重癥肺炎護(hù)理查房

1、2013年6月25日,楊長(zhǎng)艷,重癥肺炎護(hù)理查房,,,查房目的,1.了解重癥肺炎的定義及診斷2.了解重癥肺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥。3.掌握重點(diǎn)護(hù)理措施,病例資料,某某某 男 77歲 漢族 工人 于2013年6月3日20:40急診入院 以CAD收入我科主訴：活動(dòng)后心慌4小時(shí)現(xiàn)病史：患者四小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，伴輕度胸悶，無(wú)大汗，心悸，頭暈，口服硝酸甘油后稍緩解，疼痛無(wú)放射，就診于我院急診科，行心電圖檢查診斷為急性心

2、肌梗死，急診行冠脈造影，提示左主干系統(tǒng)二支病變，右冠無(wú)顯影，造影過(guò)程中患者突發(fā)胸悶喘息，雙側(cè)肺底濕羅音明顯，血壓下降至86/50mmhg，心率114次/分，穿刺置入IABP維持循環(huán)穩(wěn)定，為急診行CABG術(shù)入院，患者近來(lái)神志清楚，二便正常，體重未改變。,既往史：甲亢病史五年，曾服用碘劑控制，目前應(yīng)用中藥治療。否認(rèn)肝炎，結(jié)核，瘧疾病史。有高血壓7-8年，血壓最高160/70mmhg，平時(shí)規(guī)律服藥，具體藥物不詳，血壓控制在140/70mmhg

3、，糖尿病半年，平日6-10mmol/l，具體服用藥物不詳，血糖控制不滿(mǎn)意，8年前因心律失常行起搏器植入術(shù)，否認(rèn)手術(shù)，外傷，輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于河北省，久居本地，無(wú)疫區(qū)疫情疫水接觸史，無(wú)化學(xué)物質(zhì)，放射物質(zhì)，有毒物質(zhì)接觸史，吸煙10年，平均3支/日，已戒煙30年。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。,病程回顧,患者于2013年6月四日在全麻下行體外循環(huán)下心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)心臟水腫嚴(yán)重，血壓

4、維持困難，術(shù)中氧合差，維持在90-95%，考慮為肺水腫所致。6月5日16:11患者意識(shí)清楚，肌力尚可，血管活性要持續(xù)泵入，血壓100-140/40-55mmhg，心率100次/分，竇律齊，脫機(jī)，純氧面罩吸氧8l/min，Spo2 99%,繼觀(guān)。6月6日術(shù)后第二日，純氧面罩吸氧10l/min，Spo2 95%，查體雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕羅音。胸片提示雙肺滲出較前進(jìn)展，右肺為著，咳嗽力弱,6月8日10:00，嗜睡狀態(tài)，呼之可應(yīng)，

5、反應(yīng)遲鈍，持續(xù)低氧血癥，純氧面罩10L加雙鼻導(dǎo)管5L,血壓100/37mmhg，Spo2 86%，血?dú)夥治鲅醴謮?0mmhg，血105/40mmhg，心率105bpa，右肺呼吸音低，雙肺底聞及濕羅音，高熱，體溫40度，向家屬交代風(fēng)險(xiǎn)并簽字后給予氣管插管。6月8日15:52雙肺透光度明顯減低，滲出明顯，痰量偏多，黃黏痰，速尿100mg/h持續(xù)靜脈泵入，拖拉塞米靜脈沖入效果均差，向家屬交待病情簽署知情同意書(shū)后行床旁血濾。6月9日，07：

6、00查體右肺呼吸音低，雙肺底尤其左肺底聞及濕羅音，持續(xù)低氧血癥，復(fù)查胸片，右肺透亮度明顯減低，斑片狀影。6月10日，持續(xù)床旁血濾，呼吸機(jī)為Bi-level模式，94/47mmhg,Spo2 83-88%。6月11日，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)床旁血濾，呼吸機(jī)SIMV模式，Spo2 83-90%，請(qǐng)會(huì)診，考慮肺部感染加重,6月12日，持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)床旁血液濾過(guò)，呼吸機(jī)SIMV模式，SPO2 88-92%,胸片示右肺炎性滲出性病變較前進(jìn)展。6月13

