腹膜透析的原理和應(yīng)用

1、1,腹膜透析的原理和應(yīng)用,北京大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院腎臟內(nèi)科韓慶烽,2,腹膜透析的原理和應(yīng)用,腹膜透析的基本構(gòu)架腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本方式腹膜透析的合并癥腹膜透析的選擇腹膜透析的適應(yīng)癥腹膜透析的禁忌癥,3,腹膜透析的原理和應(yīng)用,腹膜透析的基本構(gòu)架腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本方式腹膜透析的合并癥腹膜透析的選擇腹膜透析的適應(yīng)癥腹膜透析的禁忌癥,4,腹膜透析的基本構(gòu)架 基本設(shè)備,腹膜透析管路,腹膜透析液,

2、腹膜透析連接管路,腹膜透析機(jī),配送系統(tǒng),腹膜透析操作空間,5,6,腹膜透析的基本構(gòu)架 腹膜透析的成份,滲透劑,緩沖劑,電解質(zhì),葡萄糖,乳酸鹽,鈉 鈣 鎂 氯,7,8,腹膜透析的基本構(gòu)架 腹膜透析管,9,10,腹膜透析的基本構(gòu)架 工作人員,腹膜透析中心主管,醫(yī)生,護(hù)士,營(yíng)養(yǎng)師,護(hù)士長(zhǎng),管理護(hù)士,操作護(hù)士,科研護(hù)士,科研人員,外部信息與溝通,11,腹膜透析中心的文化意識(shí)與管理模式,12,腹膜透析的原理和應(yīng)用,腹膜透析的基本構(gòu)架腹膜透析的

3、基本原理腹膜透析的基本方式腹膜透析的合并癥腹膜透析的選擇腹膜透析的適應(yīng)癥腹膜透析的禁忌癥,13,腹膜透析的原理 腹膜的結(jié)構(gòu),14,腹膜透析的原理 腹膜的結(jié)構(gòu),,15,腹膜透析的原理 腹膜的結(jié)構(gòu),,,,,超微孔r<0.8nm5%,小孔R(shí)＝4.0~6.0nm95%,大孔R(shí)>20.0nm<0.1%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16,腹膜透析的原理 彌散,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,17,腹膜透析的原理 彌散,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18,腹膜透析的原理 彌散,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19,,腹膜透析的原理 彌散,20,腹膜透析的原理 彌散,濃度梯度差,分子量,保留時(shí)間,透析液流速,彌散功能,21,,,,,腹膜透析的原理 超濾,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,22,,,,,腹膜透析的原理 超濾,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23,,,,,腹膜透析的原理 超濾,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24,,腹膜透析的原理 超濾,25,腹膜透析的原理 超濾,滲透劑濃度,保留時(shí)間,透析液劑量,腹膜效能,超濾功能,腹腔重吸收,對(duì)流功能,26,腹膜透析的原理和應(yīng)用,腹膜透析的基本構(gòu)架腹

7、膜透析的基本原理腹膜透析的處方腹膜透析的合并癥腹膜透析的選擇腹膜透析的適應(yīng)癥腹膜透析的禁忌癥,27,28,腹膜透析的處方 處方的內(nèi)容,透析量,透析液濃度,保留時(shí)間,透析方式,透析處方,透析液種類(lèi),29,腹膜透析的基本方式 CAPD,,,,,,,CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis,30,,腹膜透析的基本方式 DAPD,,,,,,DAPD Day Ambulatory Peri

8、toneal Dialysis,,31,腹膜透析的基本方式 CCPD,,,,,,CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis,,,32,腹膜透析的基本方式 NIPD,,,,,,CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis,,,33,腹膜透析的基本方式 IPD,,,,IPD Intermittent Peritoneal Dialysis,,,,,,,,,,34,腹膜

9、透析的處方 處方的內(nèi)容,透析量,透析液濃度,保留時(shí)間,透析方式,透析處方,透析液種類(lèi),35,腹膜透析的處方 透析液的種類(lèi),PD-2,PD-4,氨基酸,葡聚糖,36,,腹膜透析的處方 透析劑量 透析時(shí)間,37,,腹膜透析的處方 透析液濃度 透析時(shí)間,38,腹膜透析的處方 初始處方的確定,透析量,體表面積,殘余腎功能,腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能,39,腹膜透析的處方 腹膜平衡試驗(yàn),40,腹膜透析的處方 腹膜平衡試驗(yàn),清除,超濾,透析方式,低平均

10、轉(zhuǎn)運(yùn),低轉(zhuǎn)運(yùn),高平均轉(zhuǎn)運(yùn),高轉(zhuǎn)運(yùn),,,,,,,,,CAPD CCPD 高容量PD,高容量PD HD,CAPD CCPD,DAPD,?,高容量PD CAPD>9L/day CCPD>10L/day,41,問(wèn)題1：我做了怎么長(zhǎng)時(shí)間的腹膜透析，為什么肌酐和尿素氮還是降不下來(lái)？,尿素氮,飲食,,,,透析,殘余腎,尿素氮,殘余腎,飲食,透析,,,,42,透

