ecmo治療重癥肺炎的護理查房

1、ECMO治療重癥肺炎的護理查房,,體外膜肺氧合治療（ECMO）,Extracorporeal Membrane Oxygenation,概 述,一種生命支持療法起源于體外循環(huán)技術(shù)（CPB）,發(fā) 展 歷 史,1937 研發(fā)第一臺心肺機開展心臟直視手術(shù)1958 人工肺（膜肺）減少溶血等并發(fā)癥幾小時1971 24歲多發(fā)傷合并ARDS患者應(yīng)用ECMO治愈成功1975

2、首例新生兒ARDS應(yīng)用ECMO治療成功1995 新生兒ARDS應(yīng)用ECMO生存率72% vs 41%2006 成人ARDS應(yīng)用ECMO生存率63% vs 47%,,工 作 原 理,經(jīng)導(dǎo)管將靜脈血引至體外，在血泵的驅(qū)動下經(jīng)過膜式氧合器氧合，再輸回體內(nèi)。,,ECMO類型,VA-ECMO 模式 VV-ECMO 模式,ECMO類型,VA-ECMO 模式：對雙側(cè)肺及心臟提

3、 供支持VV-ECMO 模式：對肺提供支持,對于呼吸衰竭患者ECMO的技術(shù)選擇,VV ECMO：首選方法 VA ECMO缺點：肺血流減少（不利于肺恢復(fù)）；血栓進入動脈系統(tǒng)；左室后負荷增加進一步損傷左室功能；優(yōu)點：不依賴于心功能,ECMO的抗凝,肝素的應(yīng)用 活化凝血時間（ACT）：180~220 s,耦合劑的使用,,ECMO適應(yīng)癥,急性呼吸窘迫綜合癥可恢復(fù)性的心臟病變心臟手術(shù)后右心室

4、衰竭，并發(fā)可恢復(fù)的肺動脈瓣高壓心臟手術(shù)后，暫時性左心室功能喪失準備心臟重癥手術(shù)或心臟移植前的橋梁,ECMO禁忌癥,一般原則年齡>70歲無法恢復(fù)的心臟或肺臟的疾病癌癥病人或是相關(guān)的末期疾病嚴重的多器官衰竭中樞神經(jīng)受傷,ECMO禁忌癥,VA-ECMO模式 —主動脈瓣返流 —主動脈夾層VV-ECMO模式 —心臟功能不全,ECMO治療的并發(fā)癥,1. 機械原因2. 生理原因,ECMO治療的

5、并發(fā)癥,1. 機械原因：回路血栓堵塞或脫落氧合器功能不良機械泵或加熱器故障插管或拔管并發(fā)癥,ECMO治療的并發(fā)癥,2. 生理原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦出血 腦梗死,ECMO治療的并發(fā)癥,血液系統(tǒng) 出血 顱內(nèi)出血 手術(shù)部位 導(dǎo)管部位 凝血,,,ECMO治療的并發(fā)癥,心血管系統(tǒng) 心臟暈厥 高血壓 栓塞,ECMO治

6、療的并發(fā)癥,其他 少尿 感染 水電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡失調(diào),ECMO的脫機,胸片改善、肺順應(yīng)性改善切斷氣流一段時間（>15 mins)預(yù)想呼吸機設(shè)置 + FiO2 <50% 時血氣滿意,ECMO的插管與拔管,ECMO的插管與拔管,VA ECMO 經(jīng)皮穿刺或切開插管，必要時遠端插管。拔管時應(yīng)切開縫合血管。VV ECMO 經(jīng)皮穿刺，直接拔管按壓,重

7、 癥 肺 炎,,概 述,肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎（CAP），亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）。,重癥肺炎診斷標準（第七版內(nèi)科學(xué)）,主要標準：需要有創(chuàng)機械通氣感染性休克需要血管收縮劑,重癥肺炎診斷標準（第七版內(nèi)科學(xué)）,次要標準：呼吸頻率≥30次/分 氧合指數(shù)（PaO

8、2/FiO2)≤250 多肺葉浸潤 低體溫T<36℃ 白細胞減少（WBC﹤4×109/L ） 血小板減少（血小板﹤100×109/L ）低血壓：需要強力的液體復(fù)蘇 意識障礙/定向障礙 氮質(zhì)血癥,重癥肺炎診斷標準（第七版內(nèi)科學(xué)）,符合1項主要標準或3項次要標準以上者 可診斷為重癥肺炎,臨 床 表 現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀 （發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難）意識障礙休克肝腎功

9、能不全,常見致病病原體,肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團菌革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌,輔 助 檢 查,1. 病原學(xué)血培養(yǎng)痰液細菌培養(yǎng)痰涂片染色,輔 助 檢 查,血培養(yǎng)：發(fā)熱初期采集 成人10—20ml ，嬰兒和兒童0.5—5ml 24h內(nèi)采血標本3次，并在不同部位采集可提 高血培養(yǎng)的陽性率,輔 助 檢 查,痰液細菌培養(yǎng)： 漱口 →深咳嗽→膿性痰送檢氣管吸引或支氣管鏡吸引盡快送檢，不超過

