腎實質高血壓現(xiàn)狀對策周曉玲詳解

1、,寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院腎內(nèi)科 周曉玲,腎實質性高血壓現(xiàn)狀及對策,1,2,,內(nèi) 容,2,,腎性高血壓的定義,腎性高血壓是指腎實質或腎血管病變作為病因所導致的高血壓。是最常見的繼發(fā)性高血壓，約占所有高血壓病人的10%。按解剖分為腎實質性高血壓和腎血管性高血壓 。,3,,,概念：由各種腎實質性疾病，如急慢性 腎炎，糖尿病腎病，多囊腎等多種腎臟疾 病引起的高血壓統(tǒng)稱為腎實質性高血壓。特點：不同腎實質疾病高血壓

2、的發(fā)生率不同腎功能損害越重，高血壓發(fā)生率越高可以隨原發(fā)病的好轉或治愈，血壓可以恢復正常,腎實質性高血壓定義,4,,引起高血壓的常見腎實質性疾病,5,,,CKD的定義,NKF KDOQI GUIDELINES,1.腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結構或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：----病理異常；----或有腎損害的指標，包括血或尿成分的異常，----或影像學檢查異常。 2.GFR＜60ml/min/1

3、.73m2≥3個月，有或無腎損害,6,,,CKD的分期,7,,CKD問題： 沉睡的東方巨龍,Kovesdy & Kalantar-Zadeh. Lancet 2012 March 3,,8,,寧夏CKD流行病學結果,白蛋白尿的患病率為1.108％血尿的患病率為6.345％腎功能下降的患病率為1.449％該人群CKD的患病率為8.367％(95％CI為 7.367％～9.367 ％)。,9,,終末期腎病發(fā)病率呈上升趨勢，負擔

4、沉重,近年來，終末期腎臟?。‥SRD）的發(fā)病率呈上升趨勢，其治療費用高且遠期預后不佳，成為社會和家庭的沉重負擔血液透析（HD）是ESRD患者最主要的替代治療方式我國維持性血液透析患者己超過20萬例,曾巧,等. 中國血液凈化. 2014, 13(9): 673-675蘭雷,等. 中國血液凈化. 2012,11(5):280-283,10,,高血壓是腎病進展和心血管疾病的危險因素50％－75％的慢性腎病患者同時患有高血壓,K/DOQ

5、I. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,,高血壓：腎臟損傷的關鍵因素之一,11,12,,我國CKD患者不同階段合并高血壓比例,Zheng Y, et al.Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,13,,CKD患者高血壓的可能發(fā)病機制,14,容量依賴性：占腎實質性高血壓的90%。①腎小球濾過率減低

6、,致水、鈉濾過減少 ②腎小管功能損害 ,對水、鈉的轉運調(diào)節(jié)失衡 ③腎缺血、腎素分泌增多 , 通過腎素-血管緊張素作用 , 促進醛固酮分泌增多 , 導致遠端腎小管重吸收水、鈉增加④腎實質受累、腎髓質分泌前列腺素減少 , 致水、鈉排泄障礙⑤其他鈉利尿激素如心鈉素、內(nèi)源性類洋地黃等物質減少。由于水、鈉潴留 , 導致血容量和細胞外液量擴張 , 心搏出量增多 ,產(chǎn)生高血壓。,,,腎實質性高血壓發(fā)病機制,15,,CKD患者高血壓的可能發(fā)病

7、機制,腎素依賴性：腎臟病變引起的腎缺血可刺激腎小球的球旁細胞分泌大量腎素，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高,16,,沒有單獨的診斷標準；腎實質性高血壓的診斷標準仍是原發(fā)性高血壓的標準，參考很多，如JNC-8，歐洲及中國的高血壓防治指南等等，根據(jù)高血壓診斷標準確定其是否存在高血壓?。桓鶕?jù)相關病史及檢查確定是否存在腎臟疾病，然后再需要鑒別高血壓導致的腎損害還是腎病引起的高血壓；并注意排除其他繼發(fā)

8、性高血壓。,腎實質性高血壓的診斷,17,,血壓水平分類和定義,注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。,2010中國高血壓防治指南,18,,高血壓腎損害：高血壓病史常長于腎臟病史，出現(xiàn)蛋白尿前一般有5年以上的持續(xù)性高血壓；持續(xù)性蛋白尿(24小時定量常小于2g)，鏡檢時有形成分少；視網(wǎng)膜、腦血管、心臟的平行損害；尿腎功能檢查，提示腎小管損害大于或先于腎小球損害。腎活檢符合高血壓引起的良性小動脈硬化；,,鑒別診斷,

9、19,,腎實質性高血壓的治療,20,,我國CKD患者的高血壓發(fā)生率高,控制率低,Zheng Y, et al.Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,CKD患者高血壓患病率達 67.3%,67.3%,CKD患者控制血壓<140/90mmHg或<130/80mmHg僅達33.10%和14.10%,最新中國調(diào)查研究，共納入31個省市、直轄市、自治區(qū)（除了香港、澳門和臺灣外）的61

10、個三甲醫(yī)院的非透析CKD患者的臨床數(shù)據(jù),血壓達標率%,67.3%,21,,間斷透析患者血壓控制情況,英國 Brighton地方研究 2000, n=182,美國Gambro，2001, n=33799,英國 SGH醫(yī)院 2004, n=97,Banerjee D et al AJKD 2000;35:583,Banerjee JASN 2003,,,,,,,75%,63%,57%,注：控制不佳 = BP>140/90 mmHg,控

