大咯血窒息的搶救及護(hù)理

1、大咯血窒息的搶救及護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容咯血定義及分類咯血的病因及機(jī)制咯血、窒息的護(hù)理咯血、窒息搶救咯血、窒息的臨床表現(xiàn)咯血定義是指喉及其以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口咯出?？┭徽摿慷嗔可?，一般都說明內(nèi)臟器官存在著一定程度的病變，而且快速而頻繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激聲門或支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息，因此應(yīng)給予足夠的重視引起咯血的病因有支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身疾病等，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，約占1／3，其次

2、為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。病因和發(fā)病機(jī)制1、支氣管疾病常見的有支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結(jié)石等。出血機(jī)制:★損傷支氣管粘膜★粘膜下血管破裂★病灶處毛細(xì)血管通透性增高2、肺部疾病常見的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺出血等。出血機(jī)制：★小血管破裂（中等量咯血）★毛細(xì)血管通透性增高（少量咯血）★小動(dòng)脈瘤破裂（大量咯血）★動(dòng)靜脈瘺破裂（大量咯血）3、心血管疾病出血機(jī)

3、制：常見于二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性心臟?。⒓毙苑嗡[（急性左心衰）、房間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等?！锓勿鲅路闻荼诨蛑夤軆?nèi)膜毛細(xì)血管破裂★支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂4、全身疾病血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷⒎纬鲅豌^端螺旋體病等風(fēng)濕性疾?。航Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。其它：氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、外傷、異物等。咯血分類目前根據(jù)咯血量一般分為小量咯血中量咯血大量咯血100ml天或痰

4、中帶血100500ml天500ml天或一次300ml咯血表現(xiàn)先兆：喉癢胸悶咳嗽大咯血咯出滿口血液或短時(shí)間內(nèi)咯血不止伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼咯血先兆觀察先兆觀察經(jīng)過臨床觀察與護(hù)理，多數(shù)病人在咳血前有先兆癥狀，最常見的癥狀有咽喉部發(fā)癢，咽喉部異物感或梗塞感，劇烈咳嗽，胸悶、胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難；其次有情緒異常，煩躁，緊張感恐懼感，惡心，嘔吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛等。其中以胸部不適感

5、或咽喉不適為先兆表現(xiàn)者居多，先兆表現(xiàn)后出現(xiàn)大咯血的時(shí)間長短不一，口感咸或甜者多在35分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，胸悶加劇，胸內(nèi)發(fā)熱者多在30分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，多數(shù)患者在出現(xiàn)先兆癥狀后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)大咯血。個(gè)別患者長達(dá)12小時(shí)。因此在病人入院后，首先要了解咯血病人有無咯血先兆癥狀，經(jīng)常深入病室了解病人的病情，詢問有何不適，仔細(xì)觀察病人的病情變化，一但發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，應(yīng)立即囑咐病人絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)。并及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)給予止血藥物，使咯血得到早

6、期治療。確定是否為咯血1）除外鼻、咽和口腔部出血此類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動(dòng)作2）咯血和嘔血確定是否為咯血的鑒別查清血來自呼吸道（咯血）還是消化道（嘔血）極為重要咯血和嘔血的臨床鑒別出血途徑經(jīng)氣管咯出經(jīng)食管嘔出顏色和形狀色鮮紅、泡沫狀暗紅或咖啡色、無泡沫伴隨物?；煊刑狄夯祀s食物或胃液PH堿性酸性前驅(qū)癥狀咯血前常

7、有喉部瘙癢嘔血前常有上腹不適或惡心出血后表現(xiàn)血痰黑便病史肺或心臟病史胃或肝病史咯血與嘔血的區(qū)別咯血嘔血咯血的并發(fā)癥1.窒息2.肺不張3.繼發(fā)感染4.失血性休克窒息的原因(1)血液積聚，身體弱無力咳嗽(2)支氣管狹窄、扭曲或引流不暢(3)患者非常緊張或血塊刺激誘發(fā)支氣管或喉部痙攣(4)鎮(zhèn)咳劑、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用不恰當(dāng)或沉睡時(shí)抑制咳嗽反射(5)一次性大量出血還來不及咳出。窒息的先兆大咯血時(shí)若患者出現(xiàn)咯血不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音或噴射性