11、析,問(wèn)題1：我做了怎么長(zhǎng)時(shí)間的腹膜透析，為什么肌酐和尿素氮還是降不下來(lái)？,尿素氮,殘余腎,飲食,,,,尿素氮,飲食,,,,透析,殘余腎,43,問(wèn)題1：我做了怎么長(zhǎng)時(shí)間的腹膜透析，為什么肌酐和尿素氮還是降不下來(lái)？,44,腹膜透析的處方 透析劑量,蛋白質(zhì)攝入量,透析劑量,,45,問(wèn)題2：我的經(jīng)濟(jì)上有困難，我是否可以每天少做一次透析？,4bag,5bag,3bag,2bag,1bag,46,腹膜透析的處方 處方的決定因素,水負(fù)荷狀況,營(yíng)養(yǎng)

12、狀況,鈣磷代謝狀況,心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性,血糖狀況,……,47,,腹膜透析的處方 處方的實(shí)施,評(píng)估處方,修訂處方,實(shí)施處方,48,腹膜透析的處方 療效評(píng)定,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清尿素氮 / 肌酐血清電解質(zhì) / 碳酸氫根血紅蛋白 / 血球壓積,透析充分性指標(biāo)Kt/VCCr,臨床表現(xiàn)尿毒癥癥狀的解除血壓穩(wěn)定良好的水電解質(zhì)酸堿平衡貧血的糾正神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定,49,CCr,殘余腎CCr,尿肌酐(mmol/L)×尿量(L)

13、 尿尿素氮(mmol/L)×尿量(L),血肌酐(mmol/L) 血尿素氮(mmol/L),,,+,殘余腎CCr,透析液肌酐(mmol/L)×透析液量(L),血肌酐(mmol/L),,,2,×7,×7,50,CCr,總CCr,殘余腎CCr,透析CCr,=,+,標(biāo)準(zhǔn)化總CCr,=,總CCr,×1.73m2,,體表面積(m2),51,Kt/V,尿尿

14、素氮(mmol/L)×尿量(L),血尿素氮(mmol/L),,+,×7,殘余腎Kt/V,透析液尿素氮(mmol/L)×透析液量(L),血尿素氮(mmol/L),,透析Kt/V,殘余腎Kt/V,透析Kt/V,×7,總Kt/V,=,=,=,52,腹膜透析的處方 療效評(píng)定,CAPD H, HA,CAPD LA, L,CCPD,NPD,Kt/V,CCr,2.0,60,2.0,50,2.1,63,2.2

15、,65,?,53,腹膜透析病人的死亡原因,54,腹膜透析的處方 療效評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)不良M炎癥狀態(tài) I動(dòng)脈粥樣硬化A,糖代謝和脂肪代謝紊亂硬化性腹膜炎鈣磷代謝紊亂和腎性骨病……,殘余腎功能 & 水平衡,55,水平衡,56,水平衡,57,腹膜透析的處方 療效評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)不良M炎癥狀態(tài) I動(dòng)脈粥樣硬化A,糖代謝和脂肪代謝紊亂硬化性腹膜炎鈣磷代謝紊亂和腎性骨病……,殘余腎功能 & 水平衡,58,

16、MIA,維持腹膜透析病人MIA綜合征的發(fā)生率19.3%,59,MIA,退出或死亡,,炎癥狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)不良,心功能衰竭,60,腹膜透析的原理和應(yīng)用,腹膜透析的基本構(gòu)架腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本方式腹膜透析的合并癥腹膜透析的選擇腹膜透析的適應(yīng)癥腹膜透析的禁忌癥,61,腹膜透析的合并癥,腹膜透析管相關(guān)合并癥腹膜透析管移位腹膜透析液引流障礙腹腔內(nèi)壓增高相關(guān)合并癥,62,腹膜透析的合并癥,感染性合并癥腹膜炎隧道炎外口

17、炎感染性合并癥腹膜透析管相關(guān)性腹腔感染非腹膜透析管相關(guān)性腹腔感染,63,腹膜透析的合并癥,非感染性合并癥和伴隨疾病水平衡紊亂心血管系統(tǒng)疾病炎癥和感染營(yíng)養(yǎng)不良鉀代謝異常鈣磷代謝異常糖代謝異常和脂代謝異常腹膜生理結(jié)構(gòu)的變化,64,殘余腎功能減退,透析過(guò)程的延續(xù),DPI低 DEI低,新的穩(wěn)態(tài),殘余腎功能良好,DPI高,透析充分,營(yíng)養(yǎng)狀況良好,,開(kāi)始腹膜透析治療,死亡,炎癥反應(yīng),心血管系統(tǒng)疾病,高分解狀態(tài),感染 腫瘤 創(chuàng)

