“不明原因發(fā)熱”病毒因診斷 ppt課件

1、“不明原因發(fā)熱”病因診斷 曹瑛,一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義,Fever of Unkown Origin(FUO)1.發(fā)熱病程持續(xù)3周以上;2.體溫多次超過(guò)38.3℃；3.經(jīng)1周詳細(xì)地檢查仍未明確診斷者；,,二、FUO病因構(gòu)成,一、感染性疾病二、腫瘤三、結(jié)締組織-血管性疾病四、其他,二、FUO常見(jiàn)病因分析,一、感染性疾病是不明原因

2、長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因,1.結(jié)核病結(jié)核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外結(jié)核居多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。診斷困難的原因: (1)臨床表現(xiàn)多樣化、不典型, 發(fā)病部位隱蔽。 (2)當(dāng)深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時(shí), 1～3 個(gè)月的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療, 病情可無(wú)改善; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者, 結(jié)核病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都很高,極易造成全身性播

3、散, 而此時(shí)又易與原有疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)相混淆。注意:1.病灶明確但抗生素治療無(wú)效。2.長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。3.肝脾腫大伴毒血癥狀，懷疑傷寒、敗血癥經(jīng)正規(guī)治療無(wú)好轉(zhuǎn)。4.伴關(guān)節(jié)痛、皮膚損害不能用風(fēng)濕免疫疾病解釋。,,一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因,⒉感染性心內(nèi)膜炎 造成診斷困難的原因有:歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)少見(jiàn)，心臟無(wú)雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來(lái)愈多。 注意：持久不明發(fā)熱，反復(fù)出現(xiàn)肺梗死或其

4、他部位梗死，可反復(fù)多次培養(yǎng)血及骨髓，超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài), 有助于診斷。,一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因,⒊真菌感染在FUO 病因中所占比例不大, 但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表現(xiàn)不典型, 但病情進(jìn)展快, 病死率高, 更應(yīng)引起重視。長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用抗生素的患者，真菌感染治療應(yīng)以預(yù)防為主。,一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因,⒋病毒感

5、染:引起FUO 最常見(jiàn)的病毒是巨細(xì)胞病毒, 25%患者發(fā)熱超過(guò)3 周。其次是EB 病毒。近幾年來(lái)HIV 及其機(jī)會(huì)感染發(fā)病率明顯升高。⒌其他：寄生蟲(chóng)感染,沙門(mén)菌病，Q熱，鸚鵡熱等,二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題,腫瘤性疾病占FUO 的20%～30%, 幾乎所有常見(jiàn)惡性腫瘤均可表現(xiàn)有不明原因發(fā)熱, 但最常見(jiàn)的是淋巴瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤, 實(shí)體瘤中以腎細(xì)胞癌最多見(jiàn)。 惡性腫瘤病人FUO 見(jiàn)于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的

6、發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。后者是指惡性腫瘤本身和治療所致的機(jī)體免疫功能損傷(immunocompromised host) 或免疫抑制所引發(fā)的機(jī)會(huì)感染所引起的FUO。,惡性腫瘤本身引起的FUO,引起FUO 常見(jiàn)惡性腫瘤有: 淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、溶血性貧血、惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)、反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。 通常不引起FUO 的疾病:嗜鉻

7、細(xì)胞瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病,結(jié)腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無(wú)轉(zhuǎn)移) 和大腦惡性腫瘤等。,惡性腫瘤本身引起的FUO,臨床上,大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO 不超過(guò)38.9 ℃,原因尚不明了,如果超過(guò)此水平,一般提示感染性因素所致。 通常惡性腫瘤FUO 無(wú)論是發(fā)熱的幅度、熱型,還是持續(xù)時(shí)限,均無(wú)鮮明的臨床特征。僅有少數(shù)幾種惡性腫瘤具有鮮明的熱型,如Pel Ebstein 熱對(duì)淋巴瘤具有診斷價(jià)值，但目前已少見(jiàn)。,,腫瘤熱與感染

8、發(fā)熱鑒別,二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題,腫瘤熱的診斷標(biāo)準(zhǔn),每天中至少一次體溫超過(guò) 37.8°C持續(xù)發(fā)熱兩周缺少支持感染的證據(jù) A物理學(xué)檢查 B實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片和痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 尿 便 骨髓

9、 腦脊液胸水 局部皮膚感染 C影像學(xué)檢查： 頭 胸 腹部 CT等排除過(guò)敏引起的發(fā)熱 藥物反應(yīng) 輸血反應(yīng) 化療反應(yīng)缺乏診斷該熱型的經(jīng)驗(yàn)，充分應(yīng)用抗菌素7天以上在應(yīng)用萘普生后發(fā)熱迅速緩解。并且在持續(xù)應(yīng)用萘普生后體溫保持正

10、常。,三、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷,容易出現(xiàn)發(fā)熱的結(jié)締組織病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡( SLE) 、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人Still 病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征, 以及以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎等。,四、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷,對(duì)擬診結(jié)締組織病的患者: 1.首先要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人的病史,如有無(wú)關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。 2.在體格檢查時(shí), 要觀察有無(wú)皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫

11、大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)須注意有無(wú)貧血、白細(xì)胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進(jìn)行一些免疫學(xué)指標(biāo)的測(cè)定, 如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補(bǔ)體含量等。,1.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；2.可以不出現(xiàn)自身抗體。3.疑難病例:（1）粘膜潰瘍伴發(fā)熱—白塞?。?）腹瀉伴發(fā)熱—炎癥性腸?。?）發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛—成人Still?。?）發(fā)熱伴肝損害

