bartter綜合征ppt課件

1、疑難病歷討論,病例討論,患者，女，33歲。因“發(fā)現(xiàn)血鉀低2年余，心慌1月余”入我科。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，既往血管瘤切除病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物食品過(guò)敏史。,現(xiàn)病史,患者2年前體檢發(fā)現(xiàn)血鉀低（具體不詳），間斷服用果味鉀治療，之后患者定期復(fù)查，血鉀最低曾達(dá)到1.9mmol/L。1年前患者出現(xiàn)間斷性雙下肢浮腫，活動(dòng)后加重，伴飲水量增加，約3000ml，24小時(shí)尿量約2500ml，尿色淡黃，尿頻。夜間排

2、尿次數(shù)增多，每晚約4次，無(wú)尿急，尿痛。1月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌，復(fù)查鉀離子發(fā)現(xiàn)鉀離子濃度為2.7mmol/L，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。病程中患者無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣短，飲食睡眠佳，大便正常，體重未見明顯變化。,查體,患者身高157cm，體重52kg，體溫：36.7℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓140/80mmHg。營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神清語(yǔ)明，步入病室，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)不明

3、顯，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張及手術(shù)瘢痕，腹軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫。,輔助檢查,生化系列： 尿常規(guī)：ALT:53U/L ↑ 尿比重：1.010 ↓ AST:47U/L ↑ 血常規(guī)：ALB:49.3g/L

4、 Hb ：105g/L↓ HCO3-:33.6mmol/L ↑ HCT:33.4%↓ K:2.82 mmol/L ↓ PLT:313*10^9/L ↑CL-:96.0mmol/L ↓ 尿β2M:645.11ug/L↑Ca2+：2.09 mmol/L ↓ Mg2+：1.02 mmol/LTCH:5.34mmol/L ↑ TG:0.48mmol/L ↓,↑,輔助檢查

5、,醛固酮臥立位試驗(yàn)：,,余檢查正常 ?；颊呷朐浩陂g血壓均正常。,診斷？,診斷,鑒于患者存在低血鉀、代謝性堿中毒，高醛固酮血癥，入院后血壓均在正常范圍內(nèi),Bartter綜合征,治療,百能100ml 阿拓莫蘭 1.8g Qdivgtt5%葡萄糖100ml 舒血寧20ml Qdivgtt螺內(nèi)酯20mg Tidpo氯化鉀緩釋片 0.5g Tidpo吲哚美辛 20mg Tidpo,患者訴飲水量降低，排尿次數(shù)減少。,,Bartter綜合征,

6、理論學(xué)習(xí),Bartter綜合征是1962年由Bartter等人首先報(bào)道的具有低鉀血癥，代謝性堿中毒，高醛固酮血癥，對(duì)血管緊張素II的加壓性反應(yīng)減弱，血壓正常及腎小球旁器增生等特征的一種少見的腎小管功能異常的疾病，屬常染色體隱性疾病。發(fā)病原因是由于編碼腎小管上幾個(gè)關(guān)鍵離子泵的基因突變，導(dǎo)致相應(yīng)離子通道轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。Bartter綜合征又可分為經(jīng)典型Bartter綜合征，Gittelman綜合征和新生兒Batter綜合征。,發(fā)病機(jī)制,Na+

7、-K+- 2 Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)子（NKCC2）新生兒Batter 管腔側(cè)Na+,K+,Cl- 細(xì)胞內(nèi)Na+,K+,Cl- 管腔側(cè)ATP調(diào)節(jié)的K通道（ROMK) 新生兒Batter細(xì)胞內(nèi)K+ 管腔 特殊的氯通道（CLCNKB） 經(jīng)典型Bartter

8、細(xì)胞內(nèi)Cl- 血液,,,,NaCl重吸收減少，到達(dá)致密斑的NaCl增多，刺激腎素的分泌，繼而引起血管緊張素II、醛固酮的升高。遠(yuǎn)端腎單位NaCl增加及高醛固酮血癥共同促進(jìn)了Na+與K+，H+的大量交換，促進(jìn)了低鉀血癥及代謝性堿中毒的形成。,發(fā)病機(jī)制,被動(dòng)擴(kuò)散

