自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層的msct診斷

1、自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層（SIDSMA)的MSCT診斷,河南省桐柏縣人民醫(yī)院 韓禮良,腹主動脈正常解剖,壁支： 分布于腹后壁、脊髓、膈和盆后壁等。膈下動脈；腰動脈；正中動脈。臟支：成對臟支：（1）腎上腺中動脈；2）腎動脈：約平第1~ 2腰椎椎的高度起于腹主動脈，橫行向外至腎門入腎，并分出腎上腺下動脈至腎上腺；（3）睪丸動脈：至睪丸和副睪；女性為卵巢動脈，至卵巢和輸卵管壺腹部。,腹主動脈,腹腔干：1）胃左動脈：至食管腹段、賁門和胃

2、小彎的胃壁。2）肝總動脈：（1）肝固有動脈：a.胃右動脈；b.肝右支：膽囊動脈；c.肝左支（2）胃十二指腸動脈：a.胰十二指腸上動脈；b.胃網(wǎng)膜右動脈：3）脾動脈：（1）、胃短動脈；（2）胃網(wǎng)膜左動脈；（3）胃后動脈：（4）胰支：（5）脾支。,腹腔干動脈,腹主動脈,腸系膜上動脈：1. 胰十二指腸下動脈；2.空腸動脈；3.回腸動脈；4.回結(jié)腸動脈：分支至回腸末端、盲腸、闌尾（闌尾動脈）和升結(jié)腸；5.右結(jié)腸動脈：至升結(jié)腸；6.中結(jié)

3、腸動脈：至橫結(jié)腸。腸系膜下動脈：1.左結(jié)腸動脈：至降結(jié)腸；2.乙狀結(jié)腸動脈：至乙狀結(jié)腸；3.直腸上動脈：至直腸上部。,腸系膜上動脈,腸系膜下動脈,概述,孤立性腸系膜上動脈夾層臨床上很少見，常以急性腹痛作為首發(fā)癥狀。是引發(fā)急腹癥的一種較少見的疾?。话l(fā)生率僅次于頸內(nèi)動脈夾層。不包括主動脈夾層累及腸系膜上動脈者；主要引起小腸缺血性改變。病因不明。臨床表現(xiàn)不一，可以是無癥狀，也可以是腸梗死或動脈破裂。,張鴻坤，李棟林，何楊燕.自發(fā)性孤立性

4、腸系膜上動脈夾層的分型及診治策略.,病因,SMAD的發(fā)生原因和機制尚不清楚，但已知相關(guān)危險因素包括高血壓、動脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良、動脈囊性中膜壞死、創(chuàng)傷、懷孕、結(jié)締組織疾病、自身免疫疾?。ㄈ缪苎?、巨細胞動脈炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎）、腫瘤等。,江蘇南京市第一醫(yī)院.顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,發(fā)病機制,腸系膜上動脈發(fā)生夾層的過程類似于主動脈夾層的形成。是由于動脈內(nèi)膜局部撕裂，血液沖擊經(jīng)損傷的內(nèi)膜

5、壁破口進入動脈壁層，導致動脈中膜與外膜分離，并沿動脈長軸方向擴展，從而使動脈壁形成真、假兩個腔。夾層假腔進一步擴大致使內(nèi)膜片突向真腔，導致真腔受壓變窄或塌陷影響遠端血流，假腔內(nèi)可繼發(fā)血栓形成，或進一步向動脈外壁破出形成血管破裂大出血，或向內(nèi)破入真腔形成真假腔雙通道。,江蘇南京市第一醫(yī)院.顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,發(fā)病機制,解剖學上腸系膜上動脈主干被胰腺頭部及鉤突所包繞、活動度固定；而其遠端在胰腺下

