血液透析病人心血管并發(fā)癥及對策分析

1、血液透析病人心血管并發(fā)癥及對策,姜書寧,大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院腎內(nèi)科,一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥 三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時(shí)心血管并發(fā)癥的機(jī)制五、血透心血管并發(fā)癥的對策,概 述,隨著透析技術(shù)的發(fā)展, 血液透析在治療尿毒癥過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥已明顯減少, 但是心血管并癥發(fā)生率仍較高, 也是造成透析患者死亡的主要原因。,慢性腎功能衰竭病人的群體是心血管疾病(CVD)高風(fēng)險(xiǎn)性的病人群體。許

2、多病人在開始維持性透析治療時(shí)已經(jīng)存在有癥狀的心臟疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。,透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率,EDTA2003數(shù)據(jù),透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率,1997-1999年血液透析、腹膜透析和腎移植病人的死亡原因資料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）,透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率,日本2003年新透析病人死亡原因分析。總數(shù)：2602,透析患者

3、心血管并發(fā)癥的死亡率,北大一院1987年,北大一院1992年,高齡HD患者死亡原因,趙久陽等。 腎臟病與透析腎移植雜志，1995；（4）4：325--328,早期死亡組與長期存活組死亡原因,趙久陽等。75歲以上尿毒癥患者血液透析 的臨床研究。腎臟病與透析腎移植雜志，1995；（4）4：325--328,一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥 三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時(shí)心血管并發(fā)癥的機(jī)制五、血透心血管并發(fā)癥

4、的防治,二、血液透析病人的主要心血管并發(fā)癥,血壓異常（低血壓、高血壓）左室擴(kuò)張、心肌肥厚和收縮功能障礙缺血性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗賽）心律失常心臟功能衰竭猝死心包炎及心內(nèi)膜炎,1997-1999年血液透析、腹膜透析和腎移植病人的死亡原因資料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）,缺血性心臟病,加拿大的研究報(bào)告指出：每年有8%的患者在開始透析后因患心梗或心絞痛住院。,缺血性

5、心臟病,另一報(bào)告指出，1組HD患者開始時(shí)無缺血性心臟病，而透析了41個(gè)月后，有12%的人出現(xiàn)缺血性心臟病，年發(fā)病率為3.6%。,缺血性心臟病,1991~1993年的統(tǒng)計(jì)顯示：每100名PD病人有31.5人死于急性心梗，而HD病人則有24.8人。,急性心梗死亡,,,Bloembergen WE, Port FK, Mauger EA. A comparison of cause of death between patients trea

6、te with hemodialysis and peritoneal dialysis J Am Soc Nephrol,1995,6:184-191,缺血性心臟病,在美國對3萬名多長期透析病人作統(tǒng)計(jì)，患急性心肌梗塞的病人，第一年的死亡率為59%，第二年是73%，第五年為90%。,左室擴(kuò)張、心肌肥厚和收縮功能障礙,在開始透析的病人中，主要的心臟異常是左心室肥厚，在這些患者中有左心室肥厚者約75%。,Robert N,Patick S

7、, Partfrey, et al.Impact of hypertension on cardionmy-opathy, morbidity and mortality in end stage renal disease. Kidney Int, 1996,49:1379-1385,包括高血壓、水負(fù)荷過多、貧血缺血性心臟病、動靜脈內(nèi)瘺心肌鈣化、尿毒癥及系統(tǒng)性疾病,左室擴(kuò)張、心肌肥厚和收縮功能障礙,在透析患者中,左室肥厚是一項(xiàng)

8、比冠狀動脈疾病更重要的提示患者死亡的因素。,透析患者發(fā)生左室肥厚和左室功能不全的潛在性因素,,,心律失常,左室肥厚或缺血性心臟病、透析過程中一些離子濃度波動、低氧血癥、鈣化性心肌病、高磷血癥,,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),,自限性室性心動過速房顫和頻發(fā)室早,在血液透析或血液濾過過程中，早搏發(fā)生率約為25%，特別易發(fā)生于治療的最后2小時(shí)。79%的血透病人在HD第3-5個(gè)小時(shí)或透析后出現(xiàn)室性心律失常。,心臟功能衰竭,對終末期腎病患者研究發(fā)現(xiàn)：心功能