10、2h,輔 助 檢 查,痰涂片染色： 痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng) 驗性抗生素治療,輔 助 檢 查,2. 影像學(xué)檢查肺炎：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改 變，伴或不伴有胸腔積液 重癥肺炎：多葉或雙肺改變，或入院48小時 內(nèi)病變擴大50%,輔 助 檢 查,肺炎常見的X線表現(xiàn)和相關(guān)病原菌,輔 助 檢 查,3. 血常規(guī)和痰液檢

11、查：細菌性肺炎血白細胞計數(shù)多增高，中性粒細 胞多在80%以上，并有核左移 老年體弱及免疫力低下者的白細胞計數(shù)常不 增高，但中性粒細胞的比率仍高 痰呈黃色、黃綠色或黃褐色膿性混濁痰，痰中白細胞顯著增多，常成堆存在，多為膿細胞,輔 助 檢 查,病毒性肺炎白細胞計數(shù)一般正常，也可稍高 或偏低 繼發(fā)細菌感染時白細胞總數(shù)和中性粒細胞可 增高 痰涂片所見的白細胞以單核細胞為主，痰培養(yǎng)常

12、無致病菌生長。如痰白細胞核內(nèi)出現(xiàn)包涵體，則提示病毒感染,輔 助 檢 查,重癥肺炎時可因骨髓抑制出現(xiàn)白細胞減少癥（ WBC﹤4×109 /L）或血小板減少癥 （血小板﹤100×109/L ）,輔 助 檢 查,4. 血氣分析I型呼衰 II型呼衰,輔 助 檢 查,5. 其他檢查血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高，血清堿性磷酸酶 積分改變等提示細菌感染的變化 腎功能不全時可有尿改變及血清尿素氮、肌

13、酐升高，少尿 心肌損害可有心肌酶的增高及心電圖的改變,治 療,抗菌藥物治療呼吸支持營養(yǎng)支持加強痰液引流免疫調(diào)節(jié),治 療,抗菌藥物治療 有效的抗生素初始治療是治療的核心,治 療,呼吸支持 機械通氣： 無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣,病 例 討 論,,一 般 資 料,性別：男年齡：48歲入

14、院日期：2010年7月29日,入院原因及主要治療經(jīng)過,患者既往體健，于2010年7月25日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，最高體溫38.5℃，偶咳嗽，無痰，未診治。一天后自覺呼吸困難，呼吸頻率明顯增加，活動耐力減低，無胸痛等不適。,入院原因及主要治療經(jīng)過,至外院就診，拍胸片提示肺部斑片影。予莫西沙星1# Qd 口服治療，未見明顯效果?；颊咧饾u出現(xiàn)咳嗽加重，咳少量粉紅色痰液，呼吸困難逐漸加重，不能平臥。,入院原因及主要治療經(jīng)過,7

15、月28日來我院急診就診，查指氧80%，收入搶救室。入室查 P 116次/分，R 30次/分，BP 115/69mmHg，SpO2 89% ,T 37.6℃。呼吸音粗，右中下肺、左下肺呼吸音弱。,入院原因及主要治療經(jīng)過,經(jīng)抗感染治療后體溫有所下降?；颊咦杂X憋氣癥狀較前好轉(zhuǎn)，但氧合仍偏低。予CPAP機輔助呼吸（5cmH2O) ,SpO2: 95%左右。血氣分析為I型呼吸衰竭，CT檢查提示雙側(cè)胸腔積液。診斷為重癥肺炎，于7月29日收入

16、急診綜合二病房繼續(xù)治療。,入院原因及主要治療經(jīng)過,入院時 T : 36.8℃，P : 143次/分，R :39次/分， BP: 168/82mmHg，SpO2：90% 強迫坐位，雙肺呼吸音粗，可及散在濕羅音，右中下肺和左下肺呼吸音減弱。心率快，律齊，心前區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音。,入院原因及主要治療經(jīng)過,7月30日凌晨患者突然呼吸頻率增快40-50次/分，大汗、躁動明顯，指氧進行性降低至80% 左右，聽診右肺呼吸音

17、低，雙肺散在濕羅音。予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式VC，潮氣量450ml，f：15次/分，PEEP：12cmH2O ,FiO2 100% 。予中心靜脈置管、持續(xù)CVP監(jiān)測，嗎啡及力月西鎮(zhèn)靜治療。,入院原因及主要治療經(jīng)過,復(fù)查胸片提示肺門滲出，加用甲強龍40mg Qd 治療?；颊咄瑫r存在低蛋白血癥及肝功能異常，予適當補充白蛋白、通便，監(jiān)測肝功能。,入院原因及主要治療經(jīng)過,插管上機2天后患者指氧維持在90% —95%因吸痰

