高血壓的藥物治療詳解

1、高血壓的藥物治療,類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 理想血壓 ＜120 和 ＜80正常血壓

2、＜130 和 ＜85正常高值 130～139 或 85～89高血壓 1級（輕度） 140～159 或

3、 90～99 亞組：臨界高血壓 140～149 或 90～94 2級（中度） 160～179 或 100～109 3級（重度）

4、 ≥180 或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 ＜90 亞組：臨界收縮期高血壓 140～149 和

5、 ＜90※ 當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準,高血壓的定義和分類,高血壓治療目標,血壓<140/90mmHg伴有糖尿病、腎病<130/80mmHg伴有蛋白尿<125/75mmHg,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療,,,未達到目標血壓值 (< 140/90 mm Hg),無效或出現(xiàn)嚴重副作用,療效差但可很好地耐受,

6、換用不同類別的藥物,加用不同類別的藥物(應考慮利尿劑),,,未達到目標血壓值,,,初始藥物選擇,藥物治療的步驟,,,,,達到目標血壓值，繼續(xù)目前治療,,,,降壓藥物的種類,利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） α受體阻滯劑,利 尿 劑,噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥

7、中，其它降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。聯(lián)合藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB。禁用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。,,,利 尿 劑,注意事項：伴有高尿酸血癥、痛風、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血壓急癥或腎性高血壓，一般不用于長期高血壓治療。劑量宜小不宜大，常與其它藥物聯(lián)合應用。定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等,常用利尿劑,β

8、受體阻滯劑,用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。,,β受體阻滯劑,少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。相對罕見的副反應： 心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。,β受體阻滯劑,注意事項：用藥前心率

9、低于55次/分、II度或II度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐漸停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。,常用β受體阻滯劑,鈣拮抗劑（CCB）,適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年

10、高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂代謝無明顯影響。,,,鈣拮抗劑（CCB）,不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類不宜與β受體阻滯劑合用。,,常用非二氫吡啶類鈣拮抗劑,常用二氫吡啶類鈣拮抗劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,ACEI應用的臨床優(yōu)點：有效改善心力衰竭患者的預后；延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進展；逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；降血壓同時不影響心率

11、、糖代謝和脂代謝。,,,,外周血管收縮,外周血管擴張,激肽原,舒血管素,無活性片段,血管緊張素原,血管緊張素 I,腎素,,,,,,激肽酶 II,,,,促進醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),促進血管加壓素,促進前列腺素釋放,tPA,,,,,,血管緊張素 II,,,,緩激肽,ACEI的作用機制,,A.C.E.,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,臨床應用的指征： ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級高血壓，尤其適用于高血壓伴有

12、： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重構(gòu)； 4）糖尿病； 5）周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,副作用：干咳、首劑低血壓反應、高鉀血癥、肌酐升高。最嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意：低血壓反應、高鉀血癥、腎功能減退。,常用ACEI,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類

13、降壓藥物，其適應癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應的發(fā)生率同ACEI。,常用ARB,,,,ACEI,,心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH,血管緊張素原,乳糜酶、組織蛋白酶,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,AT-

14、1 AT-2 AT-4,血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應切力,無活性肽,緩激肽,血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應切力,ACE,?,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,?,,,,,,,ACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別,ARB,,α受體阻滯劑,主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病

15、患者。,α受體阻滯劑,注意事項:為防止體位性低血壓，首劑應減半，并在入睡前服用。隨療程延長易產(chǎn)生耐藥性，應根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。,常用α受體阻滯劑,,,,,常用口服降血壓藥物,復 方 制 劑,優(yōu)點：藥物的正確配伍可達到協(xié)同或疊加作用，增大療效，減少每種成分藥的劑量，減少副作用。缺點：不適合個體化治療，部分復方制劑配伍欠合理，藥量和藥效關(guān)系不易評估。,常用復方制劑組分,復方降壓片 利血平-雙肼噠嗪-雙氫氯噻嗪異丙嗪-氯化