9、衰竭是多見和致命的。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因肺水腫而需住院治療行單純超濾。HD后出現(xiàn)心衰者，存活期為18個(gè)月。,心臟功能衰竭,加拿大資料原無心衰而透析41個(gè)月后出現(xiàn)心衰者有26%，年發(fā)病率為7.6%,猝死,根據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）大約42%的透析患者死于原發(fā)的心血管疾病，22.4%與心跳驟停和心律失常有關(guān)。,HD患者死亡原因,HD患者心血管死亡組成,猝死,USRDS的數(shù)據(jù)：在2

10、83015例HD死亡病人中，128861例死于心臟病，45940例為猝死,猝死,冠狀動脈疾病和心肌病是猝死的常見危險(xiǎn)因素。對星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者，分別易于在星期一、二死亡。因此可推測死亡率的升高與由于在周末（時(shí)間較長）血容量和血鉀的蓄積有關(guān)。,心包炎,1.尿毒癥心包炎指尿毒癥患者尚未進(jìn)行維持性透析時(shí)發(fā)生的心包炎，是尿毒癥患者緊急透析的絕對指征。隨著透析的開展，尿毒癥性心包炎已不常見。2.透析相關(guān)性心包炎指

11、維持性患者發(fā)生的心包炎。常見的發(fā)病因素有應(yīng)激（包括外科手術(shù)）、反復(fù)感染、高分解代謝、容量負(fù)荷過多、甲狀腺功能亢進(jìn)、高尿酸血癥和營養(yǎng)不良等，這些因素中大部分是反映透析不充分的指標(biāo)，而透析不充分是透析相關(guān)性心包炎主要原因之一。,心內(nèi)膜炎,心內(nèi)膜炎感染主要來源于血管通路。目前無確切資料反映其發(fā)病率,高血壓,高血壓,鈉水潴留,縮血管因子過多舒血管因子缺乏血管舒張反應(yīng)異常內(nèi)毒素蓄積抑制NO,,,,,,,低血壓,低血壓是血液透析時(shí)的常見并發(fā)

12、癥，主要由以下原因產(chǎn)生： 血容量大量快速減少 透析液鈉濃度過低 使用常溫或高溫透析液 透析過程中的進(jìn)餐 營養(yǎng)不良貧血 藥物的使用,9013例次HD過程中合并心血管并發(fā)癥的情況,青、中及老年三組血透中心血管并發(fā)癥比較,一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥 三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時(shí)心血管并發(fā)癥的機(jī)制五、血透心血管并發(fā)癥的對

13、策,三、維持性血透患者的心血管系統(tǒng)的高危因素,特殊疾病高血壓 糖尿病淀粉樣變性 硬皮病小血管炎 腎病綜合征 間質(zhì)性腎炎,尿毒癥高血壓 甲旁亢貧血 胰島素拮抗細(xì)胞外液量過多 高脂血癥電解質(zhì)紊亂 尿毒癥毒素酸中

14、毒 血小板功能受損,血液透析低血壓 動靜脈瘺低氧血癥 透析液成分 心律失常 透析膜,心肌功能下降心肌病搞排性心力衰竭心瓣膜鈣化 傳導(dǎo)束的變化,心肌缺血冠心病冠脈鈣化 氧輸送障礙 血管擴(kuò)張儲備力減退,個(gè)體差異年齡 抽煙種族 原有的心臟性別 病變,心包炎,,,,,,,,,,,

15、透析病人患心臟病的主要危險(xiǎn)因素,高血壓 貧血 脂質(zhì)代謝紊亂 氧化和抗氧化失衡 糖尿病 慢性炎癥 其他因素,高血壓,舒張壓持續(xù)升高10~20mmHg,,冠狀動脈病變風(fēng)險(xiǎn)提高1.6~2.5倍,充血性心衰的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高1.8到3.0倍,,,高血壓,平均動脈壓,左心室肥厚,左室質(zhì)量指數(shù),室腔容積擴(kuò)張,透析后新發(fā)缺血性心臟病,透析后新發(fā)心衰,,,,,,,貧 血,,,,,貧血,左心室擴(kuò)張代償

