2018aha／asa指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,急性缺血性腦卒中指南溶栓與取栓部分 神經(jīng)內(nèi)一科,AHA/ASA,2018,2 018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日重磅發(fā)布，它是自2015年發(fā)布指南后的首次更新，全部指南包括344頁內(nèi)容，選擇依據(jù)包含400多項(xiàng)研究成果。為相關(guān)醫(yī)療人員提供了全新的指導(dǎo)。本文是從這篇著作中，提取重點(diǎn)進(jìn)行解讀。,,本文中出現(xiàn)推

2、薦強(qiáng)度和證據(jù)等級釋義,,靜脈溶栓,,對于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時間在3小時內(nèi)的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90 mg）是合理的。臨床醫(yī)生應(yīng)對患者相應(yīng)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查。（I，A）,,靜脈溶栓,,對于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時間在3～4.5小時的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90 mg）也是合理

3、的。臨床醫(yī)生應(yīng)對患者相應(yīng)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查。（I，BR）,,靜脈溶栓,,對于在3～4.5小時治療時間窗內(nèi)的輕型卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。應(yīng)當(dāng)對治療的風(fēng)險和獲益進(jìn)行權(quán)衡。（IIb，B-NR）,,靜脈溶栓,,對于既往在MRI上顯示少數(shù)（1～10個）腦微出血，而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶是合理的。（IIa，B-NR）,,靜脈溶栓,,對于既往已經(jīng)證實(shí)有腦微出血高負(fù)擔(dān)（＞10個）而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替

4、普酶可能與癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險增加有關(guān)，治療的獲益不確定。如果有潛在的實(shí)質(zhì)性獲益，治療可能是合理的。（IIb，B-NR）,,靜脈溶栓,,對于已知鐮狀細(xì)胞病的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是有益的。（IIa，B-NR）,,靜脈溶栓,,由于從癥狀發(fā)作到治療的時間對患者預(yù)后的影響重大，因此不應(yīng)為了監(jiān)測患者有無進(jìn)一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療。（III：有害，C-EO）,,靜脈溶栓,,由于一般人群中出現(xiàn)意外的血小板計數(shù)或凝血異常的風(fēng)險極

5、低，如果沒有懷疑患者血液學(xué)檢查有異常的理由，那么在等待血液或凝血功能檢測時，不要延遲急診靜脈阿替普酶治療是合理的做法。（IIa，B-NR）,,靜脈溶栓,,臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到，低血糖和高血糖可能模仿急性腦卒中的表現(xiàn)，并應(yīng)在靜脈注射阿替普酶之前確定血糖水平。靜脈阿替普酶不適用于非血管性疾病。（III：無獲益，B-NR）,,靜脈溶栓,,阿昔單抗不應(yīng)與靜脈阿替普酶同時使用。（III：有害，B-R）,,靜脈溶栓,阿昔單抗（Abciximab），是

6、一種生物藥品制劑，中文別名“抗血小板凝聚單克隆抗體”，本品可選擇性阻斷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，而防止纖維蛋白原、血小板凝集因子(VWD)、玻璃體結(jié)合蛋白及纖維蛋白結(jié)合素與激活的血小板結(jié)合。,,,對于在過去24小時內(nèi)接受了治療劑量的低分子肝素（LMWH）的患者，不應(yīng)給予靜脈阿替普酶。（III：有害，B-NR）,,靜脈溶栓,,在阿替普酶治療24小時內(nèi)（有或無血管內(nèi)治療）抗血栓的風(fēng)險尚不確定。在存在伴隨病癥的情況下，如果給予抗血栓治療可以

7、提供實(shí)質(zhì)性獲益，或不抗血栓會造成重大風(fēng)險，可以考慮使用這種治療。（IIb，B-NR）,,靜脈溶栓,在溶栓的選擇過程中，應(yīng)討論潛在風(fēng)險，權(quán)衡利弊。（推薦級別：I，證據(jù)水平：C-EO）,,阿替普酶靜脈溶栓治療后的24小時內(nèi)，血壓應(yīng)維持在180/105mmHg以下。（推薦等級：I，證據(jù)水平：B-NR）,,符合阿替普酶靜脈治療的患者，治療的獲益有時間依賴性，應(yīng)盡快開始治療。（推薦等級：I，證據(jù)水平：A）,,,除阿替普酶和替奈普酶外，靜脈纖維蛋白

