造影劑性腎病

1、造影劑腎病防治,內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 智淑清,概述,隨著現(xiàn)代診治技術(shù)的發(fā)展，造影技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，尤其是心血管病介入診治技術(shù)的飛速發(fā)展經(jīng)常需要使用大劑量含碘造影劑。造影劑是導(dǎo)致急性腎功能衰竭的一個(gè)常見誘因。而造影劑腎病((contrast-induced nephropathy，CIN)是造影劑使用中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。CIN首次報(bào)道于20世紀(jì)60年代，如今CIN已是醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三位病因。,概 述,常

2、用的造影劑一般均為高滲性，含碘量高達(dá)37%，由于檢查需要，靜脈注射的速度必須快，且造影劑在短期內(nèi)就需達(dá)到較高的濃度，加之劑量大。在體內(nèi)以原形由腎小球?yàn)V過而不被腎小管吸收，脫水時(shí)該藥在腎內(nèi)濃度增高，可致腎損害而發(fā)生急性腎衰。,概 述,造影劑所致的急性腎功能衰竭報(bào)道日趨增多，甚至其發(fā)生率超過了氨基糖苷類抗生素所致。1.定義： 使用造影劑后2—3天發(fā)生的急性腎功能損害即為造影劑腎病。應(yīng)排除其他腎臟損害因素。 2.發(fā)病率：

3、 造影劑腎病發(fā)生率為0%—58%，是急性腎功能衰竭第三位致病因素。本病死亡率高達(dá)35%，兩年生存率為18%。,發(fā) 病 機(jī) 制,從1978年正式報(bào)道了血管造影后的CIN是導(dǎo)致腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素以來，人們開始認(rèn)識到造影劑是導(dǎo)致院內(nèi)腎衰的主要原因。目前認(rèn)為造影劑引起的腎損傷主要是由于其引起了腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變（腎血管收縮導(dǎo)致的腎髓質(zhì)缺血）及造影劑對腎小管上皮的直接毒性造成。,發(fā) 病 機(jī) 制,

4、發(fā) 病 機(jī) 制,發(fā) 病 機(jī) 制,（1）腎血流動(dòng)力學(xué)改變： 因一般造影劑均為高滲性濃度在1400～1800mOsm/L其含碘量高達(dá)37%當(dāng)高滲性的造影劑到達(dá)腎臟后，一方面造影劑可能引起腎臟內(nèi)血管舒縮因子的失衡，即引起內(nèi)皮素和自由基等血管因子升高，而一氧化氮和前列腺素等舒張血管因子減少，導(dǎo)致了腎臟血管強(qiáng)烈收縮、腎血流量減少及腎臟血液灌流減少,導(dǎo)致腎缺血缺氧;已使用非甾體類消炎藥時(shí)這種縮血管作用會(huì)增強(qiáng)。,發(fā)

5、 病 機(jī) 制,另一方面可使腎血流中紅細(xì)胞皺縮變形，血黏度增高使腎血流減慢淤滯，發(fā)生腎缺氧性損傷。由于腎缺血缺氧腎灌注不足使腎小球?yàn)V過率降低發(fā)生少尿。造影劑引起的腎血流影響可能呈雙向性，注射造影劑后首先出現(xiàn)的是腎血管急性短暫擴(kuò)張，隨后是較長時(shí)間的腎血管收縮，血液出現(xiàn)重新分布，使流向腎髓質(zhì)血流量明顯減少，腎髓質(zhì)的缺氧導(dǎo)致了組織的缺血性損傷或細(xì)胞壞死。 。,發(fā) 病 機(jī) 制,（2）造影劑對腎小管的直接毒性損傷