16、性左心室肥厚,心力衰竭,,,死亡,,脂質(zhì)代謝紊亂,無論腹膜透析還是HD都可以出現(xiàn)高脂血癥，與血漿具有免疫活性的胰島素水平相關(guān)?？v向研究表明，高脂血癥是誘發(fā)心臟病的危險(xiǎn)因素之一。HD患者血漿膽固醇水平一般正常。目前尚無對大批尿毒癥患者自透析之日進(jìn)行追蹤，以闡明不同類型脂質(zhì)異常誘發(fā)心臟病的危險(xiǎn)程度的研究。,氧化和抗氧化失衡,氧化應(yīng)激,HD患者血漿和血液細(xì)胞膜的脂質(zhì)前氧化,,前氧化和抗氧化劑質(zhì)失衡,尿毒癥和終末期腎衰疾病狀態(tài)、通過血液透析抗

17、氧化劑的丟失、透析的生物不相容性和輔助治療措施,,,糖尿病,糖尿病透析患者缺血性心臟病的機(jī)率、總死亡率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。糖尿病人比非糖尿病人發(fā)生的冠狀動脈病變更嚴(yán)重、更廣泛。高血壓合并糖尿病的患者，其左室質(zhì)量指數(shù)要比原發(fā)高血壓病人高。從尸檢材料來看，高血壓合并糖尿病左室肥厚、纖維化的程度均高于高血壓非糖尿病或糖尿病非高血壓患者。,糖尿病與非糖尿病患者在缺血性心臟病發(fā)病率和總死亡率的比較,Rosario Ma

18、iorca,Giovanni C.Text book of peritoneal dialysis.1st Editior,Kluwer Academic publishers:1994,699-734,慢性炎癥,炎癥組織,C-反應(yīng)蛋白（CRP）,補(bǔ)體系統(tǒng)的激活,細(xì)胞因子,,,,動脈粥樣硬化的血管,缺血性心肌,,,,CRP水平是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,其他因素,尿毒癥心肌?。ㄐ募》屎窈托募±w維化） 原有心肌病、水鈉潴留、低

19、蛋白血癥 瘺管流速過快、透析不充分 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、 代謝性酸中毒 凝血機(jī)能障礙、 血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）,尿毒癥病人心臟病的潛在危險(xiǎn)因素還包括,,一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥 三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時(shí)心血管并發(fā)癥的機(jī)制五、血透心血管并發(fā)癥的對策,四、透析病人的心臟病發(fā)病機(jī)制,HD病人心肌收縮功能一般正常，但在老年人、伴隨缺血心臟病的病人中可能有異常。在高流量動靜

20、脈內(nèi)瘺的透析病人中，心肌收縮功能為高動力的。左心室肥厚及尿毒癥心肌病導(dǎo)致HD病人心臟舒張功能的變化。在舒張功能障礙早期，尿毒癥患者發(fā)生左心室進(jìn)行性硬化。左室末期收縮壓及舒張壓均升高。心室充盈越來越多的依賴于心房收縮，從而繼發(fā)心房肥厚、增大。,四、透析病人的心臟病發(fā)病機(jī)制,在透析間期液體潴留易致心律失常，肺及外周血管充血。左室壓力增加及左室纖維化可導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血，使用動作電位傳導(dǎo)發(fā)生變化導(dǎo)致折返性心律失常。諸多導(dǎo)致LVH因素中，

21、最重要的為血壓持續(xù)升高超過24小時(shí)；其他因素為貧血，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎素-血管緊張素（局部），內(nèi)皮素，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)等。左心室及容量負(fù)荷過大導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死。,慢性尿毒癥的左室壓力超負(fù)荷和左室容量超負(fù)荷及心肌細(xì)胞死亡,高血壓動脈硬化主動脈狹窄,動靜脈瘺水鈉潴留貧血,左室壓力超負(fù)荷,動脈重塑,左室容量超負(fù)荷,適應(yīng)性左室肥厚,壁應(yīng)激穩(wěn)定,適應(yīng)不良性左室肥厚,毛細(xì)血管密度,心肌纖維化,左室傳導(dǎo)障礙,冠心病,小血管病,甲狀腺功能亢