7、日，病情危重，持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)床旁血濾，呼吸機(jī)輔助呼吸，胸片提示右肺病變進(jìn)展，左側(cè)滲出性病變，雙側(cè)少量胸腔積液，繼續(xù)抗感染治療。6月14日，病情危重，氣管插管留置10天無(wú)法拔除，行床旁氣管切開(kāi)術(shù)6月15日，病情危重，持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)床旁血濾，氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV27+PS20，心率85次/分，房顫，血壓73/39mmhg，SPO2 78-89%，胃液潛血陽(yáng)性，13時(shí)20分血壓降至27/22mmhg，向家屬交待病情，加大血管活性

8、藥至極量，仍不能維持血壓，持續(xù)下降至測(cè)不出，瞳孔擴(kuò)散到邊，心電圖起搏心率無(wú)自主心率，13時(shí)34分宣布臨床死亡。,客觀(guān)資料,血?dú)夥治鲂g(shù)中PaO2 88mmhg PCO2 46mmhg6.4,03:40 PaO2 76mmhg PCO2 32mmhg術(shù)后即刻6.4,06:22PaO2 99mmhg PCO2 99mmhg(fio2 80%6.5,05:00PaO2 83mmhg PCO2 27mmhg(fio2 60%6.5試脫

9、機(jī) PaO2 79mmhg PCO2 31mmhg6.6PaO2 59-75mmhg PCO2 31-32mmhg純氧面罩10L/min6.7PaO2 50-68mmhg PCO2 24-28mmhg純氧面罩10L/分+雙鼻導(dǎo)管5L/分6.8PaO2 46- 52mmhg PCO2 25-33mmhg純氧面罩10L/分+雙鼻導(dǎo)管5L/分 fio2 100%6.9PaO2 39-50mmhg PCO228-40mmhg fio

10、2 100%6.14PaO2 40-46mmhg PCO2 61-69mmhg 同上6.15PaO2 42-51mmhg PCO2 51-57mmhg 同上,化驗(yàn)值6月4 日WBC:12.74 （3.5-9.5） /L中性粒細(xì)胞：80.2 （40-75） %6月5日 WBC:12.51 中性粒細(xì)胞75.26月6日 WBC:15.15 中性粒細(xì)胞84.96月9日 WBC 12.67 中性粒細(xì)胞

11、93.86月10日WBC21.06 中性粒細(xì)胞 /6月12日WBC24.34 中性粒細(xì)胞 /6月15日WBC33.63 中性粒細(xì)胞 /抗生素應(yīng)用情況：6.4-6,先鋒美他醇2g，6.7換為舒普3g6.8換為穩(wěn)可信1000單位，泰能0.5g6.9為斯沃0.6g,泰能0.5g6.14加西普樂(lè)0.4g,,,抗生素應(yīng)用情況:,6.4-6.6: 先鋒美他醇2g，6.7換為舒普3g6.8: 換為穩(wěn)可信1000單

12、位，泰能0.5g6.9: 為斯沃0.6g,泰能0.5g6.14: 加西普樂(lè)0.4g,,正常肺部胸片 肺臟是一個(gè)含有氣體的器官.胸片上位于縱隔兩側(cè),膈肌上方,顯示較灰暗的部位為肺野,肺含氣量越多灰暗部分越加深.肺內(nèi)的含氣量與肺野的透光度成正比,胸片,,顯示：雙肺紋理增多模糊，可見(jiàn)斑片影，右肺門(mén)形態(tài)尚可，左側(cè)顯示不清，心影大，兩隔不清，可見(jiàn)起搏器，可見(jiàn)置管影。結(jié)論：雙側(cè)肺炎，雙側(cè)胸膜肥厚，起搏器植入術(shù)后,,顯示：右肺透過(guò)度較前減

13、低。心影增大。右肺滲出性病變進(jìn)展,主要的護(hù)理診斷,氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)體溫過(guò)高 與感染有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治知識(shí)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量PC： 感染性休克、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、便秘,護(hù)理措施,氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān) 1.密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度幫助患者取合適體位，抬高床頭30-60”，以利于呼吸運(yùn)動(dòng)和上呼吸道分泌物排出。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽。3.可實(shí)施霧化吸入使痰液變稀，

14、易于咳出。體溫過(guò)高:與感染有關(guān)。發(fā)熱可使機(jī)體代謝加快，耗氧量增加，使機(jī)體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生 注意營(yíng)養(yǎng)及水分的補(bǔ)充 1.鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。 2. 靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，保持均勻滴入，對(duì)重癥患者應(yīng)精確記錄24小時(shí)出入量病人寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，高熱時(shí)物理降溫，保持皮膚清潔干燥。 3.遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀(guān)

