高血壓講課詳解

1、原發(fā)性高血壓機(jī)制與應(yīng)用（高血壓病）Primary hypertension,什么是高血壓？,高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征，常伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性 或器質(zhì)性改變的全身性疾病。,高血壓,概念：高血壓是指A收縮壓和舒張壓增高，絕大多數(shù)患者高血壓原因不明稱為原發(fā)性高血壓。少數(shù)患者血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)稱為繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓（高血壓?。?0%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-1

2、0%,目前，我國(guó)采取國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和∕或舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓。必須注意上述高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下，兩次或多次重復(fù)測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。偶然測(cè)得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復(fù)和進(jìn)一步觀察。,高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO∕ISH按血壓水平分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),,二、流行病學(xué),原發(fā)性高血壓是最常見(jiàn)的心血管病長(zhǎng)期高血壓是多種心、腦血管病的危險(xiǎn)因素影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)

3、與功能，最終可導(dǎo)致其功能衰竭,,我國(guó)高血壓的流行具有“三高”和“三低”的特點(diǎn)。 ?患病率高：新近的調(diào)查表明，我國(guó)35~74歲的人群中高血壓患病率已上升為27.2%，也就是說(shuō)此年齡段就有近1.3億高血壓患者。 ?致殘率高：目前我國(guó)由高血壓所導(dǎo)致的腦中風(fēng)患者有600萬(wàn)左右，其中有75%的人有不同程度的勞動(dòng)力喪失，40%的人重度致殘。 ?死亡率高：我國(guó)城鎮(zhèn)人口死因的41%是心腦血管病，其中北京已達(dá)51%。,我國(guó)高血壓的

4、流行特點(diǎn),?知曉率低：由調(diào)查表明，我國(guó)人群中僅有53%的人曾測(cè)過(guò)血壓，44%的人知道自己的血壓水平。1991年，通過(guò)對(duì)全國(guó)30個(gè)省市95萬(wàn)人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓的知曉率在城市為36.3%，而農(nóng)村僅為13.7%。 ?服藥率低：城市為17.4%，農(nóng)村為5.4%。但最近的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓患者的服藥率已上升至28.2%。 ?控制率低：血壓控制到18.7/12.0千帕（140/90毫米汞拄）以下者，城市為4.2%，農(nóng)村為0.9%，

5、全國(guó)2.9%。,10,《2009年全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》－國(guó)家衛(wèi)生部,中國(guó)城市居民主要疾病導(dǎo)致死亡的百分比,心腦血管疾病,惡性腫瘤,呼吸系統(tǒng)疾病,損傷和中毒,消化系統(tǒng)疾病,內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝免疫疾病,泌尿生殖系統(tǒng)疾病,（％）,2008年,高血壓易患人群有哪些,?超重和肥胖的人 超重和肥胖是高血壓發(fā)病的主要人群，同時(shí)也是冠心病和腦卒中發(fā)病的主要人群。肥胖者高血壓患病率是體重正常者的2～6倍。 ?吸煙的人 研究發(fā)現(xiàn)，吸煙

6、不僅可以引起肺癌、慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)的疾病，而且也是高血壓、腦卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素。煙霧中的有害物質(zhì)一氧化碳、尼古丁等吸入人體后，會(huì)引起動(dòng)脈內(nèi)膜損傷和動(dòng)脈粥樣硬化，還會(huì)增加血液的黏稠度和血液阻力，從而使血壓升高。,?患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的人(SOAS) SOAS是指睡眠期間反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停。SOAS常伴重度打鼾，主要是上呼吸道咽部肌肉收縮或狹窄、扁桃體組織增生、舌根部脂肪侵潤(rùn)等。SOAS患者50%有高血壓，血壓

7、高度與SOAS病程有關(guān)。 ?有高血壓家族史的人 高血壓具有明顯的家族聚集性。有研究發(fā)現(xiàn)，如果父母無(wú)高血壓，那么子女患高血壓的機(jī)率只有3.1%；而父母一方有高血壓者，子女患高血壓的機(jī)率就增加到28%；如果父母均有高血壓，則子女患高血壓的機(jī)率將增加到46%。在臨床工作中，我們也發(fā)現(xiàn)高血壓患者中有60%多的患者具有高血壓的家族史。,?中老年人 人在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，血壓也有相應(yīng)的變化。一般而言，年齡越高，患高血壓的比例也

8、就越高，而且以收縮壓的增高更為明顯。統(tǒng)計(jì)資料表明，40歲以下的患者占高血壓患病總數(shù)的10%，而40歲以上的患者占90%左右。 ?食鹽過(guò)量的人 平均每日食鹽（鈉鹽）攝入量與高血壓發(fā)生率相關(guān)，傳統(tǒng)上北方地區(qū)人食鹽量多于南方，因此，北方地區(qū)高血壓患病率也高于南方。對(duì)于高血壓病的病人，每日的食鹽量應(yīng)該嚴(yán)格控制，以低鹽飲食為宜，這也是高血壓病非藥物治療的主要措施之一。,,?精神緊張的人 一些研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期工作勞累、精神緊張、