6、緣和十二指腸水平部之間進入小腸系膜根并呈弓形轉(zhuǎn)折向右下斜行，位于腸系膜內(nèi)的部分隨腸道蠕動活動度明顯增大。研究發(fā)現(xiàn)孤立性腸系膜上動脈夾層的破口位置好發(fā)于距離SMA開口處1.5-3cm范圍內(nèi)，位于SMA呈弓形走行且活動度顯著變化的移行部分。血管內(nèi)膜的撕裂可能與血管壁外部應力及血流動力學剪切力的急劇變化有關(guān)。,江蘇南京市第一醫(yī)院.顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,發(fā)病機制,彎曲部前壁；距腸系膜上動脈開口1.5

7、-3cm；SMA相對固定與移動部位的移行處；產(chǎn)生特殊的血流剪切力，影響血流動力學，產(chǎn)生夾層。,臨床表現(xiàn),SMAD好發(fā)于中青年人群，男性發(fā)病率要高于女性。一般表現(xiàn)為突然發(fā)作的持續(xù)性上腹部或中腹部劇痛，可向背部放射。無反跳痛、肌緊張等腹膜刺激癥狀。腹痛與動脈夾層形成后引起腸道缺血痙攣、動脈瘤破裂出血有關(guān)，尚與炎性反應對腸系膜上動脈周圍內(nèi)臟神經(jīng)叢的刺激有關(guān)。Yun等為腹痛癥狀的程度與夾層的范圍呈正相關(guān)性。,呂朋華，張喜成，王立富，等.孤

8、立性腸系膜上動脈夾層的影像學診斷和治療.中華消化外科雜志，2013,12（7）：527-530,臨床表現(xiàn),SMAD其他伴隨癥狀還有惡心、嘔吐、腹瀉、餐后腹痛、麻痹性腸梗阻、厭食納差、血便等，嚴重者因夾層破裂引起失血性休克或繼發(fā)血栓導致腸道缺血壞死而危及生命。有報道少數(shù)可無自覺癥狀。CT血管造影在診斷急性此項目缺血總的敏感度為93.3%，特異度95.9%。,呂朋華，張喜成，王立富，等.孤立性腸系膜上動脈夾層的影像學診斷和治療.中華消化外

9、科雜志，2013,12（7）：527-530,影像學分型,日本學者Sakamoto的4型分法；韓國學者W.S. Yun的3型分法。,江蘇南京市第一醫(yī)院.顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,Sakamoto四分型法,I型：假腔有近、遠端破口；Ⅱ型：假腔有近端破口，無遠端破口；Ⅲ型：假腔內(nèi)血栓形成并可見潰瘍樣龕影由真腔突入假腔；lV型：假腔完全由血栓充填，真腔血流存在。,顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜

10、上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,SIDSMAⅠ型,MPR示假腔主要位于真腔腹側(cè)，真、假腔同時強化，其間可見線狀低密度內(nèi)膜瓣,近端見內(nèi)膜破裂口。,SIDSMAⅠ型,男，71歲。A.SMA雙腔征及低密度內(nèi)膜瓣；B.假腔入口，出口未顯示；C.VR 示假腔出口。,SIDSMA Ⅱ型,A.假腔內(nèi)大量血栓,真腔受壓狹窄,周圍脂肪間隙模糊；B.近端見內(nèi)膜破裂口；C.SMA分支受壓狹窄,部分閉塞。,SIDSMA Ⅱ型,男，66歲ａ 軸

11、位假腔內(nèi)低密度血栓形成，真腔受壓變細ｂ 假腔遠端低密度血栓形成，真腔受壓變細ｃ 假腔遠端因血栓形成充盈缺損，真腔及其分支受壓變細。,SIDSMA Ⅲ型,假腔內(nèi)大量血栓形成,可見潰瘍樣龕影由真腔突入假腔,SIDSMA IV 型,術(shù)前假腔血栓形成，無ULP；術(shù)后1年。,W.S.Yun三分型法,I型：假腔有流入道和流出道；Ⅱ型：Ⅱa型：假腔無流出道（假腔內(nèi)無血栓形成）；Ⅱb型：假腔無流出道（假腔內(nèi)有血栓形成）；Ⅲ型：腸系膜上動脈真腔主干血

