“不明原因發(fā)熱”病毒因診斷 ppt課件

1、“不明原因發(fā)熱”病因診斷 曹瑛,一、“不明原因發(fā)熱”的準確定義,Fever of Unkown Origin(FUO)1.發(fā)熱病程持續(xù)3周以上;2.體溫多次超過38.3℃；3.經1周詳細地檢查仍未明確診斷者；,,二、FUO病因構成,一、感染性疾病二、腫瘤三、結締組織-血管性疾病四、其他,二、FUO常見病因分析,一、感染性疾病是不明原因

2、長期發(fā)熱的重要病因,1.結核病結核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外結核居多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。診斷困難的原因: (1)臨床表現多樣化、不典型, 發(fā)病部位隱蔽。 (2)當深部淋巴結核有大量干酪樣物質形成或結核菌已有耐藥性產生時, 1～3 個月的試驗性抗結核治療, 病情可無改善; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者, 結核病的發(fā)生率和復發(fā)率都很高,極易造成全身性播

3、散, 而此時又易與原有疾病發(fā)展或復發(fā)相混淆。注意:1.病灶明確但抗生素治療無效。2.長期使用糖皮質激素及免疫抑制劑。3.肝脾腫大伴毒血癥狀，懷疑傷寒、敗血癥經正規(guī)治療無好轉。4.伴關節(jié)痛、皮膚損害不能用風濕免疫疾病解釋。,,一、感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因,⒉感染性心內膜炎 造成診斷困難的原因有:歐氏結節(jié)、Janeway結節(jié)、Roth點少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來愈多。 注意：持久不明發(fā)熱，反復出現肺梗死或其

4、他部位梗死，可反復多次培養(yǎng)血及骨髓，超聲心動圖可探測到贅生物的位置、大小、數量和形態(tài), 有助于診斷。,一、感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因,⒊真菌感染在FUO 病因中所占比例不大, 但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應用,真菌感染仍應警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表現不典型, 但病情進展快, 病死率高, 更應引起重視。長期反復應用抗生素的患者，真菌感染治療應以預防為主。,一、感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因,⒋病毒感

5、染:引起FUO 最常見的病毒是巨細胞病毒, 25%患者發(fā)熱超過3 周。其次是EB 病毒。近幾年來HIV 及其機會感染發(fā)病率明顯升高。⒌其他：寄生蟲感染,沙門菌病，Q熱，鸚鵡熱等,二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題,腫瘤性疾病占FUO 的20%～30%, 幾乎所有常見惡性腫瘤均可表現有不明原因發(fā)熱, 但最常見的是淋巴瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤, 實體瘤中以腎細胞癌最多見。 惡性腫瘤病人FUO 見于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的

6、發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。后者是指惡性腫瘤本身和治療所致的機體免疫功能損傷(immunocompromised host) 或免疫抑制所引發(fā)的機會感染所引起的FUO。,惡性腫瘤本身引起的FUO,引起FUO 常見惡性腫瘤有: 淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴細胞白血病、溶血性貧血、惡性組織細胞增生癥(惡組)、反應性噬血細胞綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌、甲狀腺轉移癌。 通常不引起FUO 的疾病:嗜鉻

7、細胞瘤、慢性淋巴細胞白血病,結腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無轉移) 和大腦惡性腫瘤等。,惡性腫瘤本身引起的FUO,臨床上,大多數惡性腫瘤引起的FUO 不超過38.9 ℃,原因尚不明了,如果超過此水平,一般提示感染性因素所致。 通常惡性腫瘤FUO 無論是發(fā)熱的幅度、熱型,還是持續(xù)時限,均無鮮明的臨床特征。僅有少數幾種惡性腫瘤具有鮮明的熱型,如Pel Ebstein 熱對淋巴瘤具有診斷價值，但目前已少見。,,腫瘤熱與感染

8、發(fā)熱鑒別,二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題,腫瘤熱的診斷標準,每天中至少一次體溫超過 37.8°C持續(xù)發(fā)熱兩周缺少支持感染的證據 A物理學檢查 B實驗室檢查：痰涂片和痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 尿 便 骨髓

9、 腦脊液胸水 局部皮膚感染 C影像學檢查： 頭 胸 腹部 CT等排除過敏引起的發(fā)熱 藥物反應 輸血反應 化療反應缺乏診斷該熱型的經驗，充分應用抗菌素7天以上在應用萘普生后發(fā)熱迅速緩解。并且在持續(xù)應用萘普生后體溫保持正

10、常。,三、結締組織病長期發(fā)熱的診斷,容易出現發(fā)熱的結締組織病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡( SLE) 、類風濕關節(jié)炎、成人Still 病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征, 以及以痛風為代表的結晶性關節(jié)炎等。,四、結締組織病長期發(fā)熱的診斷,對擬診結締組織病的患者: 1.首先要詳細詢問病人的病史,如有無關節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結締組織病比較常見的臨床表現。 2.在體格檢查時, 要觀察有無皮疹、皮膚紅斑、皮下結節(jié)、淋巴結腫

11、大、關節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。 3.實驗室檢查時須注意有無貧血、白細胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進行一些免疫學指標的測定, 如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補體含量等。,1.絕大多數以發(fā)熱為首發(fā)表現；2.可以不出現自身抗體。3.疑難病例:（1）粘膜潰瘍伴發(fā)熱—白塞?。?）腹瀉伴發(fā)熱—炎癥性腸?。?）發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛—成人Still?。?）發(fā)熱伴肝損害