9、睡眠不足、焦慮和抑郁等都可引起高血壓，尤其是精神緊張?jiān)诟哐獕旱陌l(fā)生中有重要作用。適當(dāng)放松，高血壓就會(huì)遠(yuǎn)離你。 ?口服避孕藥的人 口服避孕藥的婦女血壓升高的發(fā)病率和程度與服藥時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，口服避孕藥引起的高血壓一般為輕度，可逆轉(zhuǎn)，停藥3—6個(gè)月血壓可恢復(fù)正常。 ?飲酒的人 酒精是高血壓的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是大量飲酒可使血壓升高，高血壓病的患病率上升。,病理改變,⒈動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細(xì)

10、胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構(gòu)大中動(dòng)脈粥樣硬化,病理改變,⒉心臟左心室肥厚、擴(kuò)大心力衰竭高血壓心臟病,病理改變,3.大腦微小動(dòng)脈瘤形成、破裂、出血——腦出血腦動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成——腦梗死，腔隙性腦梗死,腦出血,腦梗塞,腎臟的病理改變,腎臟表現(xiàn)：血壓增高導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化，逐漸損傷腎功能，早期出現(xiàn)多尿、夜尿等腎臟濃縮功能降低的現(xiàn)象，可有蛋白尿、鏡下血尿等改變。晚期出現(xiàn)腎功能不全。,腎損害,視網(wǎng)膜損害,,

11、臨床表現(xiàn),★早期表現(xiàn) 1.早期多無(wú)癥狀。 2. 精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、 乏力、注意力不集中等癥狀 。★腦表現(xiàn)部 腦血栓、高血壓腦病 、腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛、 視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過(guò)性偏癱、失語(yǔ)等?！镄呐K表現(xiàn) 心肌

12、肥厚、心臟擴(kuò)張、心力衰竭、心絞痛、心律失常等?！锬I臟表現(xiàn) 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞，氮質(zhì)血癥及尿毒癥。 ★動(dòng)脈改變 主動(dòng)脈夾層、間歇性跛行、肢體環(huán)疽等。 ★眼底改變 分四級(jí) Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈變細(xì)。 Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄硬化， 動(dòng)靜脈交叉壓迫。

13、Ⅲ級(jí)：出血或棉絮狀滲出。 Ⅳ級(jí)： 視神經(jīng)乳頭水腫。,?高血壓危象 主因緊張、勞累、寒冷、突然停藥等誘因引起，血壓急劇上升，影響重要臟器血供而產(chǎn)生危機(jī)癥狀?？沙霈F(xiàn)頭痛、惡心、煩躁、眩暈、心悸等。 ?高血壓腦病 由于血壓過(guò)高引起，可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、意識(shí)障礙、甚至昏迷。 ?腦血管病 包括腦出血、腦血栓形成、腔梗、短暫性腦血管缺血。 ?心力衰竭 ?慢性腎功能衰

14、竭 ?主動(dòng)脈夾層 血液滲入主動(dòng)脈中層形成的夾層血腫，并沿主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是猝死的病因之一。,高血壓的并發(fā)癥,,四、高血壓引起的并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,高血壓,心房顫動(dòng),主動(dòng)脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性腦卒中,子癇,診斷與鑒別診斷,㈠診斷⒈確定血壓升高非同日測(cè)量血壓≥2次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)⒉排除繼發(fā)性高血壓⒊分級(jí)與危險(xiǎn)分層量化估計(jì)預(yù)后,㈡

15、鑒別診斷,排除繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的動(dòng)脈血壓升高占所有高血壓的5-10%通過(guò)治療原發(fā)病可根治或控制,注意繼發(fā)性高血壓,40歲以下年輕高血壓患者血壓升高明顯多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳急進(jìn)性或惡性高血壓病情突然變化者,⒈腎實(shí)質(zhì)性高血壓,急性或慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后腎臟損害為主，出現(xiàn)較早,⒉腎血管性高血壓,單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈先天性纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動(dòng)脈炎

16、腎動(dòng)脈粥樣硬化上腹部或肋脊角可聞及血管雜音,3.原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓伴低鉀血癥、肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿血漿醛固酮增多血漿腎素活性降低,4.嗜鉻細(xì)胞瘤,陣發(fā)性高血壓伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進(jìn)血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)增高,⒌皮質(zhì)醇增多癥,Cushing 綜合征高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高尿17-羥和17-酮類(lèi)固醇增多,⒍主動(dòng)

17、脈縮窄,多數(shù)先天性血管畸形少數(shù)多發(fā)性大動(dòng)脈炎上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低,⒎妊娠高血壓,發(fā)生于妊娠中后期分娩后或終止妊娠后部分恢復(fù)為正常血壓部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓,目的：原發(fā)性高血壓目前尚無(wú)根治方法，但大規(guī)模臨床實(shí)踐表明，收縮壓下降10-20mmhg或舒張壓下降5-6mmhg，3-5年內(nèi)腦卒中、冠心病事件與心腦血管病死亡率分別降低38%、16%、20%，降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率，如果確診