12、栓栓塞。,顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,顧建平三分型法（1）,Ia型：假腔有流入道和流出道（假腔內(nèi)無血栓形成）；Ib型：假腔有流入道和流出道（假腔內(nèi)有血栓形成）；Ic型：假腔有流入道和流出道（假腔內(nèi)有血栓形成，假腔內(nèi)無血流）。,顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,顧建平三分型法（2）,Ⅱa型：假腔無流出道（假腔內(nèi)無血栓形成）；Ⅱb型：假腔無流出道（假腔內(nèi)有血栓形成）；Ⅱc

13、型：假腔無流出道（假腔內(nèi)血栓形成并可見潰瘍樣龕影由真腔突入假腔）。,顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,顧建平三分型法（3）,Ⅲ型：腸系膜上動脈真腔主干血栓栓塞,顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,孤立性腸系膜上動脈夾層的分型。I型：假腔有近、遠端破口；II型：假腔有近端破口，無遠端破口（Ⅱa:真腔通暢； Ⅱb： 真腔嚴重狹窄； Ⅱc：真腔閉塞）；III型：假腔內(nèi)血栓形成并可見

14、潰瘍樣龕影由真腔突入假腔（Ⅲa:真腔通暢； Ⅲb： 真腔嚴重狹窄； Ⅲc：真腔閉塞）；IV型：假腔內(nèi)完全血栓形成（Ⅳa:真腔通暢； Ⅳb： 真腔嚴重狹窄； Ⅳc：真腔閉塞）； Ⅴ型：夾層動脈瘤。,張鴻坤，李棟林，何楊燕.自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層的分型及診治策略。,張鴻坤五分型法,張鴻坤，李棟林，何楊燕.自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層的分型及診治策略。,基于形態(tài)學分型的孤立性腸系膜上動脈診療策略,CT征象,典型：真假兩腔及其中的內(nèi)膜瓣。

15、動脈期：真腔與假腔之間見弧形內(nèi)膜瓣影；不一定能明確破裂口；SMA內(nèi)充盈缺損影，軸位低密度月牙形改變。間接征象：動脈管徑增粗、擴張； 不明原因腔內(nèi)血栓形成； 動脈周圍脂肪密度增高、間隙模糊；腸管的血供情況，發(fā)現(xiàn)腸缺血、壞死。,CT診斷,首選方法為MSCT增強掃描。膜上動脈夾層病變以及臨近臟器結(jié)構(gòu)信息，如有無炎性滲出、有無出血、腸管缺血程度等。典型CT表現(xiàn)是在動脈期發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈內(nèi)充盈缺損影，在橫斷位上呈低密度月

16、牙形改變，真腔與假腔之間見弧形內(nèi)膜片影，有時可見橫行分支中較長的條形低密度。,江蘇南京市第一醫(yī)院.顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,CT診斷,MPR、CPR能全面而清楚地顯示腸系膜上動脈主干夾層真假腔、內(nèi)膜破裂口（假腔的流入道和流出道）、內(nèi)膜片、夾層累及長度、假腔內(nèi)有無繼發(fā)血栓、夾層對其遠端正常血管的影響程度等信息。VR圖像能顯示血管分支走形外貌及血管與鄰近組織器官的三維空間關(guān)系，能觀察到夾層擴張、主干狹

17、窄及遠端分支血管血流充盈程度等，但對血管腔內(nèi)變化顯示不佳。MIP圖像類似血管造影的影像，能顯示真腔的狹窄程度，進行血管管徑的測量。,江蘇南京市第一醫(yī)院.顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,男，68歲。孤立性腸系膜上動脈夾層IIa型（A）。保守治療30個月后進展成夾層動脈瘤（B），行真腔內(nèi)支架植入加假腔彈簧圈栓塞術(shù)（C,D）。,張鴻坤，李棟林，何楊燕.自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層的分型及診治策略。,男，48

