高血壓急癥張泓詳解

1、嚴重高血壓的急診治療對策,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科張泓,前言,血壓嚴重升高的患者 急診科評估和治療穩(wěn)定急性病，并評估進一步惡化的可能,,血壓變化對腦血流的影響,正常人：MBP60-150mmHg波動，腦血流量仍相當穩(wěn)定自動調節(jié)能力大約為MAP的25%來急診科就診的患者多有長期高血壓病史，為了保證腦血流灌注，存在壓力--血流自動調節(jié)曲線右移,嚴重高血壓的分類,高血壓急癥（hypertensive emergenc

2、y）高血壓緊迫狀態(tài)（Hypertensive urgency）沒有控制的嚴重高血壓（uncontrolled severe hypertension）,高血壓急癥,舒張壓?115-120mmHg，收縮壓?180mmHg伴有急性進行性靶器官損害，常危及生 命，應立刻收入加強護理病房（ICU），并且需要1-2小時內迅速降低血壓,高血壓急癥的情況,腦血管：高血壓腦病、顱內出血、蛛網膜下腔出血、動脈血栓性腦梗死伴有極度高血壓心血管：

3、急性主動脈夾層動脈瘤、急性左心衰竭、急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛、急性進行型高血壓、伴有癥狀的主動脈瘤腎血管：急性腎小球腎炎、血管膠原病引起的腎危象、腎移植術后的嚴重高血壓,高血壓急癥的情況,兒茶酚胺分泌過高：嗜鉻細胞瘤危象、食物或藥物與單胺氧化酶抑制劑相互作用、擬交感神經藥物的使用、突然停止降壓藥后高血壓的反彈、脊髓外傷后植物神經反射亢進子癇/先兆子癇外科：需要立刻手術的嚴重高血壓、術后高血壓、術后血管縫合處的出血、心臟搭橋術后

4、嚴重燒傷嚴重鼻出血,高血壓緊迫狀態(tài),舒張壓?115-120mmHg具有靶器官損害迅速進展的危險，但還沒有新?lián)p害的證據可在門診治療，血壓應在24-48小時內降低高危情況包括以前存在充血性心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈病變、腎功能不全、TIA或卒中等靶器官病變史,沒有控制的嚴重高血壓,是指那些需要及時（1周內）降壓需長期合理治療而非急性干預的嚴重高血壓患者（血壓≥180/110mmHg）如長期高血壓患者停止以前的治療、焦慮、

5、疼痛、藥物或飲食的改變等,臨床評估,首先詢問病史 正確反復測量血壓 著重觀察眼底、中樞神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的靶器官損傷 應進行心電圖、必要的實驗室和X線胸片檢查頭部CT掃描或按需要做經胸/經食管超聲心動圖,高血壓急癥的具體治療對策,急進型惡性高血壓,血壓可持續(xù)顯著升高病情迅速發(fā)展，出現(xiàn)嚴重的視網膜病變和腎功能障礙如不及時恰當治療，易導致尿毒癥、急性左心衰、甚至死亡，預后不良診斷主要根據血壓明顯增高和特征性眼底發(fā)現(xiàn),重癥腎性

6、高血壓透析前降壓藥物選擇,常需考慮聯(lián)合用藥速尿是基礎治療藥物,可減輕容量負荷,增加腎血流量,對GFR無影響,降低肺動脈壓烏拉地爾通過肝、腎雙通道排泄,對腎功能和腎血流均無影響,可安全用于腎功能不全尿毒癥患者,烏拉地爾不影響患者心率（優(yōu)于酚妥拉明）也可選用硝酸酯類藥物、尼卡地平、拉貝洛爾,透析中頑固性高血壓,降壓藥物的選擇:烏拉地爾的血漿蛋白結合率高(80%-94%),透析中不易被過濾掉,療效好,優(yōu)于拉貝洛爾(血漿蛋白結合率為50

