腎上腺皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用

1、①鹽皮質(zhì)激素：醛固酮、去氧皮質(zhì)酮；由球狀帶分泌。②糖皮質(zhì)激素：可的松、氫化可的松，由束狀帶合成和分泌。③性激素：由網(wǎng)狀帶所分泌。,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用,張根水,,,,構(gòu)效關(guān)系,必需：C3酮基、C20羰基、C4-5雙鍵。GCS：C17:—OH、C11:=O或—OH。鹽皮質(zhì)激素： C17無—OH、C11無=O或有O與C18相聯(lián)。,C1-2雙鍵及C6引入—CH3：抗炎增強(qiáng)。C9引入—F，C16引入—CH3或—OH則抗炎更強(qiáng)。

2、,醛固酮,去氧皮質(zhì)酮,潑尼松,地塞米松,化學(xué)結(jié)構(gòu),糖皮質(zhì)激素—生理效應(yīng),glucocorticoids, GCS糖代謝：肝肌糖原增加，血糖升高。蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)分解，抑制合成。脂肪代謝：促進(jìn)分解，抑制合成，重新分布。水、電解質(zhì)代謝：保H2O、Na+，分泌K+、H+，排鈣、磷。,糖皮質(zhì)激素—藥理作用,藥理作用1：抗炎作用炎癥早期--減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲出、白細(xì)胞浸潤，緩解紅腫熱痛。炎癥后期--抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，延緩

3、肉芽生長(zhǎng)，防止粘連、瘢痕。抗炎機(jī)制--GCS與靶細(xì)胞胞漿內(nèi)GCS受體（GR）結(jié)合，再進(jìn)入核內(nèi)，影響了參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎作用。例如影響了炎癥過程的如下環(huán)節(jié)：,糖皮質(zhì)激素—藥理作用,細(xì)胞因子：抑制了一些與慢性炎癥有關(guān)的細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄：白介素1、3、4、5、6、8；腫瘤壞死因子；巨噬細(xì)胞集落刺激因子炎癥介質(zhì)：抑制了某些炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生：白三烯（LT）；前列腺素（PG），并促進(jìn)緩激肽的降解。抑制巨噬細(xì)胞中一氧化氮合成酶（NOS

4、）。,糖皮質(zhì)激素—藥理作用,藥理作用2：免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理。使血中淋巴細(xì)胞減少，移行至其他組織。小劑量主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量，干擾體液免疫，抗體生成減少。,糖皮質(zhì)激素—藥理作用,藥理作用3：超大劑量抗休克加強(qiáng)心肌收縮力。改善微循環(huán)，擴(kuò)張痙攣的血管，降低血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)敏感性。穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子 （MDF）形成。提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。,糖皮質(zhì)激素—藥理作用,藥理作用4

5、：其他方面血液與造血系統(tǒng)：(1)刺激骨髓造血機(jī)能，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板增加; (2)中性粒細(xì)胞數(shù)增加，但功能降低; (3)淋巴細(xì)胞減少、淋巴組織萎縮。CNS：興奮消化系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌增多。,糖皮質(zhì)激素—體內(nèi)過程,口服，注射均可。與血漿蛋白結(jié)合率高(90%)，其中77%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CBG）結(jié)合，CBG在肝中合成，雌激素可促進(jìn)其合成。肝臟代謝，與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合?？傻乃?，潑尼松在肝轉(zhuǎn)化為氫化可的松、潑尼松龍

6、而生效。嚴(yán)重肝功能不全的病人不宜應(yīng)用前者。,糖皮質(zhì)激素—常用藥物,糖皮質(zhì)激素—臨床應(yīng)用,替代療法：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、垂體前葉功能減退、腎上腺次全切除術(shù)后。嚴(yán)重感染或炎癥：(1)嚴(yán)重急性感染：應(yīng)用足量、有效抗菌藥物同時(shí)，用GCS作輔助治療。(2)防止某些炎癥后遺癥：早期應(yīng)用GCS防止粘連。自身免疫性疾?。猴L(fēng)濕熱、風(fēng)心、風(fēng)關(guān)及類風(fēng)關(guān)等；過敏性疾?。菏n麻疹、枯草熱、血清熱、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支哮、過敏性休克。,糖皮質(zhì)激素—臨

7、床應(yīng)用,4.抗休克(1)感染中毒性休克：在足量有效抗生素治療下，短時(shí)、大劑量使用。(2)過敏性休克：次選藥。(3)心源性休克：結(jié)合病因治療。(4)低血容性休克：擴(kuò)容后效果不佳者，可合用超大量GCS。5.血液病：急淋、再障、血小板減少癥等6.局部應(yīng)用：接觸性皮炎、濕疹等,糖皮質(zhì)激素—不良反應(yīng),不良反應(yīng)1：長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)征：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、皮膚變薄、低血鉀、高血壓、糖尿病。誘發(fā)、加

8、重感染。消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)加重潰瘍。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩精神失常,股骨頸環(huán)死,長(zhǎng)期服用GCS的不良反應(yīng)示意圖,常見不良反應(yīng)如右圖所示。此外還有負(fù)氮平衡、骨質(zhì)疏松、食欲增加、低血鉀、高血糖傾向、消化性潰瘍。,欣快,高血壓,皮膚變薄,上下肢消瘦,易于感染,創(chuàng)傷不易愈合,腹部肥胖,滿月臉,,,,,,,,,,水牛背,糖皮質(zhì)激素—不良反應(yīng),不良反應(yīng)2：停藥反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能減退：停

9、藥后半年~2年才能恢復(fù)，這期間易發(fā)生腎上腺危象。反跳現(xiàn)象：突然停藥、減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。,長(zhǎng)期用GCS應(yīng)注意：不可驟停；盡量減少每日維持量；停藥數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，如遇應(yīng)急情況，應(yīng)及時(shí)給予足量GCS。,糖皮質(zhì)激素—禁忌癥,癲癇活動(dòng)性潰瘍病骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期角膜潰瘍腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),糖尿病孕婦嚴(yán)重高血壓抗菌藥不能控制的感染,糖皮質(zhì)激素—用法及療程,大劑量突擊療法：嚴(yán)重中毒性感染、各種休克一般劑量長(zhǎng)期療法：自身免疫性

10、疾病、淋巴細(xì)胞性白血病等。小劑量替代療法。隔日療法：長(zhǎng)期療法中采用。,促皮質(zhì)素,在下丘腦促皮質(zhì)素釋放激素（CRH）的作用下，在垂體前葉中腺垂體嗜堿性細(xì)胞合成分泌。主要作用：促進(jìn)糖皮質(zhì)激素分泌，但只有在皮質(zhì)功能完好時(shí)方能發(fā)揮治療作用。臨床應(yīng)用：診斷垂體—腎上腺皮質(zhì)功能水平及長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素的停藥前后，以防發(fā)生皮質(zhì)功能不全。,米托坦,mitotan 雙氯苯二氯乙烷選擇性地使腎上腺皮質(zhì)束狀帶及網(wǎng)狀帶細(xì)胞萎縮、壞死；不影響球狀帶。用