9、 細(xì)胞內(nèi)管腔中Na+ 噻嗪類利尿劑敏感的Na+-Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)子 Gitelman （NCCT） NCCT基因變異使Na+,Cl-不能在遠(yuǎn)曲小管重吸收，導(dǎo)致NaCl丟失，容量減低，刺激R AS，造成醛固酮增多，促使K+,H+從皮質(zhì)集合管的分泌，形成低鉀性代謝性堿中毒,,臨床表

10、現(xiàn),經(jīng)典型Batter綜合征表現(xiàn)多種多樣，典型的癥狀為在6歲前起病，多數(shù)患者有肌無(wú)力，甚至抽搐，多尿多飲，嘔吐，便秘，喜鹽，易脫水等。Gitelman綜合征的發(fā)病年齡較晚，通常在20歲以后，可無(wú)癥狀而由常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為間歇性的疲乏，肌無(wú)力，痙攣等，無(wú)或僅輕度生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。,Batter綜合征和Gitelman綜合征的鑒別,臨床表現(xiàn),新生兒Batter綜合征：是Batter綜合征中最嚴(yán)重的類型，早期的特征是母親不明原因的羊

11、水過(guò)多，常導(dǎo)致在在27周-35周之間早產(chǎn)。羊水過(guò)多是胎兒多尿的結(jié)果，表現(xiàn)為尿中氯增多，鈉、鉀、鈣、PGE2 均在正常范圍內(nèi)。出生后依舊多尿并持續(xù)4-6周，往往導(dǎo)致嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡，這些患兒有嚴(yán)重的特征性高鈣尿癥，可因腎鈣沉著導(dǎo)致腎衰竭。血和尿PGE2均升高，且腎素、醛固酮均升高,臨床表現(xiàn),新生兒Bartter綜合征患兒表現(xiàn)多樣，常有特征性的外貌，如消瘦，肌肉細(xì)小伴突出的前額、眼睛大、耳朵突出、嘴角下垂的三角形面容，另外還可以有發(fā)育障

12、礙、斜視、神經(jīng)性耳聾。,診斷和鑒別診斷,本病診斷主要依據(jù)典型的臨床特征及腎臟特殊病理改變確定。但需與以下疾病相鑒別。假性Bartter綜合征：亦可表現(xiàn)為低鉀性代謝性堿中毒，但無(wú)腎小管病變，可見于長(zhǎng)期使用利尿劑，一些消化道及營(yíng)養(yǎng)異常（如嘔吐、厭食、嬰兒長(zhǎng)期少氯飲食等）、囊性纖維化、先天性氯泄癥等疾病。,治療,經(jīng)典型Bartter綜合征：補(bǔ)充氯化鉀是主要的治療措施，補(bǔ)鉀量視患者腎臟失鉀量和每日需鉀量而定。單純大量補(bǔ)鉀可因進(jìn)一步促進(jìn)醛固酮

13、合成而促使鉀從腎臟丟失，因此有必要同時(shí)加用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯以更有效改善低鉀血癥及伴隨癥狀。,治療,環(huán)加氧酶抑制劑已成為治療的有效藥物，吲哚美辛最為常用。它能改善多尿，低鉀血癥以及前列腺素增高帶來(lái)的全身癥狀，并能提高患兒的生長(zhǎng)率。,消炎痛,治療,Gitelman綜合征除了補(bǔ)充鉀鹽及抗醛固酮藥物外，鎂的補(bǔ)充十分重要，可以補(bǔ)充氯化鎂。由于Gitelman綜合征患者無(wú)高前列腺素尿癥，吲哚美辛在這一類型的Bartter綜合征中無(wú)明顯作用。,,吲

14、哚美辛,治療,新生兒Bartter綜合征治療最重要的是糾正水電解質(zhì)紊亂。根據(jù)患兒丟失及需要量口服及靜脈補(bǔ)充鹽溶液。由于在出生后2-3周內(nèi)尿鉀丟失少，可在2-3周后再予補(bǔ)鉀，可以使用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯減少尿鉀的丟失，有助于改善全身狀況，但亦會(huì)使尿鈣升高及發(fā)生尿鈣沉著癥。,治療,環(huán)加氧酶抑制劑是這一類型的一線治療藥物，吲哚美辛應(yīng)用最廣泛，它能減少鹽的丟失，減輕低鉀性堿中毒，也能部分改善尿的濃縮功能，但不能防止尿鈣沉著癥。對(duì)懷疑有這一類B