8、大咯血突然中止等則預(yù)示窒息發(fā)生的可能窒息表現(xiàn)咯血時(shí)突感胸悶難受，出冷汗，煩躁不安，端坐呼吸，氣促，發(fā)紺呼吸困難，痰鳴音明顯，神情呆滯，或咯血突然停止，口唇指甲發(fā)紺咯血突然中止，呼吸快，吸氣性呼吸困難，張口瞪目，呼吸音消失防止窒息做好搶救窒息的準(zhǔn)備，注意患者是否有咯血窒息的前驅(qū)癥狀。保持正確的引流體位，護(hù)理時(shí)盡量少翻動(dòng)患者，鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。進(jìn)行吸引時(shí)避免用力過猛，應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管。若吸引過程中導(dǎo)管阻塞，應(yīng)立

9、即抽出導(dǎo)管，此時(shí)可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察，防止再窒息和發(fā)生并發(fā)癥?？┭闹委熂白o(hù)理咯血急救原則主要是止血，保持呼吸道通暢，同時(shí)進(jìn)行病因治療。1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療少量咯血：保持絕對(duì)安靜，不需特殊處治療，臥床休息；口服棕色合劑10mg，3次每日；注意觀察病情。中等量咯血：細(xì)心觀察，安慰患者，讓患者患側(cè)臥位，床腳抬高。心血管疾病引起者取半坐臥位，保持呼吸道通暢，使

10、積血容易咯出。大咯血：患者應(yīng)保持臥床休息，以患側(cè)為宜，盡量避免血液流向健側(cè)肺，若不能明確出血部位，可暫時(shí)取平臥位。對(duì)精神緊張恐懼不安者，必要時(shí)可用少量鎮(zhèn)靜劑。劇烈咳嗽的病人，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。2、止血治療：安絡(luò)血口服2.55mg，每6小時(shí)一次。6氨基已酸46g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉液i100ml稀釋，于1530分鐘內(nèi)靜脈滴完，維持量每小時(shí)1g，持續(xù)224小時(shí)或更久。

11、對(duì)羥基芐胺0.10.2g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉液稀釋后靜脈點(diǎn)滴，最大量0.6gd。垂體后葉素510U溶于20ml氯化鈉液稀釋，靜脈緩慢推注（10分鐘以上），或以1020U加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)68小時(shí)重復(fù)一次。用藥過程中，若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)注意減慢推注或靜滴速度。3、氣管鏡下止血：藥物治療無效者可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血，用腎上腺素2~4mg

12、加入4℃生理鹽水10~20ml局部滴入。大咯血是可用支氣管鏡放置氣囊導(dǎo)管堵塞出血部位止血。24h后放松氣囊，觀察數(shù)小時(shí)，無在出血即可拔管。也可用血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗止血，方法是將纖維支氣管鏡插入出血部位后，注入1000uml的凝血酶溶液5~10ml或給予2%纖維蛋白原2~5ml，而后再注入1000uml凝血酶原1~10ml，保留5分鐘，證明出血已停止時(shí)，再拔管觀察。但一般認(rèn)為在大咯血是不宜做纖維支氣管鏡檢查和止血治療，必要

13、時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。4、人工氣腹：對(duì)頑固性咯血、經(jīng)常規(guī)治療無效者，可試用。首次注氣500~600ml，3~4天或再注向同量氣體。5、支氣管動(dòng)脈栓塞：對(duì)不宜手術(shù)而保守治療無效、致命性大咯血者有重要意義。方法是由股動(dòng)脈插管先行支氣管動(dòng)脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動(dòng)脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的動(dòng)脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯或金屬是卷子進(jìn)行動(dòng)脈栓塞。6、緊急手術(shù)止血：僅用于內(nèi)科綜合治療無效或有窒息危險(xiǎn)的大咯血患者。手術(shù)適應(yīng)癥：①咯血量大于60

14、0ml12小時(shí)；②一次咯血量≥200ml24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生③曾有大咯血窒息史。手術(shù)禁忌癥：①有全身出血傾向②肺癌晚期③二尖瓣狹窄心肺功能不全④出血部位不明確咯血窒息的搶救1、體位引流：立即使患者取頭低腳高45的俯臥位，用手輕拍患者的背部，鼓勵(lì)咳嗽，以利積血的排出。2、清除積血：用紗布將口咽鼻內(nèi)積血清除，并立即將舌拉出。緊急氣管插管，將有側(cè)孔的吸痰管迅速插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸。3、高濃度吸氧：氣道阻塞解除后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼

15、吸并立即大量吸氧，氧氣流量46L／min同時(shí)給呼吸興奮劑，迅速改善組織缺氧狀況。救命呀咯血窒息的搶救4.做好氣管插管或氣管切開準(zhǔn)備工作5、避免刺激：保持病室安靜，教育患者避免飲用刺激性飲料，如濃茶或咖啡等。搶救同時(shí)應(yīng)酌情給予止血藥物，并密切觀察病情變化，防止再次咯血。救命呀大咯血、窒息的護(hù)理(1)正確擺放大咯血患者的體位十分重要，迅速采取頭低腳高位，清除口咽部積血，有利于血液引流、保持呼吸道通暢及保證有效的氣體交換。如果明確何側(cè)肺出血，

16、一般取患側(cè)臥位最安全，可以避免血液流向健側(cè)肺，影響健側(cè)肺的功能。如果不明確何側(cè)肺出血，應(yīng)采取仰臥位，頭偏向一側(cè)，使患者在不變換體位的情況下立即將血咯出，避免其因反復(fù)變換體位而再次出現(xiàn)咯血。年老體弱者應(yīng)給予健側(cè)臥位，以利于引流出血液。(2)協(xié)助患者排出口鼻腔及氣道內(nèi)積血，對(duì)于肺部感染者、年老體弱者、咳嗽無力者、呼吸功能不全者應(yīng)及時(shí)使用負(fù)壓吸引器清除呼吸道內(nèi)積血，呼吸道通暢后立即給予高流量氧氣吸入，吸氧流量6~8Lmin，并注意濕化，因?yàn)楦?/p>

17、流量吸氧容易使呼吸道干燥，不利于血塊的排出。(3)如果遇到血塊阻塞呼吸道引起窒息的患者，應(yīng)迅速置患者予頭低腳高位，拍患者背部幫助將血塊排出體外。大量迅猛地出血，急救人員應(yīng)迅速抱起患者下半身使其倒立，使身體與床邊成45~90，另一人將患者的頭托向背部屈曲，并輕拍其背部，促使氣管內(nèi)淤血排出。如果有牙關(guān)緊閉、意識(shí)喪失、舌后墜阻塞呼吸道的患者應(yīng)立即用開口器壓舌板撬開緊閉的牙關(guān)，用舌鉗將舌牽拉出口外，通過口腔或鼻腔插入導(dǎo)管將咽喉部積血吸出。若以上

18、處理無效時(shí)，可以借助纖維支氣管鏡或氣管插管吸出呼吸道內(nèi)積血，必要時(shí)可以行氣管切開術(shù)吸出氣道內(nèi)積血，保持呼吸道通暢。咯血病情觀察要點(diǎn)1觀察病人神志，生命體征，血氧飽和度觀察咯血的量、顏色、性質(zhì)有無伴隨癥狀觀察咳痰的量、顏色和粘稠度，與體位的關(guān)系，痰液是否有臭味觀察病人有無窒息先兆癥狀健康教育1休息大咯血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息頭偏向一側(cè)以咯血停止一周為宜，病情緩解后適量運(yùn)動(dòng)以不累為宜，有助于改善全身癥狀，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。2飲食大咯血時(shí)應(yīng)禁食，待

19、咯血停止后進(jìn)食高蛋白、富含維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，禁食過熱、過冷、刺激性強(qiáng)的食物，如咖啡、濃茶等，咯血停止3天后方可進(jìn)食普通飲食。因患者臥床休息，飲食減少和腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生便秘，囑患者排便時(shí)不宜用力，以避免再度誘發(fā)咯血及窒息的發(fā)生。3口腔護(hù)理病人因咯血，容易產(chǎn)生口臭，影響食欲，咯血停止后指導(dǎo)并協(xié)助患者用漱口液漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲，減少并發(fā)感染。4知識(shí)使患者了解所患疾病的臨床表現(xiàn)、防護(hù)措施，做好自我調(diào)節(jié)，積極配合治療，

20、早日康復(fù)。心理護(hù)理緩解患者緊張恐懼的心態(tài)第一要消除環(huán)境的不利因素應(yīng)保持病房的整潔、安靜、舒適，護(hù)理人員要以高度的責(zé)任感，全心全意地做好治療及護(hù)理。對(duì)于咯血時(shí)被血跡污染的衣物、被褥，要及時(shí)的清理，并更換衣物、被褥等物品，要做好患者的口腔護(hù)理，保持清潔舒適，減少對(duì)患者的刺激，并安慰患者，給予心理支持，以獲得患者充分信任為基礎(chǔ)，并及時(shí)的向患者講解該病的病因、治療及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，使患者正確認(rèn)識(shí)自己的病情。告知患者精神緊張、恐懼不安會(huì)加重出血，