透析指征和透析劑量

1、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所,透析指征和透析劑量,內(nèi)容,透析指征透析劑量,慢性腎功能衰竭,BUN>80mg/dl，Scr>8mg/dlCcr<10ml/min血尿酸增高伴有痛風(fēng)者高鉀血癥嚴(yán)重代謝性酸中毒口中有尿毒癥氣味，伴食欲喪失和惡心、嘔吐等慢性充血性心力衰竭，水鈉潴留性高血壓或尿毒癥性心包炎，用一般治療無效者出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如個(gè)性改變、不安腿綜合征等,慢性腎功能衰竭,慢性腎衰患者存

2、在可逆性急性加重因素時(shí)腎移植術(shù)前準(zhǔn)備、腎移植后急性排異導(dǎo)致急性腎衰或慢性排異移植腎失功時(shí),急性腎功能衰竭,高分解代謝者（每日：BUN上升≥ 40mg/dL，Scr上升≥2mg/dL，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥ 2mmol/L）應(yīng)立即進(jìn)行透析,急性腎功能衰竭,非高分解代謝者，符合下述第一項(xiàng)并有其它任何一項(xiàng)者，即可進(jìn)行透析： (1)無尿或少尿48小時(shí)以上； (2) BUN≥ 60mg/dl； (3)Sc

3、r ≥ 5mg/dl； (4)血鉀≥ 6.5mmol/L； (5)HCO3-<15mmol/L，CO2結(jié)合力＜13.4mmol/L (6)有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)或意識(shí)障礙； （7）誤輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白大于12.4mmol/L。,急性腎功能衰竭,急性腎衰伴有心血管功能衰竭急性腎衰伴有腦水腫急性腎衰伴有高分解代謝急性腎衰伴其它并發(fā)癥（如心肌梗塞、敗血癥、心臟外科手術(shù)后等）

4、 必須行CBP治療,藥物或毒物中毒,分子量蛋白結(jié)合率體內(nèi)分布容積脂溶性或水溶性,通過HD可以清除的藥物,(1)鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、格魯米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮 (2)醇類：甲醇、乙醇、異丙醇 (3)止痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西丁、對(duì)乙酰氨基酚(4)抗生素類：氨基糖甙類抗生素、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉素、先鋒霉素II等 (5)內(nèi)源性毒素：氨、

5、尿酸、乳酸、膽紅素 (6)金屬類：銅、鈣、鐵、鈷、鎂、汞、鉀、鋰、鉍(7)鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物(8)興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、異惡唑酰肼(9)其它：砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、利血平、地高辛、麥角胺、樟腦、四氯化碳、環(huán)磷酰胺、５－氟尿嘧啶、一氧化碳、奎寧、氯磺丙脲,嚴(yán)重水潴留,腎病綜合征急慢性心功能不全肝腎綜合征、肝硬化頑固腹水,電解質(zhì)、酸堿紊亂,高鉀血癥高鈉或低鈉血癥高鈣或

6、低鈣血癥嚴(yán)重代謝性酸中毒或堿中毒,非腎臟疾病,全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥多器官功能障礙綜合征急性壞死性胰腺炎急性呼吸窘迫綜合征肝性腦病　　　必須行CVVH治療,內(nèi)容,透析指征透析劑量,透析充分性,定義：慢性腎功能衰竭患者在較高蛋白質(zhì)攝入的前提下，于較短的時(shí)間內(nèi)有效地清除患者體內(nèi)的尿毒癥毒素和足夠的水分，充分糾正酸堿和電解質(zhì)失衡狀態(tài)，透析后使患者感到舒服和滿意。,(一)臨床綜合評(píng)估指標(biāo),臨床指標(biāo)：是否存在水潴留性高血壓，患

7、者的活動(dòng)能力如何血液生化指標(biāo)：BUN、Scr、電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)、血漿蛋白血液學(xué)指標(biāo)：血紅蛋白、血小板、凝血時(shí)間X線心電圖、超聲心動(dòng)圖B超肌電圖腦電圖骨密度,(二)尿素動(dòng)力學(xué)模型,(1)尿素下降率（URR）,URR＝1－（Ct/CO） Ct：透析后BUN值　CO：透析前BUN值NKF－DOQI推薦值URR>70%,一室尿素動(dòng)力學(xué)模型,視機(jī)體為溶質(zhì)(尿素)均勻分布的單一池，同時(shí)還忽略了透析中尿素產(chǎn)生量及溶質(zhì)

8、室間轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)等變量因素,（2）一室尿素清除指數(shù)（Kt/V）,直觀計(jì)算法　 Kt/V　　K：透析器BUN清除率　　t：透析時(shí)間　　V：體重(Kg)乘以0.58,（2）一室尿素清除指數(shù)（Kt/V）,Gotch公式Kt/V＝－In(Ct/CO)Ct：透析后BUN值　CO：透析前BUN值,（2）一室尿素清除指數(shù)（Kt/V）,Daugirdas公式Kt/V＝ －In(R－0.008t)+(4－3.5R) X UF/WR：透析后、前

9、BUN比值 t：透析時(shí)間(h)　UF：透析超濾量(L)　W：透析后干體重(kg),（2）一室尿素清除指數(shù)（Kt/V）,根據(jù)NKF－DOQI推薦值，一室Kt/V至少大于1.2一室模型的缺點(diǎn)　　忽視了尿素在機(jī)體內(nèi)分布的不均性　　忽視了透析后溶質(zhì)的反跳　由于以上缺點(diǎn)，使Kt/V計(jì)算結(jié)果過高地估計(jì)了實(shí)際清除量,(3)二室尿素清除指數(shù)Kt/Vdp,Kt/Vdp= －In(R2－0.008t)+(4－3.5R2) X UF/WR2：

10、透析后30分鐘、透析前BUN比值 　　t：透析時(shí)間(h)　UF：透析超濾量(L) W：透析后干體重(kg),(4)溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）,,,(4)溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）,SRI（%）= x 100%SRI（%）= x 100% R(溶質(zhì)清除量)－留取部分廢透析液，測(cè)定溶質(zhì)清除量　G（溶質(zhì)生成率）－

11、周中R/2880　C1－透析前血漿溶質(zhì)濃度/mol/L　　td－透析時(shí)間/min　V1（透析前尿素分布容積）＝（R－G x td－Vuf x C2e）/(C1－C2e) C2e－透析后1小時(shí)血漿溶質(zhì)平衡濃度/mmol/L， Vuf－透析中超濾量/ml,,(4)溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）,SRI排除了溶質(zhì)反跳的因素影響SRI不受透析方式和透析效率等多種因素的影響SRI適合對(duì)標(biāo)準(zhǔn)透析與高效透析以及不同凈化方式（如HD、HDF、H

12、F等）之間透析效率進(jìn)行比較據(jù)報(bào)道SRI達(dá)70%表明透析充分,（5）時(shí)間平均尿素濃度（TACurea）,TACurea=C1、C2、C3分別代表透析前、后和下一次透析前的BUN濃度， td、 Id表示透析時(shí)間和透析間期時(shí)間評(píng)價(jià)：TACurea反應(yīng)透析尿素清除量與患者蛋白質(zhì)代謝的綜合情況，但不能說明是透析劑量不足或是蛋白質(zhì)攝入過多，不能據(jù)此指導(dǎo)修改透析方案,（三）β 2微球蛋白下降率,β 2－MG下降率＝1－（ Ct/Co）