7、%)也可選用尼卡地平、ACEI和ARB（蛋白結合率也較高）狼瘡腎炎、硬皮腎:ACEI療效較好,還可配合鈣通道阻滯劑和利尿劑等使用,高血壓腦病,急性腦部循環(huán)障礙引起腦水腫和顱內壓增高 正常血壓和任何類型的高血壓近期內血壓突然明顯升高者 嚴重高血壓、神志改變和視乳頭水腫是高血壓腦病三個主要特征如果血壓降低可改善腦的功能即可診斷,缺血性腦血管事件血壓升高的治療,是矛盾的全身血壓降低，腦自動調節(jié)失敗，在腦梗塞周圍產生缺血半影，導致中

8、風擴大梗塞導致水腫，增加顱內壓，并進一步降低腦血流NINDS rt-PA腦卒中試驗中急性降壓治療并沒有出現(xiàn)惡化的結果,急性缺血性腦卒中血壓升高的處理,出血性腦血管事件,理由是為了減少破裂的小動脈和微動脈繼續(xù)出血的危險由于再出血和全身血壓之間的確切關系尚不清對缺血性腦血管事件尤其顱內高壓過度降壓治療可使腦低灌注可能加重腦損傷血壓的處理基本與缺血性腦血管事件相似,急性肺水腫合并嚴重血壓升高,常用硝普鈉目的是快速使血壓降至正常以緩

9、解癥狀對充血性心衰ACEI是有用的，如果患者不能口服可靜脈用依那普利對容量負荷過重的病人加用利尿劑,高血壓合并急性冠脈綜合癥,若不接受溶栓治療，降低血壓和心率可減少心肌做功使心梗面積縮小首選硝酸甘油，降壓無效,可聯(lián)合硝普鈉也可使用β或α1+β阻滯劑降壓 治療的目的是將血壓降至正常水平,急性主動脈夾層動脈瘤,主動脈內膜撕裂 多發(fā)生于40-70歲的高血壓和動脈粥樣硬化患者，也可見于主動脈縮窄、馬凡氏綜合征和創(chuàng)傷的患者突發(fā)性心前

10、區(qū)、腰背部或腹部劇烈疼痛，呈撕裂樣、刀割樣或燒灼感疼痛發(fā)作時有休克征象，但血壓較高，心電圖無心肌梗塞的表現(xiàn),治療,迅速降壓目標血壓為SBP100-120 mmHg常用藥物為硝普鈉或鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑或烏拉地爾+拉貝洛爾有研究顯示,單用烏拉地爾或聯(lián)合拉貝洛爾降壓具有很好的療效,先兆子癇分類標準,子癇的診斷,先兆子癇的孕婦不能用其他原因解釋的驚厥發(fā)作在慢性高血壓的基礎上加上先兆子癇;新出現(xiàn)的蛋白尿≥300mg/24h，妊

11、娠20周前沒有蛋白尿妊娠20周前有蛋白尿的孕婦突然尿蛋白增多，血壓升高血小板計數(shù)＜10萬/mm3,妊娠期高血壓,拉貝洛爾的療效好于肼屈嗪,且使用較安全,是一線藥物尼卡地平、烏拉地爾、硝酸酯類藥物也有較好療效ACEI和ARB可增加產婦死亡率和胎兒致畸率,禁忌使用此外鈣通道阻滯劑與MgSO4不要聯(lián)合使用,圍手術期高血壓,使用血管擴張藥的ABC原則麻醉藥（A）－肌肉松馳藥（B）－血管擴張藥（C）前負荷（Ａ）－心肌收縮力（Ｂ）－后負

12、荷（Ｃ）收縮壓（Ａ）－舒張壓（Ｂ）－平均壓（Ｃ）,圍術期血管擴張藥的選擇,尼卡地平又稱佩爾地平: 主要擴張椎動脈、冠狀動脈和腎動脈 0.10～0.20μｇ/Kg/min 硝普鈉:0.5μｇ/Kg/min 不適合用于冠脈搭橋手術者 硝酸甘油:0.5μｇ/Kg/min,高血壓急癥治療原則,高血壓急癥治療原則,治療高血壓急癥經靜脈的降壓藥物,治療高血壓急癥經靜脈的降壓藥物,治療高血壓急癥經靜脈的降壓藥物,治療高血壓急癥