6、： 造影劑引起氧自由基升高損傷腎小管使腎小管上皮細(xì)胞(尤其是近端小管)鈣離子內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增高，細(xì)胞的骨架結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致小管上皮細(xì)胞變性壞死直至死亡 其機(jī)制有：①Ca2+和腺苷部分介導(dǎo)縮血管作用，直接參與氧自由基產(chǎn)生。②基底膜及系膜細(xì)胞損傷，致多形核白細(xì)胞的趨化作用，引起氧自由基產(chǎn)生。③腎組織內(nèi)黃嘌呤氧化活性升高。④碘原子直接作用。。,發(fā) 病 機(jī) 制,（3）造影劑引起腎小管堵塞：碘造影劑直接損傷

7、腎小管上皮細(xì)胞，脫落的上皮細(xì)胞及造影劑可與Tamm-Horsfa糖蛋白相互作用形成膠狀沉淀物，從而引起腎小管堵塞，損傷腎功能。 另外細(xì)胞外高滲環(huán)境通過氧自由基引起的氧化應(yīng)激誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡。,發(fā) 病 機(jī) 制,（4）免疫機(jī)制： CIN的發(fā)生也可能與免疫機(jī)制有關(guān)，包括造影劑對線粒體的損傷、細(xì)胞色素C的釋放以及漿膜的完整性受到損害等。造影劑作為過敏原當(dāng)它被注入機(jī)體后機(jī)體可產(chǎn)生相應(yīng)抗體引起全身性的過敏反應(yīng)及腎臟的免疫

8、反應(yīng),造影劑腎病的病理改變,基本病理改變是腎小管壞死，位于腎髓質(zhì)的髓袢和集合管病變尤為嚴(yán)重，腎間質(zhì)彌漫水腫，腎小球病變不明顯。,造影劑腎病的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,1.肯定的危險(xiǎn)因素:腎功能不全，糖尿病及造影劑用量不當(dāng)，是3個(gè)最重的危險(xiǎn)因素。其他危險(xiǎn)因素有血容量不足，ACEI使用等。 (1)原有腎功能不全。 (2)伴有腎功能不全的糖尿?。河刑悄虿〔∈?0年以上，年齡超過50歲，有心血管并發(fā)癥及腎功能不全者危險(xiǎn)性大。 (3)充血性心力

9、衰竭：心功能Ⅳ級的充血性心力衰竭者為明顯危險(xiǎn)因素。由于造影劑可使腎血管收縮，腎血流量減少，增加了充血性心衰患者發(fā)生缺血性腎功能衰竭的危險(xiǎn)性。,造影劑腎病的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,(4)腎病綜合征。 (5)肝硬化伴腎功能損害。 (6)血容量減少或脫水：在脫水狀態(tài)下，造影劑可引起腎內(nèi)血管顯著收縮。 (7)多發(fā)性骨髓瘤： (8)同時(shí)應(yīng)用其他的腎毒性藥物，如非甾體抗炎藥 (9)短期內(nèi)接受多種放射性造影劑者。 (10)造

10、影劑的劑量：劑量越大，腎損害增加，目前認(rèn)為一次造影劑用量<70ml可有效降低造影劑腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但即便用僅20-30ml，仍有發(fā)生造影劑腎病的可能。 (11)高血鈣。,2.可能的危險(xiǎn)因素 (1)年齡：由于高齡者腎單位減少及腎血流量的降低，GFR隨年齡而下降，CAN發(fā)生率高。 (2)無腎功能損害的糖尿病患者。 (3)貧血。 (4)蛋白尿(不伴有腎病綜合征)。 (5)肝功能異常。 (6)高尿酸血癥

11、。 (7)男性患者。 (8)高血壓。 (9)接受腎移植者.,造影劑腎病的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,造影劑腎病的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,3.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測:根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分可以預(yù)測CIN的發(fā)生率，具體評分如下： ①低血壓：介入治療后24小時(shí)內(nèi)收縮壓75歲；4分；,造影劑腎病的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,⑤貧血：男性血細(xì)胞比容<39 ，女性血細(xì)胞比容<36，3分； ⑥糖尿?。?分；  ⑦造影劑劑量：每100m1 1

