藥物過敏、氣道痙攣患者行肺葉切除

1、藥物過敏氣道痙攣肺葉切除,高云飛,基本情況：,患 者：女性 17歲 體重33kg 身高140cm 體重指數(shù)：16.38 維吾爾族 2017年8月23日入院主 訴：間斷咳嗽、咳痰10余年，加重痰血一周?，F(xiàn)病史：患者自訴10年前因受涼后出現(xiàn)間斷咳嗽，量多黃色濃稠為主，晨

2、起后咳嗽20-30分鐘后逐漸緩解，就診于當?shù)匦l(wèi)生所給予頭孢類抗炎治療，患者自覺有效，為正規(guī)診治至今，10余年來上述癥狀反復，逐漸出現(xiàn)氣短、氣喘由以活動后為主。近日痰中帶血，就診于和田地區(qū)人民醫(yī)院，完善胸部CT：“雙肺多發(fā)支擴”。為求進一步診療來我院，門診以“雙肺支擴”入院。,基本情況：,既往史： 發(fā)育遲緩，自述在自治區(qū)人民醫(yī)院做個相關(guān)檢查后診斷：骨骼、肌肉發(fā)育異常。家族史：無家族類似遺傳病史。,基本情況：,查體：T36.5度，

3、P96次/分，BP110/65mmHg,一般情況尚可，雙肺呼吸弱，未聞及干濕性羅音。輔助檢查： ECG：1.竇性心律。 動態(tài)心電圖： 1.竇性心律不齊。2.T波改變 。心率：51-156次/分，平均心率83次/分。 心彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流動力學未見異常。EF：68% 肺功能：FVC:66.9% FEV1：65.4% MVV:99.9% 支氣管舒

4、張試驗陰性,,基本情況：,實驗室檢查：血氣：PH：7.48、PaO2：63mmHg、 PaCO2：32mmHg。血常規(guī)：Hb：121g/L、Hct：39.9%、血小板：142。生化檢查：谷丙：48U/L，谷草：23U/L、鉀：4.38、白蛋白：38.7。術(shù)前診斷：1.雙肺多發(fā)支擴并咯血2.雙肺下細菌性肺炎擬行手術(shù)：全麻下行VATS下右肺中葉切除+下葉基底段切除,術(shù)前治療,入院后給予抗炎和霧化治療：9月15日用頭孢哌酮舒巴坦

5、鈉吸入用異丙托溴銨、布地奈德。 9月22日擬行VATS下右肺中葉切除+下葉基底段切除，術(shù)晨出現(xiàn)面部脖頸部皮疹，暫停手術(shù)和停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，同時給予甲強龍、葡萄糖酸鈣，口服氯雷他定的治療后于9月25日擬行VATS下右肺中葉切除+下葉基底段切除，術(shù)前抗生素改為亞胺培南西司他丁鈉，術(shù)前再次訪視患者雙肺呼吸音粗，皮疹明顯消退。,麻醉過程,麻醉方式：靜吸復合麻醉10:00入室，開放外周靜脈，心電監(jiān)護：心率83次/分，未吸氧的血氧飽

6、和度96 %，無創(chuàng)血125/80mmHg，呼吸頻率13次/分。11:002%鹽酸利多卡因0.5ml局麻行左橈動脈穿刺，動脈血壓125/83mmHg，2% 鹽酸利多卡因1ml局麻行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管順利滴注明膠。11:30麻醉誘導前，血氣分析PH：7.44、PaO2：67mmHg、 PaCO2：35.5mmHg，鉀2.6，Hb：11.9g/ml，Hct：35%。血糖6.1。,,11:35麻醉誘導前：心率65次/分，吸氧的血氧飽和

7、度99%，動脈血壓135/85mmHg 靜推順阿6mg, 胸口及腋下出現(xiàn)小片狀潮紅，并逐漸連成大片，立即給予甲強龍40mg壺入靜滴。因心率較低50-60次/每分，給予阿托品0.3mg后血壓190/119mmHg,心率最高125次/每分手控給氧，300ml/次，壓力約為12mmH2O12:00皮膚潮紅逐漸消退，呼吸聽診未見明顯異常。分次給予舒芬太尼20ug靜推，分次給予丙泊酚60mg靜推行支氣管插管，插管前:心率95次/分

8、，血氧飽和度99%，動脈血壓120/79mmHg。,12:05 行左32號支氣管插管順利，血壓波動小。聽診出現(xiàn)雙肺哮鳴音，纖維支氣管鏡探查定位良好。機控單肺通氣氣道高25mmH2O約140ml/次，雙肺通氣25 25mmH2O約250ml/次。行雙肺壓控機械通氣，吸入七氟醚維持麻醉。12:10 再次給予甲強龍40mg壺入靜滴，哮鳴音未見緩解。12:15 給予腎上腺素1ug靜推血壓（心率升高不明顯），同時從氣管導管噴

9、入沙丁胺醇噴霧20撅。哮鳴音緩解但任然存在。12:30 呼吸科會診：建議暫停手術(shù)，至少治療3個月后在擬行手術(shù)。外科醫(yī)生繼續(xù)討論患者轉(zhuǎn)歸。,12:49血氣分析,給予10mlKCl稀釋到30ml以30ml/h泵注，,14:00 討論后擬行單腔氣管導管雙肺通氣下行開胸右肺中葉切除+下葉基底段切除。14:05 再次給予靜脈麻醉誘導更換氣管導管：誘導前心率70次/分，血氧飽和度99%，動脈血壓110/70mmHg。

10、 給予順阿：6mg靜推，舒芬太尼20ug分次靜推，丙泊酚80mg分次靜推，誘導后腋下再次出現(xiàn)小片潮紅，其余皮膚未見明顯異常。心率最低時48次/分，給予阿托品0.3mg后血壓170/90mmHg,心率最高90次/每分。氣管導管更換順利，雙肺哮鳴音明顯減弱。 術(shù)中維持藥量：丙泊酚：8mg/kg/h，瑞芬太尼0.4ug/kg/h七氟醚2%持續(xù)吸入。,14:20手術(shù)開始手術(shù)順利，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中雙肺壓控機械通氣25mmH2O約2

11、50ml/次。心率60-65次/分，吸氧的血氧飽和度99-100%，動脈血壓110/65mmHg。14：45血氣分析PH：7.40、PaO2：154mmHg、 PaCO2：39.9mmHg，鉀3.5，Hb：11.9g/ml，Hct：35%。血糖6.615:50手術(shù)結(jié)束。術(shù)中補液1500ml，出血量50ml，尿量200ml16:00患者拔管，拔管后為聞及哮鳴音送PACU17:00患者生命體征平穩(wěn)送返病房,在病情的評估中有必要弄清以

12、下幾個問題： 1、單純的完全性左束支傳導阻滯并不是安裝心臟起搏器的指征，但卻已提示較嚴重的器質(zhì)性心臟病的存在,結(jié)合病史應高度懷疑冠心病的存在，到底冠脈分支的血供如何、心肌的功能狀況如何，應該進一步檢查了解。不應該只注重完全性左束支傳導阻滯的存在而更應該關(guān)注目前基礎性心臟病的嚴重程度。 2、最顧慮的問題是在手術(shù)期間完全性左束支傳導阻滯有無可能加重導致多束支阻滯或完全性房室傳導阻滯，引起血流動力學的急劇波動，對藥物不敏感，甚