16、鉀-三硅酸鎂北京降壓0號雙肼噠嗪-三氨苯喋啶-利血平-雙氫氯噻嗪,藥物名稱,用法,常見副作用,注意事項,,,,,,,,,,,,,,,,,,復方降壓片,1-2,片,/,次，,q8h,；維持,劑量為,1,片,/,次，,q8h,乏力，鼻塞,老年患者、抑郁者及消化道出,血性疾患者慎用。,,,,,,,,,,,,,,,,,,復方利血平氨苯喋啶片（北京降壓0號）,1,片，,qd,乏力，鼻,塞,活動性潰瘍者禁用；,胃及十二指腸潰瘍患者慎用；,心

17、動過緩和抑郁患者慎用。,,,,,,,,,,,,,,,,,,常用復方制劑,各類降壓藥選擇參考（一）,*小劑量利尿劑(6.25-25.0mg)是安全的,各類降壓藥選擇參考（二）,藥 物 種 類適 應 人 群禁 忌 癥 慎 用ACEI及ARB心力衰竭妊娠重度血容量減少左室肥厚雙側(cè)腎動脈狹窄 重度主動脈、二尖瓣狹窄心肌梗死后孤立腎伴腎動脈縮窄性心包炎糖尿病狹窄重度充血性心衰

18、 腎功不全（Cr>3mg/dL）鈣拮抗劑心絞痛充血性心衰周圍血管?。ňS拉帕米及地爾硫卓收縮期高血壓 禁用或慎用）糖耐量低減?受體阻滯劑前列腺肥大體位性低血壓糖耐量受損 脂質(zhì)代謝紊亂,,,,,,高血壓藥物治療步驟,第一步：單藥應用 選擇一種一線藥物，從小劑量開始

19、，逐步達到有效劑量；或一種復方制劑。 若SBP≥ 160mmHg或DBP≥ 100mmHg,可以直接應用小劑量二聯(lián)用藥。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達到有效劑量。  第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。,單藥應用方案選擇,利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑α-阻滯劑,選

20、用下列藥物中的一種,二聯(lián)用藥方案選擇（一）,加 用 利 尿 劑 的 聯(lián) 合 組 合示 例 優(yōu) 點β-阻滯劑+利尿劑阿替洛爾+雙氫克尿噻 減輕β-阻滯劑的縮血管作用ACEI +利尿劑卡托普利+雙氫克尿增強對RAS的阻斷作用，防止噻/吲噠帕胺鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂ARB +利尿劑氯沙坦+雙氫克尿增強對RAS的阻斷作用，防止噻/吲噠帕胺鉀、鎂等電解

21、質(zhì)紊亂α-阻滯劑+利尿劑哌唑嗪+雙氫克尿噻減輕α-阻滯劑的腎潴鈉作用，加強α-阻滯劑的擴血管作用,,,,,二聯(lián)用藥方案選擇（二）,加 用 CCB 的 聯(lián) 合組 合 示 例 優(yōu) 點ACEI +CCB依那普利+硝苯地平緩釋片增強擴血管作用，減輕CCB水腫副作用ARB +CCB纈沙坦+硝苯地平緩釋片增強擴血管作用，減輕CCB水腫副作用β-

22、阻滯劑+CCB美托洛爾+硝苯地平控釋片減輕β-阻滯劑縮血管 作用和負性心率作用， 增強擴血管作用,,,,,多聯(lián)用藥方案選擇,組 合 示 例ACEI+利尿劑+選擇性β-阻滯劑苯那普利+雙氫克尿噻+阿替洛爾ACEI+利尿劑+CCB卡托普利+吲噠帕胺+氨氯地平ACEI+利尿劑+CCB+α-阻滯劑

23、依那普利+吲噠帕胺+硝苯地平緩釋片+哌唑嗪ACEI+利尿劑+CCB+中樞α1激動劑福辛普利+吲噠帕胺+硝苯地平緩釋片+可樂定,,,,老年人群降壓治療特別強調(diào)平緩降壓，應給予長效制劑，對可耐受的患者應盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。 首選：CCB.利尿劑,老年高血壓,兼顧血脂異常、體位性低血壓、腎功能不全、冠心??；血壓水平應控制在130/80mmHg以下。,,糖

24、 尿 病,合并高血壓的冠心病患者發(fā)生再次梗死或猝死的機會要高于不合并高血壓者。更應積極進行降壓治療（但DBP不低于60mmHg)。,冠 心 病,對于病情穩(wěn)定的非急性期腦血管病患者，降壓治療有長期益處，若患者可以耐受，血壓水平一般應控制在140/90mmHg以下。,腦 血 管 病,控制血壓對于防治腎臟病變的持續(xù)進展十分重要。腎損害或蛋白尿患者，控制血壓宜更嚴格。同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。血肌酐3mg/dL應停

