急性心梗溶栓指南1

1、1急性心肌梗塞溶栓療法指南急性心肌梗塞溶栓療法指南一、原則一、原則應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后爭(zhēng)分奪秒盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間目的是使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。二、選擇對(duì)象的條件二、選擇對(duì)象的條件1.持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)含服硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV、胸導(dǎo)0.2mV。3.發(fā)病≤6小時(shí)者。4.若患者來院時(shí)已是發(fā)病后6～12小時(shí)心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。5

2、.年齡≤70歲。70歲以上的高齡AMI患者應(yīng)根據(jù)梗塞范圍患者一般狀態(tài)有無高血壓、糖尿病等因素因人而異慎重選擇。三、禁忌證三、禁忌證1.兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍≥21.313.3kPa(160100mmHg)者。3.高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括T

3、IA)史。5.有出血性視網(wǎng)膜病史。6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。四、溶栓步驟四、溶栓步驟溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型。(一)即刻口服水溶性阿司匹林即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g以后每日0.15～0.3g3～5日后改服50～150mg出院后長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林。(二)靜脈用藥種類及方法靜脈用藥種類及方法1.尿激酶(UK):150萬IU(約2.2萬IUkg)用

4、10ml生理鹽水溶解再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時(shí)皮下注射肝素7500U每12小時(shí)一次持續(xù)3～5天。2.鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):150U用10ml生理鹽水溶解再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中60分鐘內(nèi)靜脈滴入。3.重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA):用rtPA前先給予肝素5000U靜脈滴注。同時(shí)按下述方法應(yīng)用rtPA:(1)國(guó)際習(xí)用加速給藥法:15mg靜脈推注0.

5、75mgkg(不超過50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注隨后0.5mgkg(不超過35mg)60分鐘內(nèi)靜脈滴注。總量≤100mg。(2)近年來國(guó)內(nèi)試用小劑量法:8mg靜脈推注42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?0mg。rtPA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)700～1000U靜脈滴注48小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT維持在60～80秒以后皮下注射肝素7500U每12小時(shí)一次持續(xù)3～5天。五、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目五、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(一)臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1.癥狀及體征:經(jīng)常詢問患者

6、胸痛有無減輕以及減輕的程度仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。2.心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖溶栓開始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖(正后壁、右室梗塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖)。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。(二)用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間可用LeeWhite三管法正常為4～12分鐘或APTT法正常為35～45秒。2(三)發(fā)病后發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時(shí)查小時(shí)查C

7、K、CKMB。六、冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征六、冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征(一)直接指征直接指征:冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況依據(jù)TIMI分級(jí)達(dá)到II、III級(jí)者表明血管再通。(二)間接指征間接指征1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時(shí)內(nèi)在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50%。2.胸痛自輸入溶栓劑開始后2～3小時(shí)內(nèi)基本消失。3.輸入溶栓劑后2～3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性

8、心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4.血清CKMB酶峰提前在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi)。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者考慮再通但第2與第3項(xiàng)組合不能判定為再通。對(duì)發(fā)病后6～12小時(shí)溶栓者暫時(shí)應(yīng)用上述間接指征(第4條不適用)有待以后進(jìn)一步探討。七、溶栓治療的并發(fā)癥七、溶栓治療的并發(fā)癥(一)出血出血1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥)。2.重度出血:大量咯血或消化道大

9、出血腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克需要輸血者。3.危及生命部位的出血:顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。(二)再灌注性心律失常再灌注性心律失常：注意其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響。(三)一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng)一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng)(多見于SK或rSK)等。八、梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征八、梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征1.再度發(fā)生胸痛持續(xù)≥半小時(shí)含服硝酸甘油片不能緩解。2.ST段再度抬高。3.血清CKMB酶水平

10、再度升高。上述三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)者考慮冠脈再閉塞。若無明顯出血現(xiàn)象可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物劑量根據(jù)情況而定。但SK或rSK不能重復(fù)用可改用其他溶栓劑。九、療效估價(jià)九、療效估價(jià)(一)心肌梗塞范圍心肌梗塞范圍1.急性早期ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)R波未消失提示尚有存活心肌。2.隨著病程的進(jìn)展異常Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)未增加。提示梗塞區(qū)無擴(kuò)展。(二)溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率(5周內(nèi)周內(nèi))1.急性肺水腫具明顯的臨床癥狀或X線征象。2.心源性休克。3

11、.嚴(yán)重的心律失常:室性心動(dòng)過速、心室纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯或度房室傳導(dǎo)阻滯。4.室壁瘤。5.室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。(三)心功能狀態(tài)與左室重塑心功能狀態(tài)與左室重塑(remodeling)1.X線遠(yuǎn)達(dá)片:觀察心影大小及形態(tài)肺瘀血及心胸比值。2.超聲心動(dòng)圖和(或)核素心血池檢查:觀察有無左室擴(kuò)張室壁運(yùn)動(dòng)異常室壁瘤心室收縮和(或)舒張功能異常等。(四)病死率及隨訪觀察病死率及隨訪觀察1.住院病死率(5周)及死因(心臟性死亡或非心臟性死