12、—自身免疫性肝炎,,,,關(guān)于自身免疫疾病,四、其他,中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。中樞性發(fā)熱在發(fā)熱的各種病因中較為少見(jiàn), 其表現(xiàn)及處置也與常見(jiàn)的各種感染性及其它原因引起的發(fā)熱不同。因此臨床上在確定中樞性發(fā)熱時(shí), 應(yīng)首先除外各種感染性、藥物性及其它原因引起的發(fā)熱。,中樞性發(fā)熱的臨床特點(diǎn),①突然高熱, 體溫可直線上升, 達(dá)40～41 ℃,持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡;或體溫突下降至正常?！?②軀干

13、溫度高, 肢體溫度次之, 雙側(cè)溫度可不對(duì)稱(chēng), 相差超過(guò)0.1-0.5 ℃?！?③雖然高熱, 但中毒癥狀不明顯, 不伴發(fā)抖。 ④無(wú)顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng), 相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少四肢發(fā)涼。 ⑤一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。 ⑥無(wú)感染證據(jù), 一般不伴有白細(xì)胞增高, 或總數(shù)雖高, 分類(lèi)無(wú)變化。 ⑦因體溫整合功能障礙, 故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。 ⑧高熱時(shí)用

14、抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)一般無(wú)效, 這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損, 解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響, 所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。,,3 　引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變　腦血管病　腦外傷和腦手術(shù)　癲癇 急性腦積水　酒精戒斷　頸段或上胸段病變 周期性高熱綜合征　惡性高熱　神經(jīng)安定劑惡性綜合征,,4 　中樞性發(fā)熱的診斷和治療 顱內(nèi)疾病伴有發(fā)熱時(shí)多為危重病例, 其中大部分患者的發(fā)熱是因顱

15、內(nèi)炎癥、肺內(nèi)感染、泌尿系感染所致?！?中樞性發(fā)熱的治療較為困難, 首先應(yīng)治療原發(fā)病。,四、其他,藥物熱 由藥物過(guò)敏所致的發(fā)熱稱(chēng)為藥物熱。特征如下：1.如果是首次用藥，發(fā)熱可經(jīng) 10 天左右的致敏期后發(fā)生；2.再次用藥發(fā)生的藥物熱因?yàn)榘l(fā)生的快，容易聯(lián)想到與用藥有關(guān)；3.藥物熱一般是持續(xù)的高熱，常達(dá) 39 .C 以上,但發(fā)熱雖高，患者的一般情況尚好，與熱度不成比例；4.應(yīng)用各種退熱措施（如退熱藥）效果不好；5.但如停用致敏藥物

16、，有時(shí)即使不采取抗過(guò)敏措施，體溫也能自行下降。甲狀腺疾病:甲狀腺激素是能量代謝主要激素之一, 甲狀腺激素增多, 會(huì)使蛋白、脂肪和糖的能量代謝加速,產(chǎn)熱過(guò)多, 常有不同程度發(fā)熱和出汗癥狀,引起發(fā)熱待查的疾病,（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因 提供線索的相關(guān)病史：,1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；,2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是 否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié) 痛），是否有季節(jié)性；,3.疾

17、病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??；,4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū) 、牧區(qū)；,5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。,三、FUO病因診斷的一般方法,發(fā)熱待查的病史線索,1.需要引起重視一些重要的體征： 皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié) 腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊， 新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛， 等等；,2.容易被忽視的體征：甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門(mén)等,三、FUO病因診斷的一般方法,（

18、二）認(rèn)真、過(guò)細(xì)、徹底的體格檢查：,,,,,顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎,結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE,口腔潰瘍/面部皮疹 SLE,出血點(diǎn)SBE,片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）,脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB,前列腺腫大前列腺炎,外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫,淋巴結(jié)腫大 淋巴瘤TB CMV,靜脈插管敗血癥,惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎,肝腫大

19、淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌,局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤,,皮疹/蟲(chóng)咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病,SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn),Jane-way 損害,Oslers 結(jié)節(jié),Still 病皮疹,SLE 手部皮疹－可見(jiàn)指端出血性皮疹和脫皮,1.“通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；PPD試 驗(yàn)、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查； 2.血培養(yǎng)反復(fù)多次； 3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物； 5.骨穿：多部

20、位、多次；,四、FUO病因診斷的一般方法,（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目,方法：,1.腫大的淋巴結(jié)活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿 刺；5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。,舉例：,四、FUO病因診斷的一般方法,（四）掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的 檢查,對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重

21、復(fù)檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。,四、FUO病因診斷的一般方法,2.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；,1.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀 察方法；,3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病， 惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；,4.營(yíng)養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。,五、FUO病因診斷的特殊處理方法,（一）一般體會(huì),1.詢(xún)問(wèn)病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；,2.診斷過(guò)程要“按章辦事”，有的放矢和“撒胡椒 面

22、”有機(jī)結(jié)合；,3.切忌輕易下結(jié)論，避免先入為主；,4.任何病例都要先從常見(jiàn)病、多發(fā)病入手；,5.慎重采取診斷性治療措施；,6.反對(duì)濫用糖皮質(zhì)激素、反對(duì)隨意使用退熱藥；,7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時(shí)機(jī)。,七、FUO病因診斷及治療,（二）特別體會(huì),1.結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化， 是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一；,2.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；,3.要重視“藥物熱”的問(wèn)題；,七、FUO病因診斷及治療,謝謝！