8、降解劑和靜脈纖維蛋白溶解劑的獲益仍然未經(jīng)證實(shí)，因此不建議在臨床試驗(yàn)之外使用它們。（III：無獲益，B-R）,,靜脈溶栓,,目前尚未證明替奈普酶0.4 mg / kg單次靜脈推注給藥優(yōu)于或劣于阿替普酶，但對于輕微神經(jīng)功能障礙和無嚴(yán)重顱內(nèi)血管阻塞的患者，可以考慮作為阿替普酶的替代。（IIb，B-R）,,靜脈溶栓,,不建議使用超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。（III：無獲益，B-R）,,靜脈溶栓,,機(jī)械取栓術(shù),,即使正在考慮血管內(nèi)治療，符合靜

9、脈阿替普酶治療的患者也應(yīng)接受靜脈阿替普酶治療。（I，A）,,機(jī)械取栓術(shù),,對于考慮進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)的患者，在靜脈給予阿替普酶后，不應(yīng)等待觀察以評估患者的臨床反應(yīng)。（III：有害，B-R）,,機(jī)械取栓術(shù),對于滿足下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓術(shù)：（I，A） 卒中前改良Rankin評分（mRS）為0～1分； 頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致卒中； 年齡18歲及以上； NIHSS

10、評分為6分或更高； ASPECTS評分為6分或更高； 癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)可以開始治療（腹股溝穿刺）。（本指南去掉了靜脈阿替普酶預(yù)處理相關(guān)內(nèi)容）,,機(jī)械取栓術(shù),,對于發(fā)病6小時內(nèi)的以下患者，雖然獲益仍不確定，但進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)可能是合理的：（IIb，B-R）? 大腦中動脈M2、M3段閉塞；? 大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈的閉塞；? ASPECTS評分低（＜6）；?&

11、#160;NIHSS評分低（＜6）；? 基線功能狀態(tài)mRS＞1。,,機(jī)械取栓術(shù),,對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在6～16小時以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則推薦進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)。（I，A）,,機(jī)械取栓術(shù),DAWN研究DAWN 研究的最重要的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）發(fā)病 6～24 小時；2）CTA 或 MRA 證實(shí)存在頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段和大腦中動脈 M1 段

12、閉塞；3）年齡 ≥ 80 歲，NIHSS ≥ 10，梗死體積＜21 ml；或年齡＜80 歲，NIHSS ≥ 10，梗死體積＜31 ml；或年齡＜80 歲，NIHSS ≥ 20，31 ml＜梗死體積＜51 ml（梗死體積由 MRI-DWI 或 CTP-rCBF 確定）。,,從這個納入標(biāo)準(zhǔn)可以看出，DAWN 研究試圖納入一些癥狀比較嚴(yán)重，而影像學(xué)檢查顯示梗死核心體積較小的患者。從理論上講，這些患者癥狀嚴(yán)重說明較大范圍腦組織已經(jīng)發(fā)生了功能障礙

13、；而 MRI-DWI 或 CTP-rCBF 卻顯示已經(jīng)發(fā)生梗死的體積較小，這說明了還有不少腦組織處于已經(jīng)發(fā)生功能障礙但是還沒有最終形成梗死的狀態(tài)；在這種情況下，如果恢復(fù)了血供，這部分腦組織的功能可能會恢復(fù)。這就叫做 Deficit 和 Infarct 的 Mismatch，也是確定缺血半暗帶的一種方法（Neurology 2004; 62: 2187-92）。,,符合這些條件的病人，隨機(jī)分為兩組：一組接受取栓治療，另外一組接受保守藥物治

14、療。兩組患者從發(fā)病到隨機(jī)的中位時間分別為 12.2 小時和 13.3 小時。主要終點(diǎn)事件有兩個，一個是效用加權(quán) mRS 評分，另一個是 mRS ≤ 2 的比例。效用加權(quán) mRS 評分是將 mRS 的每個分級進(jìn)行了加權(quán)處理，一般研究中用的不多。90 天的 mRS ≤ 2 的比例是大家所熟悉的，代表了預(yù)后良好,,DEFUSE-3研究DEFUSE 3是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲法評價結(jié)局（PROBE）的臨床研究，旨在明確距最后正常時間

15、6-16小時的大血管（ICA或 M1）閉塞患者，是否可以從取栓治療中獲益。研究采用RAPID軟件，定量評估梗死核心和低灌注區(qū)域，入選低灌注體積 /梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70ml的患者，隨機(jī)接受取栓（任何FDA批準(zhǔn)的取栓裝置）或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，主要終點(diǎn)是90天mRS的位移分析（ordinal analysis）。,,DEFUSE 3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入組標(biāo)準(zhǔn) ，但研究結(jié)果證實(shí)：無論是符合DA