25、用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。,腎 臟 損 害,妊娠高血壓指妊娠20周后孕婦發(fā)生高血壓，血壓≥140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測量兩次血壓，應間隔6小時。若高血壓同時伴蛋白尿和/或水腫則稱為妊娠高血壓綜合癥,重者可發(fā)生抽搐甚至死亡。妊娠高血壓綜合癥的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐稱為子癇。,妊娠高血壓,因妊娠早期的血管擴張作用，在妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療。強調(diào)

26、低鹽飲食。從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻斷劑（如拉貝洛爾）、肼苯噠嗪（短期、急診使用）。使用以下藥物時需謹慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）。禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮卓酮、維拉帕米。,妊娠高血壓,子癇處理的原則： 控制抽搐，及早發(fā)現(xiàn)預防和處理并發(fā)癥。常用方案： 硫酸鎂1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，靜脈緩推5分鐘

27、硫酸鎂15g加入5%GS1000ml，以1～2g/h的速度緩慢滴入。總量25-30g/日。肼苯噠嗪5mg靜注，1-2分鐘，20分鐘后可重復，需要時可多次用；20分鐘內(nèi)可觀察到最大療效。作用時間為6-8小時。靜脈輸入劑量5mg/小時，緩慢增加，需要時至10mg-15mg/小時,妊娠高血壓,高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部外傷、致命性動脈出血或主動脈夾層），

28、需住院并予以積極的靜脈藥物治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，應立即進行口服抗高血壓藥物聯(lián)合治療，根據(jù)情況采用靜脈或口服給藥。,高血壓急癥和亞急癥,高血壓急癥的處理,急性左心衰竭主動脈夾層不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死,血壓可降至140/90mmHg,高血壓腦病高血壓出現(xiàn)腦血管?。ㄈ毖宰渲?、腦出血和TIA）腎功能不全或腎功能衰竭老年人和高血壓病程較長者,血壓短期不可降至140/90mmHg,最初可使血壓在原血壓水

29、平的基礎(chǔ)上下降20-25%或降至160/100mmHg。,高血壓急癥的識別及處理,嗜鉻細胞瘤所致高血壓急癥，應快速將血壓降至180/110mmHg以下。根據(jù)患者的年齡、靶器官損害決定降壓的速度和程度；病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)診。,高血壓急癥注射用降壓藥,藥物名稱劑量 起效持續(xù)不良反應,,,,硝 普 鈉0.25-10 立即1-2分 惡心，嘔吐，肌

30、 （μg /kg/min） 顫，出汗 靜滴硝酸甘油1-6mg/h 靜滴 <5分30分 低血壓、心動過 速、潮紅酚妥拉明2.5-5mg 靜推， 1-2分 3-10分心動過速，頭痛，必要時重復

31、 潮紅40%硫酸鎂10-20ml 1分 2-12小時 低血壓、呼吸抑深部肌注 制等烏拉地爾 12.5-25mg，靜推 立即 低血壓、頭痛,療效不佳的原因（一）,與藥物有關(guān)的

32、原因未堅持治療其他伴隨情況繼發(fā)性高血壓治療方案中未包括利尿劑假性頑固高血壓,療效不佳的原因（二）,1.與藥物有關(guān)的原因 1）劑量過小 2）合并用藥不合理 3）使用了有升壓作用或干擾抗壓療效的藥物 非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感藥、腎上腺 類固醇藥物、鼻血管收縮劑等。 4）利尿劑引起低鉀血癥 5）停用可樂定引起血壓反跳,療效不佳的

33、原因（三）,2.未堅持治療 1）治療有副作用 2）藥價高 3）未堅持隨診 4）用藥方案不方便或不規(guī)則 5）患者未理解醫(yī)囑 6）教育患者不當 7）患有器質(zhì)性腦部疾病(如記憶功能減退),3.其他伴隨情況 1）吸煙 2）肥胖加重 3）鈉攝入控制不嚴格 4）睡眠呼吸暫停綜合