12、分； ⑧腎小球?yàn)V過率GFR 60～40，2分； GFR 40～20，4分； GFR＜20， 6分。 風(fēng)險(xiǎn)積分 分為總分 ＜6、 6～10、11～16＞16發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)率分別為 7.5、 14、 26 、 57 、,造影劑腎病臨床表現(xiàn),大量前瞻性對照研究指出，接受造影劑后血清肌酐通常于造影后24-48小時(shí)升高，峰值出現(xiàn)在3-5天，一般7～10天

13、后回復(fù)達(dá)基礎(chǔ)值。但也有報(bào)道，腎功能在1～3周內(nèi)呈進(jìn)行性下降，然后回復(fù)達(dá)基礎(chǔ)值。60%以上CAN患者早期即可出現(xiàn)少尿，對襻利尿劑有抵抗性，也有非少尿者。大多數(shù)患者腎功能可自然恢復(fù)，10%的患者需要透析治療，不可逆腎功能衰竭者少見，需要長期維持透析。部分病人表現(xiàn)為一過性尿檢異常、尿滲透壓下降、尿糖、尿鈉排泄增加等。,造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn),造影劑腎病是造影后無其他原因所致的急性腎功能減退。目前對CIN的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)為：臨床上有應(yīng)用造影劑史，在2

14、4～48h血清肌酐濃度超過原基礎(chǔ)值0.5-1mg/dl(44.2-88.4umol/L或者升高25%-50%以上。尿檢異常,尤其小管功能明顯異常便可診斷。臨床分類根據(jù)尿量分為非少尿型、少尿型以及無尿型，其中80%的CIN表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭，少數(shù)成少尿甚至無尿。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.尿液檢查 可見尿中出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及上皮細(xì)胞管型，為非特異性，與腎功能改變不相關(guān)。尿酸鹽結(jié)晶常見，偶可見枸櫞酸鈣結(jié)晶；一般有一過性

15、蛋白尿，大量蛋白尿 ，白細(xì)胞不常見。有急性小管壞死的大多數(shù)患者，尿鈉排出往往大于40mmol/L，鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)大于1%；但有1/3急性腎衰者尿鈉排出低于20mmol/L，少尿者鈉排泄分?jǐn)?shù)小于1%。,實(shí)驗(yàn)室檢查,2.腎小管功能檢查 (1)酚紅排泄試驗(yàn)及莫氏試驗(yàn)：酚紅排泄試驗(yàn)(PSP)反映近曲小管功能：PSP降低提示造影劑對近曲小管損害。莫氏試驗(yàn)異常則提示有遠(yuǎn)曲小管損害。 (2)尿酶：N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(N-a

16、cetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)是一種溶酶體酶。NAG活性增高說明造影劑造成腎損害。,實(shí)驗(yàn)室檢查,(3)尿系列微量蛋白測定：尿α1-MG、β2-MG升高。尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)升高。 (4)尿滲透壓：尿滲透壓降低在300～400mOsm，少尿期低尿鈉或鈉濾過分?jǐn)?shù)降低。 3.腎小球功能檢查血BUN、血清肌酐、血尿酸均可升高，內(nèi)生肌酐清除率降低。,實(shí)驗(yàn)室檢查,其他輔助檢查1.核素腎圖及B超檢查腎圖呈拋物

17、線型；B超腎影增大或正常。 2.腎活檢顯示有特征性的膽固醇栓子者可與本病鑒別。如有腎小管細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)破壞、上皮細(xì)胞變性壞死等改變，有助于本病診斷。,CIN的預(yù)防,1.由于CIN目前尚無特殊藥物治療，因此預(yù)防CIN的發(fā)生非常重要。對于有高危因素的患者應(yīng)盡量避免作造影檢查，如原有腎功能不全者，老年人，脫水，糖尿病，多發(fā)性骨髓瘤及高尿酸血癥等患者在B 超等檢查后尚不能明確診斷而必須作造影檢查時(shí)，嚴(yán)格掌握指征則應(yīng)在造影前補(bǔ)充鹽水糾正脫水，低

