全胸腔鏡肺葉切除術(shù)

1、全胸腔鏡肺葉切除,,2006年起美國(guó)NCCN肺癌診療指引，胸腔鏡肺葉切除術(shù)已被正式列入非小細(xì)胞肺癌根治手術(shù)方式。 據(jù)美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（STS）數(shù)據(jù)庫(kù)資料，美國(guó)第1例VATS肺葉切除治療肺癌是1992年，此后VATS肺葉切除占全美肺葉切除總量的比例逐年上升，2003年為5%，2006年為18%，2007年為20%。有人推測(cè)，到2011年左右，美國(guó)境內(nèi)80%以上的早期肺癌將通過(guò)VATS完成。,全胸腔鏡肺葉切除現(xiàn)狀,主要為<3cm的

2、 I期周圍型肺癌或肺部孤立結(jié)節(jié)（SPN)，要求胸腔無(wú)嚴(yán)重粘連，肺裂發(fā)育較完全 ，由有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師施術(shù)時(shí)，適應(yīng)證可適當(dāng)放寬,高齡和一般情況較差的患者更適合該種術(shù)式。,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手 術(shù) 適 應(yīng) 證,主要包括腫瘤較大、中央型肺癌、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重胸腔粘連，不能耐受單肺通氣麻醉、全身情況較差，肝、腎功能和凝血功能紊亂，或不能耐受單肺通氣以及體積較大的腫瘤(直徑>5cm)，包括良性腫瘤等。,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)禁

3、 忌 證,由于對(duì)常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的畏懼，極易讓SPN患者患者做出既不理性，更不科學(xué)的決策——“觀察”目前臨床對(duì)SPN的常見(jiàn)處理方法：CT引導(dǎo)下的病理穿刺。,肺部孤立結(jié)節(jié)（SPN）,細(xì)針穿刺只能吸取少許病變細(xì)胞成分做涂片。與組織病理不同，細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)法從惡性細(xì)胞的組織結(jié)構(gòu)異常以及對(duì)周圍正常結(jié)構(gòu)的侵潤(rùn)、侵襲角度進(jìn)行觀察，細(xì)針病理穿刺是依據(jù)細(xì)胞形態(tài)而做出改變而做出判斷。而且受穿刺、取材、制片、染色等技術(shù)影響比較大，此外受感染、炎癥

4、等干擾，非腫瘤細(xì)胞有時(shí)也失去常態(tài)，容易與惡性細(xì)胞混淆。所有這些因素都使得細(xì)胞診斷的難度遠(yuǎn)大于組織診斷。,肺部孤立結(jié)節(jié)（SPN）,國(guó)外362例接受細(xì)針經(jīng)胸穿刺的患者資料顯示，對(duì)于惡性疾病，細(xì)針穿刺的準(zhǔn)確率為85.1%，而良性疾病患者僅有40%能夠明確診斷。特別是對(duì)于能夠通過(guò)胸腔鏡手術(shù)活檢的周圍型孤立占位，經(jīng)皮細(xì)針穿刺的診斷準(zhǔn)確率只有77%，這意味著有五分之一的患者不能明確診斷。,肺部孤立結(jié)節(jié)（SPN）,McKenna闡述胸腔鏡肺葉切除

5、： 1.胸腔鏡下解剖性肺葉切除＋縱膈淋巴結(jié)清掃 2. 對(duì)于完全胸腔鏡下操作或胸壁附加小切口的問(wèn)題應(yīng)在滿足上述條件的前提下盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，最低標(biāo)準(zhǔn)是胸壁的附加小切口應(yīng)小于常規(guī)開(kāi)胸切口，且不使用開(kāi)胸器。香港大學(xué)嚴(yán)秉全教授撰文認(rèn)為其定義是： 主要通過(guò)注視屏幕操作，手術(shù)中很少甚至不用肋骨撐開(kāi)器，支氣管和血管分開(kāi)結(jié)扎的微創(chuàng)技術(shù)。,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)概念,全胸腔鏡下操作時(shí)，術(shù)者利用胸腔鏡進(jìn)行觀察和操作，手術(shù)切口僅供器械進(jìn)出及操

