīng)驗

18、分享）,,1.患兒使用了心電監(jiān)護儀，便于護士及時發(fā) 現(xiàn)異常。2.護士不停巡視，及時發(fā)現(xiàn)了患兒的異常。3.護士及時發(fā)現(xiàn)后，搶救處理得當。,成功原因,,原因分析-人員因素（一）,,2017年3月06日,管理者因素： 1.沒有及時解除危險因素（奶瓶，奶嘴，眼罩，包被） 2.對護士培訓指導不夠，沒有定期對?？浦R進行理論和操作培訓（新生兒解剖知識，新生兒巡視觀察內(nèi)容，一級護理內(nèi)容，新生兒窒息，新生兒搶救

19、流程，新生兒喂養(yǎng)流程等相關知識） 3.夜班人員配制不足。 4.對護士違反科室制度流程懲罰制度力度不夠。,,原因分析-人員因素（二）,,2017年3月06日,護士因素：1.護士對專科知識缺乏，沒有嚴格執(zhí)行喂養(yǎng)流程，喂奶后護理不到位，如是在否喂養(yǎng)后正確拍背，是否做到正確臥位。2.巡視不到位：1.確實巡視了，但由于各種 原因間隔時間長超過了20分鐘，2.巡視內(nèi)容不到位（管道，眼罩，包被等高危因素）3

20、.巡視了但沒有及時發(fā)現(xiàn)患兒生命體征出現(xiàn)的異常（如呼吸增快，心率增快，反應差等）。3.護士交接班不到位，沒有做到床頭交接班。4.窒息后搶救措施不當，錯過最佳搶救時機。,,原因分析-人員因素 （三）,,2017年3月06日,醫(yī)生因素： 沒有進行專業(yè)系統(tǒng)的新生兒窒息搶救相關知識技能培訓,,原因分析-人員因素 （四）,,2017年3月06日,患者因素：1.新生兒出生后有缺氧狀態(tài)，胃腸蠕動慢，消化慢，易反流。2.新生兒的解

21、剖位置，易發(fā)生反流。3.早產(chǎn)兒胃容量小，易反流。4.老病人，吃奶好，護理人員易放松警惕。5.吃奶好，性子急，奶量大，易發(fā)生嗆奶窒息。,,,,,環(huán),,,2017年3月06日,原因分析-環(huán)境因素,病房設計不合理，醫(yī)生護士值班室到監(jiān)護室有一段距離只有通過手機后者離開監(jiān)護室才能聯(lián)系上，且第一案例發(fā)生事件的時間正好是22.00~2.00只有一名護士在巡視病房，交班護士2.00班沒床頭交班就去睡了，接班的護士又要搶救，又要呼叫醫(yī)生和另外一名護

22、士，嚴重影響了搶救效率,二胎開放，產(chǎn)科病人多，送入我科會診就多，為了規(guī)避醫(yī)療風險收入住院的自然就多,床護比達不到要求,雙班制也存在時間盲點，22.00~2.00，2.00~早上7.00只有一名護士上班。,夜晚病房光線暗，不易觀察皮膚顏色,高危時段（連班，夜班）做不到一人一喂奶（危重患兒除外）,,原因分析-材料因素,,2017年3月06日,材料因素 1.奶嘴孔大，流速快，患兒易嗆奶 2.眼罩不合適，壓住口鼻

23、，引起窒息。 3.被套放置不正確，不應該放在頭部位置，患兒一哭吵，易發(fā)生蒙被窒息。,,,,,法,,,2017年3月06日,原因分析-法,交接班落實不到位,培訓制度不完善,新生兒喂養(yǎng)流程落實不到位,產(chǎn)科與新生兒轉(zhuǎn)科制度不完善，缺乏醫(yī)護溝通，有些重點內(nèi)容交接不清楚（如產(chǎn)婦疾病史，阿氏評分，出生羊水情況等）,,原因分析-材料因素,,2017年3月06日,材料因素 1.奶嘴孔大，流速快，患兒易嗆奶

24、 2.眼罩不合適，壓住口鼻，引起窒息。 3.被套放置不正確，不應該放在頭部位置，患兒一哭吵，易發(fā)生蒙被窒息。,,原因分析-設備因素,,2017年3月06日,設備因素 ：心電監(jiān)護不足，都是沒有上心電護的患兒發(fā)生意外。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2017年3月06日,,,,,,,,護士因素,,,培訓指導不夠,人員配制不足,懲罰制度力度不夠,?？浦R缺乏,巡視不到位,交接班不到位,搶救措施

25、不當,缺乏培訓,經(jīng)驗不足,早產(chǎn)兒,病理原因,生理原因,患兒增多,床護比不足,高危時段,病房設計不合理,光線暗不易觀察,二胎開放,規(guī)避風險,連班,夜班,時間盲點,培訓制度不完善,交接班落實不到位,流程落實不到位,轉(zhuǎn)科制度不完善,奶嘴孔大,眼罩不合適,被套放置不正確,心電監(jiān)護不足,,,2017年3月06日,改進措施,,,,,STEP 1,STEP 2,STEP 3,STEP 4,,,,,,,,,,,STEP 5,STEP 6,STEP 7,