18、血壓，電解質(zhì)紊亂后再作造影檢查。,CIN的預(yù)防,2.避免在短期內(nèi)重復(fù)造影 在第一次造影后3 個(gè)月內(nèi)不宜再次造影避免造影劑引起的腎損害　　3.造影后水化治療及堿化尿液 在應(yīng)用大劑量造影劑時(shí)為避免或減輕其腎毒性可用20%甘露醇250～500ml 及呋塞米(速尿)40～100mg 靜脈滴注于造影前1h 開始應(yīng)用可增加腎組織的灌注降低血黏度增加腎血流量加強(qiáng)利尿促進(jìn)造影劑的排泄造影結(jié)束后鼓勵(lì)患者多飲水用5%碳酸氫鈉靜脈滴注，以堿化尿液增加尿酸鹽

19、排泄。,CIN的預(yù)防,4.改換造影劑種類 對于有高危因素或碘過敏的患者應(yīng)選用不含碘的造影劑(如碘普胺)或選用非離子性低滲性造影劑可降低其腎毒性等措施，能夠有效預(yù)防和減少CIN的發(fā)生率。 低滲性造影劑比高滲性造影劑對腎臟損害更小。應(yīng)用低滲性造影劑患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)性較高滲性者下降39%，尤其對術(shù)前血清肌酐（SCr）水平升高的高危患者。有研究發(fā)現(xiàn)對平均SCr1.5 mg/dl的患者行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，48小時(shí)內(nèi)血清肌酐上升≥0

20、.5mg/dl的發(fā)生率在高滲性造影劑組與低滲性造影劑組分別為17 和2；,CIN的預(yù)防,血清肌酐上升≥1 mg/dl的發(fā)生率分別為10 和0，提示對平均SCr≥1.5 mg/dl左右的患者行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)低滲性造影劑是比較安全的。減少造影劑的劑量可降低CIN的發(fā)生率。研究顯示，對于血清肌酐＞176.8μmol/L (2.0mg/dl )的患者，當(dāng)造影劑劑量分別在＜125ml和＞125ml 時(shí)，CIN的發(fā)生率分別為2和19。可見嚴(yán)格控制

21、造影劑劑量是減少CIN的重要措施之一。造影劑的限制劑量=W（體重kg）×5（ml）/血清肌酐(mg/dl)，最大劑量不超過300ml，小于或等于造影劑限制量者與超過造影劑限制量者比，越過閾值用量，造影劑腎病發(fā)生率為21%-37%，未越閾值者為0%-2%。,CIN的治療,1．積極治療急性腎衰 一旦發(fā)生少尿型急性腎功能衰竭經(jīng)擴(kuò)容利尿等仍無效者應(yīng)緊急透析治療并按急性腎衰處理2.鈣通道阻滯藥：在狗的實(shí)驗(yàn)中證實(shí)鈣通道阻滯藥能抑制造影

22、劑所致的腎內(nèi)血管收縮鈣拮抗藥通過抑制細(xì)胞內(nèi)鈣的內(nèi)流防止腎缺血并能阻斷腎血管收縮防止腎小管細(xì)胞死亡,CIN的治療,3.血管擴(kuò)張劑：①房鈉肽(ANP)：對CAN 具預(yù)防作用可阻斷造影劑所致的腎血流和GFR 降低在主動(dòng)脈內(nèi)ANP 能減輕造影劑所致的肌酐清除率及腎血流量的降低　　②腺苷拮抗劑：  腺苷是腎臟縮血管物質(zhì)可以直接消除自由基，或通過作用于一氧化氮來擴(kuò)張腎血管，或直接影響肌酐和尿酸的代謝。在一組40 例血清肌酐≤

23、160μmol/L 患者接受造影劑后應(yīng)用腺苷拮抗劑組Ccr下降21%±4%,而安慰劑組Ccr下降39%±5%(P<0.05)認(rèn)為其對造影劑引起的腎內(nèi)血管收縮具一定保護(hù)作用茶堿作為腺苷受體拮抗劑可能有防治造影劑腎病的作用。,CIN的治療,4.水化：水化治療仍是目前普遍接受的預(yù)防CIN的重要措施之一。接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影的患者，在使用0.45%氯化鈉注射液分別于造影前后各12小時(shí)以1.0-1.5ml/(Kg.h)的