18、為高血壓就要終生堅(jiān)持治療。輕型高血壓如果不及時(shí)治療，在9-10年后，約10%的患者會(huì)死亡，50%左右的患者并發(fā)左心室肥大、視網(wǎng)膜病變、腦血管病變、心臟及腎功能障礙。重度高血壓5年之后發(fā)生心血管病者占50%以上，約30%的患者會(huì)死亡。血壓高低也會(huì)影響病程進(jìn)展速度。血壓越高合并心、腦、腎功能障礙者機(jī)率越大。,高血壓治療,原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)至少<140/90mmg。 根據(jù)臨床試驗(yàn)獲得

19、的證據(jù)，老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140-150mmg，舒張壓<90mmg但不低于65-70mmg。,高血壓的控制目標(biāo),,高血壓患者臨床評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,心血管危險(xiǎn)因素水平分層,血壓（mmHg)其他危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史 收縮壓 140-159或 收縮壓 1

20、60-179或 收縮壓 大于180或 舒張壓 90-99 舒張壓 100-109 舒張壓 >=110I 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危很高危III >=3個(gè)危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危

21、很高危 或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,,,,,,治療,一、目的與原則最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)降壓的同時(shí)干預(yù)所有可逆性危險(xiǎn)因素適當(dāng)處理并存臨床情況,二、降壓目標(biāo)一般情況＜140/90mmHg老年患者SBP＜150mmHg，但舒張壓不能低于65－70mmHg合并糖尿病和／或腎?。?30/80mmHg,㈡降壓藥物治療,利尿劑β受體

22、阻滯劑鈣離子拮抗劑(CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB),給藥原則,長(zhǎng)期、終身治療24h平穩(wěn)降壓可耐受的最低水平有效而無(wú)明顯副作用不影響生活質(zhì)量,給藥原則,較小有效劑量聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長(zhǎng)效、方便、經(jīng)濟(jì)遵循個(gè)體化給藥原則,降壓治療方案,增強(qiáng)療效減小劑量減少副作用血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10 mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥,,,,高血壓規(guī)范治療八字方針,保持

23、穩(wěn)定、聯(lián)合長(zhǎng)效,非藥物治療措施,1.減輕體重，BMI：18-242.采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日<6克減少脂肪 占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒 每日酒精量<20克3.增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)4.保持心理平衡5.戒煙,改善生活行為 ?節(jié)制飲食，減輕體重 高血壓患者應(yīng)節(jié)制飲食，避免進(jìn)餐過(guò)飽，盡量將體重指數(shù)

24、﹙BMI﹚控制在18-24。 ?減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽量不超過(guò)6克為宜。 ?避免進(jìn)食高熱量、高脂肪、高膽固醇的三高食品?？沙３远垢岸怪破?、瘦肉、魚(yú)、去皮禽肉等。 ?食用油宜選擇植物油，豆油、菜籽油等。忌食葷油及油質(zhì)類(lèi)食品。 ?多食新鮮蔬菜和水果，每日每人宜吃新鮮蔬菜400-500g，多食苦瓜、冬瓜、茄子、胡羅卜、菠菜、腐竹、香蕉、草莓、獼猴桃、等。平時(shí)飲茶宜清淡，忌飲濃茶、濃咖啡。,,?嚴(yán)格控制飲

25、酒，每日不超過(guò)相當(dāng)于50克乙醇的量。禁止酗酒。 ?主食宜多食粗糧、雜糧，如玉米、黃豆、蠶豆、豌豆、山藥、菊花、枸杞等，少吃精制的米和面，烹飪中宜多用紅糖，少用綿白糖、白砂糖。 ?增加運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡和身體狀況選擇慢跑、步行、打太極拳、跳交誼舞等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可根據(jù)心率而定，合適心率為(210-年齡)70% ，也就是說(shuō)，患者運(yùn)動(dòng)時(shí)每分鐘心率不超過(guò)該心率為宜，同時(shí)還應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓變化和病人的自覺(jué)癥狀調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。一般每周3-5次

26、，每次30-60分鐘。,高血壓自我保健九字方針,管住嘴：節(jié)制飲食、減少鈉鹽攝入 、避免進(jìn)食 三高食品、嚴(yán)格控制飲酒等邁開(kāi)腿：增加運(yùn)動(dòng)心里美：保持心理平衡,,預(yù)防中的三補(bǔ)三降,補(bǔ)鉀：鉀是維持人體神經(jīng)·心臟·細(xì)胞功能的重要物質(zhì)。血鉀低時(shí)易血壓升高。補(bǔ)鎂：鈣和鎂的平衡對(duì)人體很重要。玉米·西紅柿·海帶等補(bǔ)維生素：維生素C·B·E