22、進(jìn),營養(yǎng)不良,尿毒癥,心肌細(xì)胞死亡,舒張障礙,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血液透析對心血管系統(tǒng)的影響,透析過程中超濾脫水使血容量減少，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的影響透析過程中心血管系統(tǒng)血液動力學(xué)變化及血壓與血管活性物質(zhì)的變化透析清除毒素、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂對心肌功能的影響動靜脈內(nèi)瘺可使心搏出量增加，靜脈回流量增加血液透析與心包疾病,透析過程中超濾脫水使血容量減少對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的影響,透析超濾大量脫水,血容量減少,透析

23、間期體重增加 血容量增多,射血分?jǐn)?shù)下降,每搏輸出量降低,低血壓,左室順應(yīng)性降低,左室充盈異常,冠脈血灌注量減少,心絞痛 心肌梗塞 心律失常,,,,,,,,,,,透析過程中心血管系統(tǒng)血液動力學(xué)變化及血壓與血管活性物質(zhì)的變化,血液透析患者的血壓升高除與容量負(fù)荷有關(guān)外，尚與血管活性物質(zhì)的濃度變化有關(guān)。透析前后血壓的變化與血管活性物質(zhì)在透析前后的變化關(guān)系密切。血管活性物質(zhì)主要包括去甲腎上腺素、腎上腺素、腎素活性、血管

24、緊張素Ⅱ、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、醛固酮、心鈉素、前列環(huán)素及血栓素等。,單純超濾及透析超濾對血管活性物質(zhì)及血液動力學(xué)的影響,透析清除毒素、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂對心肌功能的影響,,尿毒癥患者,高血壓 貧血 酸中毒電解質(zhì)紊亂毒素積蓄脂質(zhì)代謝異常動脈粥樣硬化感染及營養(yǎng)不良,心肌病變及心肌功能減退,,,充分透析,清除了毒素糾正了酸中毒電解質(zhì)紊亂,改善心肌收縮功能射血分?jǐn)?shù)增高左室擴(kuò)大減輕左室舒張期充盈改善,,,動靜脈內(nèi)瘺可使心搏出

25、量增加，靜脈回流量增加,一般動靜脈內(nèi)瘺口徑應(yīng)是6-8mm，血流量最多為200-300ml/min。如動靜脈的瘺口過大、血流流量太高，以及血液透析對血液動力學(xué)的影響，在原有尿毒癥各種高危因素及原有新功能不全的基礎(chǔ)上，可導(dǎo)致心力衰竭。,血液透析與心包疾病,約30%-35%尿毒癥患者有心包疾患，在開始透析后，經(jīng)強(qiáng)化透析超濾脫水2~4周后，隨著毒素的清除，約90%病例心包積液消失。心包炎如發(fā)生在透析治療兩周或兩三個(gè)月后，當(dāng)血尿素氮、肌酐等血濃度

26、均已下降時(shí)，稱透后心包炎。多由于透析不充分、反復(fù)的病毒或細(xì)菌感染、營養(yǎng)不良、出血傾向及應(yīng)用肝素較大所致。此時(shí)透析過程中常反復(fù)發(fā)生低血壓。大量心包積液可導(dǎo)致心包添塞而致死，亦可由于慢性心包炎而發(fā)生粘連，發(fā)展為縮窄性心包炎。,一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥 三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時(shí)心血管并發(fā)癥的機(jī)制五、血透心血管并發(fā)癥的對策,,五、心血管并發(fā)癥的對策,低血壓的對策,1. 防止過快、過量的脫水2.

27、增加透析液鈉濃度3. 使用低溫透析4. 根據(jù)患者情況,對低血壓傾向者避免在透析中進(jìn)餐5. 營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血者　改善營養(yǎng),糾正 貧血6. 在透析時(shí)合理應(yīng)用降血壓藥、鎮(zhèn)靜藥、β- 受體 阻滯劑7. 高齡患者透析時(shí)應(yīng)選用低效率、透析面積小的透析器, 血路容量少8. 透析器應(yīng)選用生物相容性好的透析膜,高血壓的對策,1. 糾正水負(fù)荷過多,維持理想的干體重。 2. 控制鈉鹽攝入，每天攝入應(yīng)少于100 mEq。