12、—自身免疫性肝炎,,,,關于自身免疫疾病,四、其他,中樞性發(fā)熱是指因中樞神經系統(tǒng)病變引起體溫調節(jié)中樞異常所產生的發(fā)熱。中樞性發(fā)熱在發(fā)熱的各種病因中較為少見, 其表現及處置也與常見的各種感染性及其它原因引起的發(fā)熱不同。因此臨床上在確定中樞性發(fā)熱時, 應首先除外各種感染性、藥物性及其它原因引起的發(fā)熱。,中樞性發(fā)熱的臨床特點,①突然高熱, 體溫可直線上升, 達40～41 ℃,持續(xù)高熱數小時至數天直至死亡;或體溫突下降至正常?！?②軀干

13、溫度高, 肢體溫度次之, 雙側溫度可不對稱, 相差超過0.1-0.5 ℃?！?③雖然高熱, 但中毒癥狀不明顯, 不伴發(fā)抖。 ④無顏面及軀體皮膚潮紅等反應, 相反可表現為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少四肢發(fā)涼。 ⑤一般不伴有隨體溫升高而出現的脈搏和呼吸增快。 ⑥無感染證據, 一般不伴有白細胞增高, 或總數雖高, 分類無變化。 ⑦因體溫整合功能障礙, 故體溫易隨外界溫度變化而波動。 ⑧高熱時用

14、抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)一般無效, 這是因為體溫調節(jié)中樞受損, 解熱藥難以對其產生影響, 所以不產生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。,,3 　引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變　腦血管病　腦外傷和腦手術　癲癇 急性腦積水　酒精戒斷　頸段或上胸段病變 周期性高熱綜合征　惡性高熱　神經安定劑惡性綜合征,,4 　中樞性發(fā)熱的診斷和治療 顱內疾病伴有發(fā)熱時多為危重病例, 其中大部分患者的發(fā)熱是因顱

15、內炎癥、肺內感染、泌尿系感染所致?！?中樞性發(fā)熱的治療較為困難, 首先應治療原發(fā)病。,四、其他,藥物熱 由藥物過敏所致的發(fā)熱稱為藥物熱。特征如下：1.如果是首次用藥，發(fā)熱可經 10 天左右的致敏期后發(fā)生；2.再次用藥發(fā)生的藥物熱因為發(fā)生的快，容易聯(lián)想到與用藥有關；3.藥物熱一般是持續(xù)的高熱，常達 39 .C 以上,但發(fā)熱雖高，患者的一般情況尚好，與熱度不成比例；4.應用各種退熱措施（如退熱藥）效果不好；5.但如停用致敏藥物

16、，有時即使不采取抗過敏措施，體溫也能自行下降。甲狀腺疾病:甲狀腺激素是能量代謝主要激素之一, 甲狀腺激素增多, 會使蛋白、脂肪和糖的能量代謝加速,產熱過多, 常有不同程度發(fā)熱和出汗癥狀,引起發(fā)熱待查的疾病,（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因 提供線索的相關病史：,1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；,2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是 否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關節(jié) 痛），是否有季節(jié)性；,3.疾

17、病史：結核病，免疫功能低下相關性疾?。?4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū) 、牧區(qū)；,5.其他，如手術史、用藥史、冶游史，等等。,三、FUO病因診斷的一般方法,發(fā)熱待查的病史線索,1.需要引起重視一些重要的體征： 皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節(jié) 腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊， 新出現的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛， 等等；,2.容易被忽視的體征：甲床、各淋巴結區(qū)、外陰、肛門等,三、FUO病因診斷的一般方法,（

18、二）認真、過細、徹底的體格檢查：,,,,,顳動脈腫大顳動脈炎,結膜瘀點SBE,口腔潰瘍/面部皮疹 SLE,出血點SBE,片狀出血歐氏結節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）,脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB,前列腺腫大前列腺炎,外周神經病變結節(jié)性多動脈炎,面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫,淋巴結腫大 淋巴瘤TB CMV,靜脈插管敗血癥,惡液質TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎,肝腫大

19、淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌,局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤,,皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結締組織疾病萊姆病,SBE的結膜瘀點,Jane-way 損害,Oslers 結節(jié),Still 病皮疹,SLE 手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮,1.“通檢”常規(guī)項目：血、尿、糞，生化；PPD試 驗、血沉、CRP；胸片，多部位影像學檢查； 2.血培養(yǎng)反復多次； 3.各種自身免疫指標；4.各種腫瘤標志物； 5.骨穿：多部

20、位、多次；,四、FUO病因診斷的一般方法,（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關的“特異性”檢查項目,方法：,1.腫大的淋巴結活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、關節(jié)腔積液、腦脊液穿 刺；5.進一步的影象學檢查。,舉例：,四、FUO病因診斷的一般方法,（四）掌握一定線索后進行一些針對性較強的 檢查,對高度疑似診斷特別要強調某一檢查項目的重

21、復檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學檢查、骨髓穿刺。,四、FUO病因診斷的一般方法,2.停藥觀察：時間、指征、病人情況；,1.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時間、觀 察方法；,3.診斷性治療：適用范圍：結核、風濕病， 惡性淋巴瘤（少數情況下）；,4.營養(yǎng)支持治療以贏得時間和創(chuàng)造條件。,五、FUO病因診斷的特殊處理方法,（一）一般體會,1.詢問病史一定要詳細，體格檢查一定要周全；,2.診斷過程要“按章辦事”，有的放矢和“撒胡椒 面

22、”有機結合；,3.切忌輕易下結論，避免先入為主；,4.任何病例都要先從常見病、多發(fā)病入手；,5.慎重采取診斷性治療措施；,6.反對濫用糖皮質激素、反對隨意使用退熱藥；,7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時機。,七、FUO病因診斷及治療,（二）特別體會,1.結核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y核）的表現千變萬化， 是FUO病因診斷永遠要考慮的病種之一；,2.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；,3.要重視“藥物熱”的問題；,七、FUO病因診斷及治療,謝謝！