15、察療效。,知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治知識(shí)評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。向患者及家屬宣教肺炎的相關(guān)知識(shí)，平時(shí)應(yīng)注意鍛煉身體。天氣變化時(shí)隨時(shí)增減衣服，避免受寒，預(yù)防上呼吸道感染。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 1.提供可口的、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物如魚(yú)、蛋。注意少量多餐。 2.指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如動(dòng)物瘦肉、魚(yú)肉、蛋類(lèi)、奶類(lèi)進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水果以補(bǔ)充維生素類(lèi)。 查血?dú)庹莆諗?shù)據(jù)的變化情況。,,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

16、與病情重臥床有關(guān)。（1）保持床鋪平整，清潔干燥無(wú)渣屑。 ⑵保持皮膚清潔干燥。 （3）避免局部長(zhǎng)期受壓：一般1-2小時(shí)翻身一次。骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈、氣墊床。 （4）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：患者平臥時(shí)如需抬高床頭時(shí)，一般應(yīng)高于30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。為患者更換床單和內(nèi)衣時(shí)一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動(dòng)作。 （5）定時(shí)為患者按摩受壓處部位。,護(hù)理難點(diǎn),永久性起搏器：人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，

17、通過(guò)導(dǎo)線(xiàn)和電極的傳導(dǎo)刺激心肌，使之興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏點(diǎn)，控制心臟按脈沖電流頻率有效的搏動(dòng)?？捎糜谥委熅徛秃涂焖傩托穆墒С?.給予持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，尤其要注意觀(guān)察心率和起搏器是否一致 2.  防止電極移位：術(shù)后囑患者減少術(shù)側(cè)上身活動(dòng)，臥床休息3 d，囑患者平臥、低半臥位或稍左側(cè)臥位，禁止術(shù)側(cè)肢體過(guò)度外展和上舉。指導(dǎo)患者避免劇烈咳漱，不要突然起床、用力等。3

18、.避開(kāi)強(qiáng)磁場(chǎng)和高電壓，如核磁、激光、理療、電灼設(shè)備，變電站等,大小：如男式手表重量：20-80克外殼：鈦金屬壽命：10年左右控制：程控儀遙控,,連續(xù)性血液凈化continuous renal replacement therapy CRRT是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過(guò)濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來(lái)調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對(duì)身體有害的

19、成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。,CRRT在心臟手術(shù)后的應(yīng)用,心血管手術(shù)由于應(yīng)用體外循環(huán)，會(huì)引起：血流動(dòng)力學(xué)的改變；激活炎癥因子；患者容易并發(fā)ARF、ARDS等，甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生命。CRRT尤其是高容量血液濾過(guò)：在術(shù)后迅速濃縮血液，維持水、電解質(zhì)平衡，并可協(xié)助或替代腎臟功能，有助于心臟功能的恢復(fù)； 能清除一些炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)；廣泛地應(yīng)用于心血管手術(shù)后的治療。目前在美國(guó)有30－40％的心

20、臟手術(shù)后應(yīng)用CRRT技術(shù)。,CRRT護(hù)理,1.在配液過(guò)程中，應(yīng)注意配液及換液的每個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生 2.導(dǎo)管的護(hù)理要嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止導(dǎo)管感染。導(dǎo)管血流量不足容易導(dǎo)致CRRT循環(huán)停頓，易使濾器內(nèi)凝血影響治療效果，血流量不足最常見(jiàn)的原因是導(dǎo)管尖端“貼壁”，處理方法是：一手固定導(dǎo)管兩翼，另一手輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，改變位置，使其不再貼壁。上述處理后血流量仍不足時(shí)，可更換動(dòng)靜脈接口3.密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神智意識(shí)，中

21、心靜脈壓（CVP），尤其注意CVP與血壓的變化。以及血氧飽和度，當(dāng)患者發(fā)生低血壓時(shí)，應(yīng)減少超濾率或暫停超濾，快速補(bǔ)充容量,4.準(zhǔn)確設(shè)定各項(xiàng)治療參數(shù)，密切觀(guān)察各種壓力數(shù)據(jù)變化，及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警，確保機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)工作情況，以及動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化。 5.每天換藥1次，注意觀(guān)察創(chuàng)口有無(wú)出血、紅腫、分泌物，導(dǎo)管固定是否牢固。置管處敷料一旦潮濕或被污染，應(yīng)立即更換。若選擇股靜脈置管，對(duì)不合作的患者應(yīng)予以約束，