11、制不佳,控制理想,,,25%,43%,37%,22,,23,血壓越高，腎病進展風險越高,Ravera M,et al.J Am Soc Nephrol. 2006 Apr;17(4 Suppl 2):S98-103.,檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫中1977年-1999年的研究，對22610例CKD患者評估血壓、蛋白尿排泄與慢性腎病進展的關系，平均隨訪時間2.2年,血壓越高，腎病進展風險越高，尤其是蛋白尿排泄≥1g/d的CKD患者,ESRD*

12、或DSC**相對風險,*ESRD：終末期腎病,**DSC：血肌酐濃度加倍,23,,MDRD：強化降壓延緩腎病進展,強化降壓組與常規(guī)降壓組的腎小球濾過率下降速度不同平均2.2年的隨訪期間，強化降壓組可延緩腎小球濾過率（GFR）下降10年隨訪結果顯示，與常規(guī)血壓組相比，強化降壓組的終末期腎病減少32%,Klahr S, et. Al, N Engl J Med 1994;330:887-84,血壓,隨訪時間（月）,24,,BMJ. 20

13、13 Oct 3;347:f5680.,血壓降低可使CKD患者心血管事件發(fā)生風險降低,收縮壓每降低5mmHg心血管事件發(fā)生風險降低,共納入26個研究的152290例參與者，其中30295為慢性腎病患者，meta-回歸分析結果顯示，eGFR≥60和eGFR<60的收縮壓每降低5mmHg心血管事件發(fā)生風險分別降低12.1%和14.2%心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡,不同收縮壓降低值 mmHg,對數(shù)轉換風險比,

14、25,,CKD與高血壓互為因果,BP control is fundamental to the care of patients with CKD and is relevant at all stages of CKD regardless of the underlying cause1.,,血壓控制是CKD患者臨床治療的基礎；無論潛在病因是什么，對各期CKD患者，控制血壓都具有重要意義,1,Kidney inter., Sup

15、pl. 2012; 2: 337–414. 2,Middleton JP, et al. Kidney Int. 2010 May;77(9):753-5.,自主神經(jīng)失調(diào)鈉潴留腎硬化,內(nèi)皮功能障礙失去動脈順應性高尿酸血癥,26,腎實質性高血壓的治療,嚴格控制血壓目標血壓：≤130/80 mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標血壓則更低保護腎臟，延緩腎病進展降低心血管疾病危險,WHO/ISH Guidelines for Ma

16、nagement of Hypetension (1999),K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,27,指南對于CKD患者的血壓管理是如何建議的？,28,,,CKD患者的血壓目標值:＜140/90mmHg,伴或不伴糖尿病的CKD患者的血壓目標值＜140/90mmHg,2013CHEP,無蛋白尿的CKD患者血壓目標值: ＜ 140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血壓目標值: ＜ 130/90mmHg,2013ESH/ESC,指南

17、對血壓控制目標值的建議,JNC8指南,James PA,et al.JAMA. 2013 Dec 18.,2014ASH/ISH,高危(糖尿病、CKD等)患者的血壓目標值:＜140/90mmHg,各國高血壓指南,29,,降壓目標：一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，一般可以將血壓降至130/80m

18、mHg以下。,,高血壓患者的降壓治療的血壓目標（2010年中國高血壓指南）,30,,隨著指南變遷，對CKD的管理由局限的終末期擴大到了CKD的全程,1997年DOQI(透析生存質量指導工作組)——重點關注終末期腎病的管理1999年NKF(美國腎臟病基金會)——關注更早期慢性腎臟疾病2002年KDOQI(腎臟病生存質量工作組)——早期干預及全程干預腎臟病,,D for “dialysis” was changed to D for

19、 “disease”指南的范圍擴大到包括全程的腎臟疾病,31,,,,,指南對血壓控制目標值的建議,K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients 透析前血壓 <140/90mmHg透析后血壓<130/80mmHg respectively (C)K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequ

20、acy guidelines 沒有推薦血液透析患者血壓控制目標值 K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD CKD1-4期血壓目標值 <130/80mmHg (B)沒有推薦血液透析患者血壓控制目標值,- K/DOQI,32,,,透析高血壓患者的降壓目標值,2011KDOQI透析充分性指南推薦：,透析前：＜140／90mmHg,透析后： ＜1

21、30／80mmHg,證據(jù)等級：C,Perit Dial Int. 2011 Mar-Apr;31(2):218-39.,2011K/DOQI,33,,指南對血壓控制目標值的建議,2012KDIGO,34,,,中國腎性高血壓治療的專家共識,長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應用的專家建議（2006年）血管緊張素轉換酶抑制劑在腎臟病中正確應用的專家共識（2002年）ARB類藥物在腎臟疾病中的應用 （2010年）αβ受體阻滯

22、劑在慢性腎臟病高血壓治療中的應用共識（ 2010年）,35,,CKD患者降壓藥物的選擇,降低血壓減慢腎臟病進展降低CVD的危險性 -不論CKD的病因為何，在實施藥物治療的指南 時都應將其視為CVD的“最高危人群” 首選藥物應該是那些除降壓作用外，還有 減慢腎臟病進展和心血管病危險的藥物,36,慢性腎臟病與高血壓互為因果，惡性循環(huán)積極治療基礎腎臟病高效平穩(wěn)降壓減少尿蛋白，降低CVD并發(fā)癥應根據(jù)病人