6、作即可，無(wú)需牽開(kāi)肋骨，這與小切口手術(shù)有質(zhì)的區(qū)別，同時(shí)皮膚切口更小，,,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)通常要求雙腔氣管插管全身麻醉，單側(cè)健肺通氣，取健側(cè)臥位。手術(shù)切口一般包括1個(gè)1.5c m長(zhǎng)的胸腔鏡光源切口，根據(jù)病變情況選擇在腋前線第4或5肋間作1個(gè)約4c m長(zhǎng)的操作切口和于腋后線第8肋間切1.5c m的輔助切口，通過(guò)常規(guī)手術(shù)器械和內(nèi)鏡器械相結(jié)合的方法分別處理血管和支氣管來(lái)完成肺葉切除,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)方法,,全胸腔鏡肺葉切除術(shù),全胸腔鏡肺

7、葉切除術(shù),全胸腔鏡肺葉切除術(shù),全胸腔鏡肺葉切除術(shù),全胸腔鏡肺葉切除術(shù),全胸腔鏡肺葉切除術(shù),全胸腔鏡肺葉切除術(shù),全胸腔鏡肺葉切除術(shù),全胸腔鏡肺葉切除術(shù),全胸腔鏡肺葉切除術(shù),VATS肺癌切除術(shù)并不是一個(gè)完全定型的手術(shù)，國(guó)內(nèi)不同的醫(yī)學(xué)中心在手術(shù)細(xì)節(jié)上有所差異。但這些差異并不重要，重要的是都應(yīng)遵循常規(guī)手術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)包括對(duì)肺血管和支氣管分別進(jìn)行結(jié)扎，解剖性徹底的肺葉切除術(shù)和徹底的淋巴結(jié)清掃的原則,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)方法,2006版美

8、國(guó)NCCN肺癌診療指引已將胸腔鏡肺葉切除術(shù)正式列入非小細(xì)胞肺癌根治手術(shù)方式 McKenna等的文章顯示胸腔鏡肺葉切除安全性和根治性方面至少可以達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)水平。 2009年5月悉尼大學(xué)教學(xué)醫(yī)院胸心外科Tristan D.Y教授包括患者2,641例，其中VATS組1,391例，開(kāi)胸組1,250例，最終薈萃分析表明VATS肺葉切除對(duì)早期 NSCLC安全、有效。,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)有關(guān)安全性與根治性問(wèn)題,常見(jiàn)原因包括葉間裂分裂差或胸腔粘

9、連、縱隔淋巴結(jié)粘連或轉(zhuǎn)移、腫瘤巨大、切割縫合器使用不當(dāng)、血管出血等。在國(guó)內(nèi)淋巴結(jié)干擾和肺血管意外出血是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的最主要原因，,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸問(wèn)題,因此若全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中遇到淋巴結(jié)界限不清，與血管粘連緊密，甚至打開(kāi)動(dòng)脈鞘都無(wú)法游離時(shí)、出血難以控制或發(fā)生臟器損傷，應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。這不是手術(shù)失敗，而是應(yīng)當(dāng)提倡的做法。,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,首先，它需要有良好的傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的基本技能作為基礎(chǔ)

10、。一個(gè)合格的胸腔鏡醫(yī)師首先應(yīng)該是一個(gè)合格的胸外科醫(yī)師。 一切都要從頭學(xué)起。在學(xué)習(xí)之初，要從鏡下操作的基本功練起，就是必須要重新訓(xùn)練我們的眼（適應(yīng)二維操作）、手（適應(yīng)特殊長(zhǎng)柄器械的遠(yuǎn)距離操作）和鏡下解剖（局域放大的解剖知識(shí)），需要花很多時(shí)間去訓(xùn)練和體味，,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線,其次一個(gè)很重要的點(diǎn)就是找到適合自己的方法。找到了合適的方法，就能達(dá)到事半功倍的效果。相信掌握上述關(guān)鍵技巧后 一定要遵守循序漸進(jìn)的原則，切不可為做胸腔