22、以免血流不暢。6.根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整肝素用量握患者的凝血功能，治療后定期監(jiān)測(cè)患者的出凝血時(shí)間。除此之外，還應(yīng)加強(qiáng)觀(guān)察患者有無(wú)痰中帶血、傷口有無(wú)滲血、有無(wú)牙齦出血、全身皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑、大小便顏色等情況。如發(fā)現(xiàn)有出血傾向或發(fā)生凝血等征兆，應(yīng)及時(shí)將情況告知醫(yī)生并調(diào)整肝素的用量,重癥肺炎（Severe pneumonia ）是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一。目前，肺炎居死亡原因

23、的第五位。重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類(lèi)型,概述,重癥肺炎的類(lèi)型,社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP) 1.ICU獲得性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重?；颊叻窝?重癥CAP/HAP診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸? 30/min2. PaO2<2503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓<90mmHg5. 舒張壓<60mmHg,主要標(biāo)準(zhǔn)1.

24、需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)　增大? 50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl),診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn),病理生理,病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留 .重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系

25、統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。,重癥肺炎的并發(fā)癥,全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥微循環(huán)障礙肺炎休克呼吸衰竭多器官功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥,全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指機(jī)體在遭受各種感染性炎癥（infection）或非感染性炎癥打擊后所產(chǎn)生的失控的全身炎癥(

26、inflammation)反應(yīng)。是由炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病。重癥肺炎的SIRS是由于感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。.臨床表現(xiàn)：可概括為：二個(gè)加快二個(gè)異常，二個(gè)加快即呼吸頻率與心率加快；二個(gè)異常：體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分類(lèi)異常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或桿狀核細(xì)胞＞0.10）,微循環(huán)障礙 1.臨床表現(xiàn)：肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：面色及全身皮膚蒼白，發(fā)花，四肢發(fā)涼， 眼底動(dòng)脈痙攣、靜脈曲張，尿量

27、減少（＜1ml/kg·h）。 微循環(huán)障礙常與休克、DIC同時(shí)并發(fā)。呼吸衰竭 ：當(dāng)肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)（不同程度的呼吸困難、面色發(fā)青或蒼白、唇色和甲床明顯紫紺）不能被常規(guī)吸氧改善時(shí)，或者病人出現(xiàn)不同程度的中樞性呼吸衰竭呼吸方式時(shí)，應(yīng)考慮呼吸衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:由彌散性腦水腫所致的急性顱內(nèi)高壓。意識(shí)障礙：由異常安靜，淡漠或嗜睡，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R(shí)遲鈍，昏睡，譫妄，淺昏迷，深昏迷。,血液系統(tǒng)并發(fā)癥DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①肺炎的癥狀

28、和體征重，呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)紺，肺部濕羅音密集，肺部有實(shí)變并已合并呼吸衰竭。②微循環(huán)障礙表現(xiàn)：面色蒼白蒼灰，四肢涼，皮膚呈花紋狀③出血傾向，早期多為消化道隱性出血便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。晚期大多有顯性消化道出血，皮膚瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位滲血。,重癥肺炎的治療,治療常規(guī)： 早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。1) 若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或腦水腫、感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克、呼吸衰竭等可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素.2)

29、注意糾正酸堿平衡紊亂。改善低氧血癥； 3) 防治并發(fā)癥。1. 抗生素的治療 治療過(guò)程中根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥中注意濃度依耐性抗生素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別，降低耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)率。2. 增強(qiáng)免疫功能 重癥肺炎患者靜脈用丙種球蛋白是目前較為確切的免疫調(diào)節(jié)治療。,2.機(jī)械通氣治療 （1） 無(wú)創(chuàng)通氣：給予雙水平氣道內(nèi)正壓通氣（BiPAP），吸氧濃度（FiO 2 ）為50%～100%，持續(xù)使用。 （2） 有創(chuàng)通氣：呼吸困難

30、無(wú)改善，氧合情況惡化，血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮侯B固性降低，X線(xiàn)胸片示病灶迅速進(jìn)展或無(wú)改善，患者有意識(shí)障礙或分泌增多等情況。模式多采用壓力控制模式+壓力支持模式（PSV）+呼氣末正壓（PEEP），以減少人機(jī)對(duì)抗和氣壓傷的發(fā)生。按ARDS的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脫機(jī)，脫機(jī)后繼續(xù)間斷無(wú)創(chuàng)人工通氣治療，直至病灶基本吸收或病情基本改善。,3. 營(yíng)養(yǎng)支持治療 重癥肺炎消耗性極大，需保證有足夠的能量供給。根據(jù)病情均衡各營(yíng)養(yǎng)成分的攝入，綜合運(yùn)用腸內(nèi)、腸外