28、 3.充分超濾后血壓仍不能控制者,宜加用降壓藥。 常用降壓藥包括鈣：通道阻滯劑、ACEI、ARB、 抗交感神經(jīng)系統(tǒng)藥、β、α/β和α2腎上腺素阻 滯劑及血管舒張劑等6 大類。,HD患者動脈粥樣硬化的預(yù)防,積極控制血壓; 糾正貧血; 飲食治療和服用磷結(jié)合劑,嚴(yán)格控制血磷;當(dāng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)使用鈣三醇治療不能控制其進(jìn)展時(shí),應(yīng)盡早考慮行甲狀旁腺切除術(shù);(4) 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,忌酒和鍛煉;(5) 口服

29、VitE 以降低透析患者氧化LDL ,亦可減少與鐵劑治療有關(guān)的氧化損害。,HD患者心絞痛的對策,常規(guī)吸氧;(2) 若心絞痛與低血壓有關(guān),須提高血壓,當(dāng)血壓恢復(fù)后予硝酸甘油舌下含服,同時(shí)減慢血流量、暫停超濾直至心絞痛緩解; (3) 若心絞痛發(fā)生時(shí)無血壓下降,可立即予硝酸甘油舌下含服,取平臥位,防止發(fā)生低血壓。透析前使用2 %硝酸甘油軟 膏,有利于預(yù)防透析時(shí)心絞痛發(fā)生。若患者透前服用 β2阻滯劑、硝酸酯類藥或

30、鈣通道阻滯劑,須注意可增加 透析時(shí)低血壓發(fā)生。合并冠心病患者應(yīng)積極糾正貧 血,使用促紅素治療。,血透患者冠狀動脈重建術(shù),對藥物不能控制心絞痛的透析患者可考慮行冠狀動脈重建術(shù),包括冠狀動脈旁路手術(shù)(CABS) 或血管成形術(shù)。雖然目前沒有證據(jù)顯示尿毒癥患者冠狀動脈重建術(shù)可提高生存率,但可以控制心絞痛,改善預(yù)后。由于嚴(yán)重心臟疾病(NYHA IV 級) 的透析患者圍手術(shù)期死亡率可達(dá)20 % ,故對左室功能嚴(yán)重?fù)p害者不

31、宜手術(shù)。,左室肥厚和左室功能不全的預(yù)防,積極控制血壓,維持液體平衡。對無尿的血透患者定期評估干體重。研究表明,血透間期患者體重增加過多者與心血管死亡率增加明顯相關(guān)。如果患者透析間期不能限制鈉、水?dāng)z入,必要時(shí)考慮改腹透治療; 動靜脈內(nèi)瘺:若內(nèi)瘺吻合口過大,靜脈回流量增加,血流量過多,可誘發(fā)或加重心衰; 積極糾正貧血。目前已明確貧血會導(dǎo)致透析患者左心肥厚和心衰。透析患者血壓控制良好、貧血糾正(血紅蛋白在10 g/ dl 以上) 以后,可

32、以使左室重量和容量降低,X線胸片中心胸比例縮小。提高透析患者血紅蛋白可逆轉(zhuǎn)左室肥厚,減少心衰死亡率,降低住院率。,急性心衰的對策,發(fā)生肺水腫時(shí),需要緊急透析超濾;若患者心臟后負(fù)荷明顯增高,收縮壓> 100 mm Hg ,可給予硝酸酯類藥物(口服、靜脈) 。注意對患者干體重進(jìn)行重新評估。,慢性心衰的對策,血透患者慢性心衰的治療非常棘手,一方面液體負(fù)荷過多可加重心衰,另一方面透析過程中超濾脫水又可能導(dǎo)致癥狀性低血壓。這兩者矛盾使得慢

33、性心衰處理錯(cuò)綜復(fù)雜,所以若慢性心衰患者不能維持理想的血透,可考慮改腹透治療。 強(qiáng)心甙對部分患者有益,但有增加心律失常的危險(xiǎn)。ACEI 和其它擴(kuò)血管藥用于改善透析患者癥狀性心衰。慢性心衰血透患者應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素積極糾正貧血,使血紅蛋白維持在11～12 g/ dl 。若患者改腹透治療,關(guān)閉動靜脈內(nèi)瘺會有助心衰的治療。,透析患者慢性心律失常的對策,治療的慢性心律失常包括復(fù)發(fā)性房性快速心律失常、頻發(fā)室性異位搏動伴復(fù)發(fā)性室性心動