18、時指氧下降明顯，給予密閉吸痰裝置吸痰。痰量中等，為黃粘痰。,入院原因及主要治療經(jīng)過,8月1日改為高頻呼吸機輔助呼吸，改善通氣效果不明顯?；颊哐鹾先云?。吸痰為磚紅色粘痰，量較多。 復(fù)查胸片提示左肺病變較前加重。痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)報警為革蘭氏陽性球菌。,入院原因及主要治療經(jīng)過,8月2日請心外科會診，于監(jiān)護下行ECMO置入術(shù)。VV - ECMO右股靜脈—右頸內(nèi)靜脈,入院原因及主要治療經(jīng)過,應(yīng)用ECMO治療后患者指氧由

19、術(shù)前81% 升至100%，血氣分析各指標明顯好轉(zhuǎn)。,入院原因及主要治療經(jīng)過,應(yīng)用ECMO治療期間，每2小時監(jiān)測ACT，隨時調(diào)整肝素用量，保證患者ACT 維持在180~200 s,ECMO治療的護理要點,1. 生命體征的監(jiān)測生命體征CVP，心輸出量24h 出入量及每小時尿量,ECMO治療的護理要點,2. 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和護理定時翻身拍背，促進痰液排出 加強氣道濕化，定時霧化吸入，合理使用化痰藥及時清除呼

20、吸道分泌物，定時吸痰定時監(jiān)測血氣,ECMO治療的護理要點,3. 膜肺及管路的護理 保持電源接頭及各管路接頭連接緊密，嚴防管路扭曲及脫落翻身時嚴防管路脫出，給予患者適當?shù)乃幬镦?zhèn)靜，必要時肢體約束，防止因躁動引起的意外脫管 觀察膜肺顏色 觀察膜肺進出兩端血液顏色變化,ECMO治療的護理要點,4. 并發(fā)癥的護理① 出血和凝血 觀察有無出血傾向 減少穿刺，延長按壓時間 觀察置管側(cè)的下肢血運情況 觀察循環(huán)中

21、的凝血征象,ECMO治療的護理要點,② 感染 保護性隔離 嚴格無菌操作 觀察傷口情況，定時換藥 監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化 合理使用抗生素 營養(yǎng)支持,ECMO治療的護理要點,③ 空氣栓塞 上機前檢查管路，排盡空氣 保證管路連接緊密，無漏氣 翻身時防止管路脫開 嚴禁在管道上進行輸液、抽血等操作,主要護理問題,1 7月30日 清理呼吸道無效——與患者行氣 管插管、分泌物增多、無法自主咳痰有關(guān),主要護理

22、問題,護理措施：① 在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，每2小時 協(xié)助患者翻身拍背，刺激咳嗽，促進痰液 排出。② 加強氣道濕化，定時霧化吸入，合理使用 化痰藥物。,主要護理問題,③ 及時清除呼吸道分泌物，定時吸痰 。吸痰 過程中注意監(jiān)測生命體征變化，必要時可 采用密閉吸痰裝置。④ 觀察痰液性質(zhì)及粘稠度，必要時給予氣道 沖洗后吸痰。,主要護理問題,⑤

23、 定時監(jiān)測血氣分析，密切觀察患者呼吸頻 率及血氧飽和度的變化，觀察有無紫紺發(fā) 生。 評價： 8月10日 患者呼吸道分泌物能及時清除，保持呼吸道通暢,主要護理問題,2 . 8月2日 潛在的并發(fā)癥：出血——與應(yīng)用肝素抗凝；ECMO置管創(chuàng)傷大有關(guān)。,主要護理問題,護理措施：① 嚴密觀察患者有無出血傾向，定時監(jiān)測凝 血功能，及時調(diào)整肝素用量，避免因抗凝 過度引起的滲血

24、。② 加強巡視，注意觀察穿刺部位、引流液、 大小便、全身皮膚粘膜等有無出血。,主要護理問題,③ 可通過動脈穿刺置管留取血氣標本， 減少 不必要的穿刺。④ 進行有創(chuàng)操作后 ，要延長穿刺部位的按壓 時間。,主要護理問題,⑤ 吸痰時，動作要輕柔，避免損傷呼吸道粘 膜。⑥ 口腔護理時，動作要輕柔，避免損傷口腔 粘膜。⑦ 根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑給予血制品。

25、,主要護理問題,評價： 8月10日 患者ACT 186~195s，無出血征象,主要護理問題,3. 8月2日 有皮膚完整性受損的危險——與藥物鎮(zhèn)靜不能活動；受治療限制長期平臥位，骶尾等受壓部位易破損有關(guān),主要護理問題,護理措施：① 評估患者皮膚情況，建立防壓瘡登記表， 每班床旁交班，觀察患者皮膚。② 保證床單位平整、清潔、干燥，無皺褶 及渣屑，如有潮濕污染及時更換。,主要護理問題

26、,③ 協(xié)助患者每2小時翻身一次，避免局部長 期受壓，準確記錄翻身時間。④ 翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮 膚擦傷。,主要護理問題,⑤ 為患者使用防褥瘡氣墊床，將患者骶尾 部、足跟等骨突部位貼康惠爾減壓貼， 枕后墊褥瘡墊，預(yù)防皮膚受損。 ⑥ 根據(jù)患者病情選擇合適的營養(yǎng)液，經(jīng)胃 管鼻飼，為患者提供營養(yǎng)支持。,主要護理問題,