24、滴速各維持12小時(shí)。保持尿量75-125 ml/h。也可術(shù)前口服液體，術(shù)后靜脈補(bǔ)液。有研究顯示慢性腎功能不全者術(shù)后尿量>150 ml/h者與<150 ml/h者造影劑腎病發(fā)生率分別為21.6%和45.9%。而接受靜滴0.45 %鹽水加80mg速尿的患者中有40%發(fā)生了CIN，提示造影前單純靜脈應(yīng)用生理鹽水，比加用速尿、甘露醇等藥物預(yù)防CIN方面更有益處，而加用速尿等可能進(jìn)一步損傷腎功能,CIN的治療,預(yù)防性透析：盡管有研究顯

25、示造影前后給予血透可以有效預(yù)防和減少CIN，目前的研究結(jié)果仍不推薦術(shù)后行透析來預(yù)防CIN。對有些高危患者行血濾可能是有效的手段，然而圍手術(shù)期的血濾畢竟是有創(chuàng)且花費(fèi)昂貴的治療手段，用于預(yù)防CIN很難被接受。,CIN的治療,其他藥物：抗壞血酸（維生素C）是強(qiáng)效水溶性抗氧化劑，能有效清除大量氧自由基,能有效預(yù)防CIN的發(fā)生.多巴胺曾被關(guān)注可能能有效的預(yù)防CIN的發(fā)生，可大量研究結(jié)果幾乎都顯示多巴胺并不能有效降低CIN的發(fā)生，對于同時(shí)患有外

26、周血管性病變的患者甚至可能更不利。目前多巴胺已不再被推薦作為預(yù)防CIN的用物。還有 （1）鈣拮抗劑：擴(kuò)張入球動(dòng)脈強(qiáng)于出球動(dòng)脈，增加尿鈉排泄。 （2）心鈉素：擴(kuò)張入球動(dòng)脈，收縮出球動(dòng)脈，增加GRF。 （3）前列腺素E1：擴(kuò)血管作用。 （4）ACEI：拮抗血管緊張素縮血管作用和ET1釋放。 （5）L—精氨酸：一氧化氮前體。,CIN的治療,總之，CIN是臨床的常見問題，應(yīng)該高度重視并給予積極的預(yù)防干預(yù)策略。目前認(rèn)為有效的策略包括：1

27、.鹽水或者等滲碳酸氫鈉水化；2.盡量限制造影劑劑量；3.應(yīng)用等滲或低滲造影劑；4.使用造影劑前數(shù)天停服腎毒性藥物。,CIN的治療,預(yù)后　　停用造影劑后多數(shù)患者病變是可逆的，若能及時(shí)對癥治療，預(yù)后尚好，部分臨床綜合征可自發(fā)緩解，但如未能及時(shí)確定并停藥，治療不及時(shí)則腎功能可持續(xù)惡化，可產(chǎn)生急性腎小管壞死。,小結(jié),1.   使用造影劑后2—3天發(fā)生的急性腎功能損害為造影劑腎病。2. 血清肌酐水平較使用造影劑

28、前升高25%-50%或升高0.5-1mg/dl即可診斷。血清肌酐常于使用造影劑后24-48小時(shí)升高，3-5天達(dá)高峰，多數(shù)患者7-10天可恢復(fù)正常。3. 造影劑腎病發(fā)病機(jī)制尚不確定，可能與腎血管痙攣、腎缺血及氧自由基損傷有關(guān)。,小結(jié),4.  腎功能不全，糖尿病，造影劑用量過大是最重要的危險(xiǎn)因素。5.  迄今為止，對已發(fā)生的造影劑腎病尚沒有有效的治療措施。6.  雖然不斷嘗