16、WN入組標(biāo)準(zhǔn)還是DAWN入組標(biāo)準(zhǔn)以外的患者均從取栓治療中獲益 ，因此DEFUSE 3不僅再次驗(yàn)證了DAWN研究結(jié)果，更是DAWN研究的擴(kuò)展。此外，無論是醒后卒中還是發(fā)病時間明確（發(fā)病至隨機(jī)的中位時間9.5小時）的患者均從取栓治療中獲益。,,,對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在6～24小時以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)是合理的。（IIa，B-R）,,機(jī)械取栓術(shù),,對

17、于最后已知正常時間在6～24小時以內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，建議進(jìn)行CT灌注、MRI DWI掃描或MRI灌注成像，以協(xié)助選擇可以進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)治療的患者，但需要嚴(yán)格符合顯示出治療獲益的隨機(jī)對照研究的影像學(xué)和其他標(biāo)準(zhǔn)。（I，A）,,機(jī)械取栓術(shù),血栓清除術(shù)的目標(biāo)是再灌注達(dá)到mTICI 2b/3級，從而達(dá)到一個好的臨床預(yù)后。（推薦等級：I，證據(jù)水平：A）,,和阿替普酶一樣，從發(fā)病到血管內(nèi)治療再灌注的時間越短，臨床預(yù)后越好。為了確保療效，在治療

18、時間窗內(nèi)應(yīng)盡早使再灌注至TICI 2b/3級。（推薦等級：I，證據(jù)水平：B-R）,,使用補(bǔ)救技術(shù)進(jìn)行輔助（包括動脈溶栓）以達(dá)到再灌注至mTICI 2b/3級可能是合理的。（推薦等級：IIb，證據(jù)水平：C-LD）,,TICI分級分級血管造影表現(xiàn)0級(無灌注)血管閉塞遠(yuǎn)端無順向血流Ⅰ級(彌散無灌注)對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管,,TICI分級分級血管造影表現(xiàn)Ⅱ級(部分灌注)對比劑完全充盈動脈遠(yuǎn)端，但充盈及清除的速度

19、較正常動脈延緩Ⅱa級（對比劑充盈＜2/3受累血管的供血區(qū)）Ⅱb級（造影劑完全充盈，但排空延遲）。Ⅲ級(完全灌注)對比劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管，并迅速清除,,可回收支架取栓優(yōu)于MERCI取栓裝置。（推薦等級：I，證據(jù)水平：A）,,在某些情況下，可回收支架取栓之外的裝置也可作為機(jī)械取栓術(shù)的一線裝置，但是可回收支架取栓依然是首選。（推薦等級：II，證據(jù)水平：B-R）,,在血栓清除術(shù)時，對多發(fā)閉塞(顱外和顱內(nèi)閉塞)進(jìn)行血管內(nèi)治療可能是合

20、理的。（推薦等級：IIb，證據(jù)水平：B-R）,,,在一些情況下，使用除支架回收裝置以外的機(jī)械取栓裝置，作為機(jī)械取栓術(shù)的一線裝置可能是合理的，但是支架回收裝置仍然是首選。（IIb，B-R）,,機(jī)械取栓術(shù),進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)的患者，術(shù)中和術(shù)后24小時維持血壓≤180/105mmHg是合理的。（推薦等級：IIa，證據(jù)水平：B-NR）,,進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)、成功再灌注的患者，維持血壓＜180/105mmHg可能是合理的。（推薦等級：IIb，證據(jù)

21、水平：B-NR）,,指南更新總結(jié),,血管再通治療時間窗明顯延長。對急性缺血性腦卒中的及時有效治療包括：阿替普酶靜脈溶栓治療時間窗可擴(kuò)展到發(fā)病后4.5小時，血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的時間窗可擴(kuò)展到發(fā)病后6--24小時。ECASS-III、DAWN及DIFFUSE 3的研究結(jié)果寫入指南。,指南更新總結(jié),,時間就是大腦！時間的丟失就是大腦的丟失！許多情況下，如果治療速度足夠快，有效的治療可以減少或消除急性缺血性卒中（AIS）引起的腦損傷。盡最大可能

22、減少時間延誤，是臨床工作的守則。比如：急診腦部影像學(xué)檢查應(yīng)在20分鐘內(nèi)完成，如果不是必需灌注掃描可以省略，DNT第一目標(biāo)在60分鐘以內(nèi)，附加目標(biāo)是45分鐘以內(nèi)。即使考慮血管內(nèi)治療，靜脈溶栓仍需第一時間給予，橋接治療仍是重要的推薦，再次強(qiáng)調(diào)時間的重要性。,指南更新總結(jié),,圖像引導(dǎo)的卒中精準(zhǔn)治療時代來臨，也可以說是組織窗取代時間窗的時代來臨，其背后是神經(jīng)影像學(xué)的快速發(fā)展。DAWN及DIFFUSE 3的研究中關(guān)鍵之處就是如何用簡潔的影像學(xué)語言