18、傷等,營(yíng)養(yǎng)不良,容量負(fù)荷增加,65,腹膜透析的原理和應(yīng)用,腹膜透析的基本構(gòu)架腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本方式腹膜透析的合并癥腹膜透析的選擇腹膜透析的適應(yīng)癥腹膜透析的禁忌癥,66,終末期腎病的一體化治療,67,,腹膜透析的選擇 生存率,Fenton SS, et al. Am J Kidney Dis. 1997 Sep;30(3):334-42,Time (Month),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,9,0,,,0,6,1,2,1,8,2,4,3,0,3,6,4,2,4,8,5,4,,,,,100,CAPD,HD,Cumm Survival (%),68,全球腹透病人增長(zhǎng),69,透析方式的選擇,選擇適當(dāng)?shù)哪I臟替代治療,回歸社會(huì)的能力良好的生活質(zhì)量,生存率,透前教育和指導(dǎo),,70,透析方式的選

20、擇,Little J, et al. Am J Kidney Dis 2001 May;37(5):981-6,254 Pats,139 HD,115 PD,已婚 / 接受過(guò)透前教育 / 居家距醫(yī)院遙遠(yuǎn),高齡 / 男性,選擇適當(dāng)?shù)哪I臟替代治療,自由選擇 - 臨床狀況,71,腹膜透析的選擇 透前教育,終末期腎功能衰竭有哪些治療方法？透析和正常腎臟有哪些區(qū)別？什么是腹膜透析？什么是血液透析？什么是腎移植？終末期腎功能衰竭的不同

21、治療方法有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？北京大學(xué)第一醫(yī)院腹膜透析中心,72,腹膜透析的適應(yīng)癥 慢性腹膜透析適應(yīng)癥,河南省鄭州市第×人民醫(yī)院慢性腎功能衰竭：對(duì)于60歲以上的老年患者，以前曾患過(guò)心血管病，如心律失常、心絞痛、腦血管疾病、糖尿病、血透通道反復(fù)手術(shù)不成功或嚴(yán)重的出血傾向、小兒慢性腎衰等，均為腹膜透析的適應(yīng)癥。,73,腹膜透析的選擇 腹膜透析的優(yōu)點(diǎn),可在任何清潔的地方進(jìn)行透析，便于出行透析時(shí)間靈活、自由程度高、無(wú)需每周數(shù)次往返于醫(yī)院

22、、生活自主性高較血透的飲食限制小操作簡(jiǎn)單方便、不需機(jī)器、無(wú)須穿刺費(fèi)用較血液透析低治療為連續(xù)性，更接近生理過(guò)程，心血管系統(tǒng)改變小更有利于殘存腎功能保護(hù)對(duì)血壓的控制、貧血的改善較血透優(yōu)越移植后腎功能恢復(fù)快,74,腹膜透析的選擇 腹膜透析的缺點(diǎn),每天需要進(jìn)行換液3-4次許多醫(yī)院治療經(jīng)驗(yàn)有限腹腔內(nèi)長(zhǎng)期有液體，使腹部顯得臃腫換液過(guò)程須絕對(duì)無(wú)菌操作不注意易招致腹腔感染需要一定空間保存腹透液等透析用品,75,腹膜透析的選擇 腹

23、膜透析的費(fèi)用,血液透析480×3×52＝75000腹膜透析(41.4+2.3)×4×365＝63800,治療貧血及腎性骨病的藥物費(fèi)用化驗(yàn)及檢查費(fèi)用誤工費(fèi) 交通費(fèi) …,76,腹膜透析的選擇 腹膜透析的費(fèi)用,腹膜透析(41.4+2.3)×3×365＝47800,腹膜透析(41.4+2.3)×2×365＝32000,77,腹膜透析的選擇 腹膜透析的開(kāi)

24、始時(shí)機(jī),Krt/Vurea < 2.0,nPNA < 0.8 g/kg/day,尿毒癥的臨床癥狀和體征完全缺如,干體重水平穩(wěn)定或上升LBM >63%SGA正常血清白蛋白水平正常,除非,78,腹膜透析的適應(yīng)癥 慢性透析適應(yīng)癥,銀屑病,腹腔營(yíng)養(yǎng),腹腔給氧,慢性充血性心力衰竭,肝功能衰竭,慢性腎功能衰竭,79,腹膜透析的適應(yīng)癥 急性透析適應(yīng)癥,急性腎功能衰竭方法簡(jiǎn)便，可以快速開(kāi)始治療對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較小，可以避免失

25、衡綜合征的發(fā)生可以避免肝素化的問(wèn)題可以有效的控制水電解質(zhì)酸堿平衡,高分解狀態(tài),大劑量腹膜透析,80,腹膜透析的適應(yīng)癥 急性透析適應(yīng)癥,急性藥物和毒物中毒,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,高鉀血癥,高鈣血癥,代謝性酸中毒,水中毒,高鈉血癥,高尿酸血癥,急性胰腺炎,低溫或高溫,腹腔內(nèi)給藥,81,腹膜透析的禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥,腹腔的完整性喪失,有效腹膜面積嚴(yán)重下降,腹膜的廣泛粘連 / 纖維化 / 缺失,不能修補(bǔ)的腹腔缺損，特別是橫膈缺損,腹腔外科