18、歲。孤立性腸系膜上動脈夾層IIb型（A）。造影顯示真腔嚴重狹窄（B），行腔內(nèi)支架植入術(shù)術(shù)后3月（C）及12月（D）顯示腸系膜上動脈真腔通暢，假腔血栓被完全吸收。,張鴻坤，李棟林，何楊燕.自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層的分型及診治策略。,呂朋華，張喜成，王立富，等.孤立性腸系膜上動脈夾層的 影像學診斷和治療.中華消化外科雜志，2013,12（7）：527-530,A：CT平掃示腸系膜上動脈（superior mesenteric arte

19、ry）增粗，SMA周圍脂肪間隙模糊；B:CT增強掃描示腸系膜上動脈內(nèi)大半圓形充盈缺損影；,呂朋華，張喜成，王立富，等.孤立性腸系膜上動脈夾層的 影像學診斷和治療.中華消化外科雜志，2013,12（7）：527-530,C：CT增強掃描動脈期腸系膜上動脈管腔呈雙腔影；D:CT增強掃描動脈期腸系膜上動脈真腔及假腔內(nèi)血栓影；E：MPR顯示真假腔及假腔內(nèi)血栓形成。,呂朋華，張喜成，王立富，等.孤立性腸系膜上動脈夾層的影像學診斷和治療.中華

20、消化外科雜志，2013,12（7）：527-530,A:真腔細小，部分造影劑進入夾層；B：1個裸支架植入后夾層部分顯影；C：2個支架植入后夾層完全不顯影。,支架植入術(shù)前后的DSA,呂朋華，張喜成，王立富，等.孤立性腸系膜上動脈夾層的 影像學診斷和治療.中華消化外科雜志，2013,12（7）：527-530,血管重建術(shù)后復查CT血管造影。A：SMA血流通暢，B：VR和三維多平面重組技術(shù)顯示支架在位，SMA通暢，C：CT血管造影示支架在

21、位，SMA通暢，D：假腔內(nèi)仍有血栓存在。,內(nèi)科保守治療,顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,適用于夾層無破裂出血、無腸道缺血壞死，癥狀穩(wěn)定的患者，措施包括禁食、腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、控制血壓和心率、抗凝抗血小板治療、密切臨床觀察、定期CTA檢查隨訪等。內(nèi)科保守治療約有70％的成功率，而近30％的患者因保守治療后癥狀不緩解或夾層病變進展而需要手術(shù)或介入腔內(nèi)治療干預。,介入腔內(nèi)治療,SMAD腔內(nèi)治療目的在于隔絕

22、假腔、修復血管壁和保持真腔通暢。內(nèi)膜片位置相對固定的短段夾層是放置腸系膜上動脈支架的理想解剖特征。覆膜支架本身及輸送器順應性較差，在腸系膜上動脈很難準確定位及釋放，應用受到限制。裸支架植入術(shù)、裸支架植入聯(lián)合夾層假腔彈簧圈栓塞術(shù)或夾層假腔單純彈簧圈栓塞術(shù)是近年報道較多的介入腔內(nèi)治療方法。,介入腔內(nèi)治療,近年來裸支架植入術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤的治療中廣泛運用并日臻成熟，其應用理念在于通過支架改變載瘤動脈及動脈瘤腔內(nèi)血流動力學，促進動脈瘤腔內(nèi)血栓

23、形成，同時支架的“柵欄效應”可對血管內(nèi)皮生長起到“內(nèi)襯”作用，修復和重建載瘤動脈進而治愈動脈瘤。Kim等人提出采用重疊支架技術(shù)來增加支架內(nèi)網(wǎng)格密度，使動脈瘤內(nèi)血流動力學發(fā)生更加顯著的影響。采用雙支架重疊技術(shù)和單支架聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)治療SMAD取得良好療效。,外科手術(shù),手術(shù)指征包括：保守治療癥狀不緩解、腸系膜上動脈真腔內(nèi)血栓形成、夾層進展、夾層動脈瘤破裂、腸梗死、夾層擴張超過2cm、層病變不適于腔內(nèi)治療和其他需要急診手術(shù)干預的情況。手術(shù)

