icu重癥肺炎的護(hù)理查房最新

1、重癥肺炎教學(xué)查房,2014年9月 重癥醫(yī)學(xué)科,重癥肺炎的定義,重癥肺炎在臨床上，通常指那些病變范圍大，或有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，如嚴(yán)重毒血癥，并發(fā)心肌炎、腦炎、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能不全、電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂的危重病人。,,病因,細(xì)菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播 發(fā)達(dá)國家以病毒為主 發(fā)展中

2、國家以細(xì)菌為主,病原體,支氣管黏膜充血，水腫,肺泡壁充血，水腫肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物,毒素,管腔狹窄甚至閉塞,肺氣腫肺不張,,,,,,,,,,通氣功能障礙,,,換氣功能障礙,缺O(jiān)2,CO2潴留,毒血癥,呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變,,,,,,,,,,,,病理生理,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.癥狀：病初期可有發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱可達(dá)39~40 ℃，鐵銹色痰。胸部往往有刀割樣銳痛或針刺樣

3、痛，重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌，呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷。2.體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快，嚴(yán)重時(shí)呼吸急促、三凹征、鼻翼煽動(dòng)、口唇青紫；肺部可聞及中、小濕羅音,診斷標(biāo)準(zhǔn),3.實(shí)驗(yàn)室檢查： 特異檢查：（1）血常規(guī)（2）痰液檢查（3）胸部X線檢查常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯喂δ軝z查等,病史,患者，石國芳，女性，61歲。于2014年8月1日無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛、腹瀉，腹痛

4、位于上腹部，呈陣發(fā)性發(fā)作，解黑色稀便，每天4-5次，有咳嗽、咳白色粘液樣痰，間斷發(fā)熱，最高達(dá)38.0℃ 。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎對(duì)癥治療，患者上訴癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。有家人送至我院急診科，查CT示左肺炎癥、左側(cè)胸腔積液伴限制性肺不張。腹部彩超示肝內(nèi)膽總管積氣、右肝囊腫，輕度脾腫大。血常規(guī)檢查示血紅蛋白66g/l 。擬“上消化道出血，左肺不張伴感染，重度貧血”收住入科。,輔助檢查：,8月4日：CT示:1.左肺炎癥 2.左側(cè)胸腔積液伴限制性

5、肺不張 3.縱膈多發(fā)稍大淋巴結(jié) 4.肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、積氣。5.盆腔少量積液腹部彩超示：1.肝內(nèi)膽管積氣，右肝囊腫 2.輕度脾腫大血常規(guī)示：血紅蛋白61g/l.紅細(xì)胞2.77*10~12/L，血小板53*10~9/L8月5日：痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)示：革蘭陽性球菌感染， 血常規(guī)示：血紅蛋白64g/l8月7日：胸片提示左肺大面積肺不張伴重癥肺炎,輔助檢查,8月4日胸部CT、胸片示：兩肺紋理

6、增多、左肺片狀高密度影，左側(cè)胸腔積液。,治療經(jīng)過,1.8月4日入科后給予抗感染、化痰、平喘、護(hù)胃，補(bǔ)鉀維持水電酸堿平衡等對(duì)癥支持治療.2.8月5日17:00患者突發(fā)胸悶、呼吸困難，咳大量濃痰，聽診雙下肺布滿濕羅音，血氧飽和度下降至80%，立即予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管測(cè)CVP了解患者前負(fù)荷情況以便隨時(shí)調(diào)整輸液量，去甲腎上腺素靜脈持續(xù)泵入。胃管、左側(cè)胸腔穿刺引流管、尿管在位通暢。行右側(cè)橈動(dòng)脈置管術(shù)持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓

7、，纖維支氣管鏡吸痰見：痰量大，呈鐵銹色,治療經(jīng)過,3.8月7日試脫機(jī)失敗后在局麻下行氣管切開術(shù)，每日行俯臥位通氣治療4.8月11日后病情逐步穩(wěn)定，依次拔除各管道5.8月15日停呼吸機(jī)輔助呼吸，三日后給予試堵氣管內(nèi)套管，患者無不適主訴后，成功拔除金屬氣管套管。6.8月21日患者康復(fù)出院.,對(duì)以上情況作出如下,護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及其護(hù)理措施,護(hù)理診斷,1 清理呼吸道無效 與左肺不張，無力咳嗽有關(guān)2 體溫過高 與感染有關(guān)3 營

8、養(yǎng)失調(diào) 與攝入困難、鼻飼流質(zhì)有關(guān)4 焦慮 與病情有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克 VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎） 壓瘡的發(fā)生,清理呼吸道無效（首優(yōu)）,預(yù)期目標(biāo)：患者聽診呼吸音清，順利拔管脫機(jī)并堵管1）環(huán)境：維持合適的室溫（22-24℃ ）和濕度（50％ -60％ ），早晚通風(fēng)各30分鐘2）加強(qiáng)翻身叩背每2小時(shí)一次，并遵醫(yī)囑予以機(jī)械輔助排痰每日2次3）吸痰：吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔

9、，在吸痰前、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，由于此患者左下肺不張較嚴(yán)重，配合醫(yī)生進(jìn)行深部纖維支氣管鏡吸痰4）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)選用抗生素、化痰等藥物  5）每日俯臥位通氣,每次持續(xù)的時(shí)間根據(jù)患者對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)和耐受程度以及氧合改善的效果。,,俯臥位通氣,俯臥位通氣治療的實(shí)施與護(hù)理,患者評(píng)估　充分鎮(zhèn)靜與適當(dāng)約束　實(shí)施方法　由3~4名經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施體位治療。轉(zhuǎn)換俯臥位時(shí),先將患者平移至床一側(cè),

10、向病床對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn),使患者側(cè)臥,而后將臀部、肩部后移轉(zhuǎn)至俯臥位。頭偏向一側(cè),用頭圈固定;雙肩下墊軟枕,骨盆下墊一大三角軟枕,使腹部懸空,防止腹主動(dòng)脈受壓,影響靜脈回流,兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè),整個(gè)過程必須保證氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)管道、靜脈導(dǎo)管及其他引流管等通暢。,俯臥位通氣治療的實(shí)施與護(hù)理,· 實(shí)施前后的護(hù)理要點(diǎn),體溫升高（中優(yōu)）,預(yù)期目標(biāo)：患者的體溫維持在正常范圍1）降溫：患者體溫38.5℃以下，采用物理降溫如溫水擦浴，大血管

11、處予以冰袋冷敷，39~40℃時(shí)使用冰毯。2) 飲食：給予高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機(jī)體的抵抗力。3) 保持清潔與舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔干燥.4) 加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀治療效果等5) 用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。 評(píng)價(jià)：患者體溫逐漸恢復(fù)正常,營養(yǎng)失調(diào)（

12、中優(yōu)）,預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效 進(jìn)食。2）能全力1500ml/日。3）12種復(fù)合維生素靜滴l/日。4）定時(shí)回抽胃管，及時(shí)評(píng)估患者胃內(nèi)殘留量及消化功能評(píng)價(jià)：患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，白蛋白38g/L,焦慮（次優(yōu)）,預(yù)期目標(biāo)：患者心理狀態(tài)良好護(hù)理措施：1）間斷減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，實(shí)行早晚喚醒計(jì)劃2）每班護(hù)士主動(dòng)告知患者姓名，建立良好護(hù)患關(guān)系3）與家屬積極溝通，給患者提供良好的家

13、庭支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，配合治療,潛在并發(fā)癥：感染性休克,預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到有效控制，生命體征平穩(wěn)1）病情監(jiān)測(cè):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、水、電解質(zhì)酸堿平衡，予以定時(shí)監(jiān)測(cè)CVP及有創(chuàng)動(dòng)脈壓了解患者前負(fù)荷情況2）嚴(yán)格手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作，各種侵入性操作要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范3 ）保持靜脈通路通暢，根據(jù)心臟負(fù)荷及時(shí)補(bǔ)充血容量評(píng)價(jià)：患者白細(xì)胞4.8×10^9/L，生命體征平穩(wěn),有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),有創(chuàng)動(dòng)脈

14、壓監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng),1、嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成 使用壓力袋保持測(cè)壓管道正壓外，尚應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。2、保持測(cè)壓管道通暢3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作4、防止氣栓發(fā)生 在調(diào)試零點(diǎn)，取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓形成。5、防止穿刺針及測(cè)壓管脫落 穿刺針與測(cè)壓管均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。,VAP的預(yù)防,預(yù)期目標(biāo)：患者無VAP發(fā)生體位的管理（30-45°）手衛(wèi)生 醫(yī)護(hù)人員的手是傳播

15、VAP病原菌的重要途徑，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。,VAP的預(yù)防,·聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力（25-30厘cmH2O，即鼻尖的硬度）·口腔護(hù)理：加強(qiáng)口咽腔護(hù)理可以將VAP的發(fā)生率降低50%，無氣管插管和氣管切開前每日口腔護(hù)理2次，在氣管插管和氣管切開后，每日行口腔護(hù)理4-6次。·無菌操作·呼吸機(jī)

16、管道的管理·合理應(yīng)用抗生素評(píng)價(jià):患者體溫正常，無肺部新增陰影。,壓瘡的預(yù)防,預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整性未受損1）對(duì)入科患者進(jìn)行Braden評(píng)分為11分2）使用氣墊床，定時(shí)翻身3）每日使用沐浴露床上擦浴，涂抹潤膚露保護(hù)皮膚4）保持床單元平整5 ) 增加營養(yǎng)，做好腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 評(píng)價(jià)：皮膚完好，無壓瘡發(fā)生,出院后健康教育,1.積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累。天 氣變化時(shí)及時(shí)增減衣服，感冒流行

17、時(shí)少去公共場所。 2.減少異物對(duì)呼吸道刺激，鼓勵(lì)病人戒煙。3.適當(dāng)鍛煉身體，增加戶外活動(dòng)，保持生活規(guī)律、心情 愉快，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。增強(qiáng)免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。,出院后健康教育,4.多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。新 鮮水果和蔬菜提供維生素C，能幫助身體抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，應(yīng)多喝果汁以提供能量。在康復(fù)期間仍要 多喝流質(zhì)，同時(shí)要吃清淡而富營養(yǎng)的食物。多食魚和蛋則 富含維生素A，對(duì)保持呼吸道粘膜的健康非