24、治療措施包括動脈瘤切除聯(lián)合腸系膜上動脈重建術(shù)、主動脈一腸系膜上動脈搭橋術(shù)、動脈瘤內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合血管修復補片成形術(shù)、單純腸切除術(shù)、胃網(wǎng)膜動脈-腸系膜上動脈搭橋術(shù)以及取栓術(shù)等。,影像學分型與治療策略的選擇,I型由于夾層假腔流入道流出道通暢（Ia型、Ib型）或假腔內(nèi)無血流（Ic型），血流動力學較穩(wěn)定，夾層假腔進一步擴大的趨勢較小，對腸系膜上動脈主干真腔血流影響小，遠端腸道缺血不明顯，夾層破裂的風險低，可予禁食、腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、控制血壓以及

25、抗凝抗血小板、密切影像學隨訪等保守治療。或采用裸支架植入固定撕裂的內(nèi)膜，強化夾層段血管管壁，確保真腔血流通暢。,江蘇南京市第一醫(yī)院.顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,影像學分型與治療策略的選擇,Ⅱ型可能因夾層假腔只有流入道而無流出道。血流動力學不穩(wěn)定（Ⅱa型、Ⅱb型），假腔進一步擴大的可能會導致真腔狹窄閉塞，繼而出現(xiàn)腸道缺血；或由于假腔血栓內(nèi)潰瘍樣龕影存在（Ⅱc型），有持續(xù)增大形成假性動脈瘤，導致破裂的可

26、能，這一類型應采取手術(shù)或介入治療措施。采用裸支架植入術(shù)、裸支架植入聯(lián)合夾層假腔彈簧圈栓塞術(shù)或夾層假腔單純彈簧圈栓塞術(shù)。,江蘇南京市第一醫(yī)院.顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,影像學分型與治療策略的選擇,Ⅲ型腸系膜上動脈主干血流中斷，遠端腸道缺血，應積極采取介入溶栓或外科手術(shù)取栓恢復腸道血流。,江蘇南京市第一醫(yī)院.顧建平，蘇浩波.孤立性腸系膜上動脈夾層的CT診斷分型和介入治療.,鑒別診斷,血栓栓塞；附壁血

27、栓；強直性脊柱炎(ankylosingsporidylitis,AS)引起的SMA狹窄。,SMA血栓,40-50%；老年患者，動脈粥樣硬化，房顫；腹痛劇烈，無相應體征；距SMA起始部4～7cm、大的分支開口處；PS：血管內(nèi)稍高密度影，CE栓子不強化，栓塞近端無異常，遠端血管閉塞、變細，不能顯示，繼發(fā)血栓形成；腸壁缺血、腸梗阻。,SMA栓塞,SMA主干遠段及部分分支內(nèi)血栓影,附壁血栓,老年患者，合并高血壓；斑塊內(nèi)出血或表面血

28、栓形成，使血管狹窄加重；動脈壁常伴鈣化；CT上附壁血栓常不連續(xù)，欠規(guī)整，不呈弧形，無破口及撕裂內(nèi)膜顯示。,AS引起的狹窄,腸系膜動脈管壁增厚，部分管壁可見鈣化影，管腔不規(guī)則狹窄，內(nèi)壁不光滑，側(cè)支循環(huán)可顯示。,小結(jié),有癥狀的孤立性腸系膜上動脈夾層病例有進展的危險性。推薦依據(jù)形態(tài)學的分型來指導治療，對于真腔通暢的病人，建議密切隨訪的保守治療；對于真腔狹窄或閉塞的高危病人，腔內(nèi)治療可作首選，當有可疑腸梗死或動脈破裂，及時行開放手術(shù)治療。