靜脈溶栓asa聲明2016

1、生命的意義 AHA/ASA靜脈溶栓標準_2016,,1概述,與指南的關系：補充而非代替醫(yī)生治療決策的工具FDA改變PI沒有新的進展,2 年齡,在18歲以上患者，發(fā)病3小時內靜脈溶栓，年齡＞80歲與年齡≤80歲同樣推薦。盡管年齡＞80歲是預后不良的因素，和年齡≤80歲溶栓患者相比較，有較高的病死率、癥狀性出血的發(fā)病率和預后不良的比例。但是和安慰劑相比較，tPA在任何年齡組均提供了在3m時預后良好的更大可能性(Class I, Le

2、vel of Evidence A) 在于新生兒、兒童和18歲以下青少年患者的靜脈溶栓有效性和安全性尚未確立(Class IIb, Level of Evidence B),3卒中嚴重程度和NIHSS,發(fā)病3小時內嚴重的缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。對于嚴重癥狀的患者進行靜脈溶栓，盡管出血轉換的風險增加，但仍有證據表明可以從溶栓中獲益(Class I, Level of Evidence A)發(fā)病3小時內輕型致殘性缺血性卒中，有靜脈

3、溶栓的指征。靜脈溶栓并沒有排除那些輕型但是仍然導致殘疾的卒中，因為那些患者仍然從溶栓中獲益 (Class I, Level of Evidence A)發(fā)病3小時內輕型非致殘性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，應權衡治療的獲益和風險。應進行更多的研究定義風險-獲益比(Class IIb, Level of Evidence C),4迅速緩解,發(fā)病時表現(xiàn)為中到重度神經功能缺失，早期迅速緩解，但緩解后仍然具有中度神經功能缺失，并且由醫(yī)生判斷是

4、潛在的致殘性卒中患者，給予靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence A)“時間就是大腦”，因此不推薦推遲溶栓，觀察病情是否繼續(xù)緩解(Class III, Level of Evidence C),5從癥狀出現(xiàn)時間算起,從最后看起來正常到tPA治療時間＜3小時，應給予標準的溶栓(Class I, Level of Evidence A)對發(fā)病3-4.5小時患者，靜脈溶栓的指征包括：年齡≤ 80歲，除外

5、同時具有糖尿病和卒中病史，NIHSS ＜25分，沒有使用任何抗凝劑，沒有影像學證據表明缺血范圍超過MCA供血區(qū)域(Class I, Level of Evidence B)在上述時間框架內應該盡快溶栓，因為時間和預后關系明顯(Class I, Level of Evidence A)在發(fā)病0-4.5小時內，符合靜脈溶栓標準的患者，不推薦推遲溶栓，完善影像學來發(fā)現(xiàn)治療前的半暗帶(Class III, Level of Evidence

6、 C),6 CT提示腦出血急性期,對于CT提示急性腦出血的患者，不推薦靜脈溶栓(Class III, Level of Evidence C),7 妊娠或產褥期,當孕婦發(fā)生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神經功能缺損，溶栓獲益超過可能發(fā)生的生殖系統(tǒng)出血時，可以靜脈溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)產后早期（＜14天），靜脈溶栓的安全性和有效性證據尚不充分(Class IIb, Level of Evi

7、dence C) 推薦緊急請婦產科醫(yī)生會診，有條件請圍產期醫(yī)學科醫(yī)生會診，協(xié)助產婦和新生兒的管理(Class I, Level of Evidence C),8 血小板,在血小板＜10萬/mm3，INR ＞1.7，aPTT ＞40秒, PT ＞15秒的情況下靜脈溶栓的安全性和有效性尚不清楚,不推薦上述情況下靜脈溶栓 (Class III, Level of Evidence C)鑒于在人群中凝血或血小板異常的可能性非常低，如果沒有

8、臨床懷疑血小板或凝血異常，可以不需要等上述化驗的結果從而避免溶栓延遲，即刻給予靜脈溶栓(Class IIa, Level of Evidence B),9 出血素質或凝血障礙,凝血障礙的可能病因包括：肝硬化、終末期腎病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、維生素K缺乏、敗血癥、先天性疾病對于存在潛在出血素質或凝血障礙的患者，靜脈溶栓的有效性和安全性，尚未了解。需要作個體化的決策(Class IIb, Level of Evidence C),10 抗凝

9、藥物的應用,既往應用華法林，要求INR≤ 1.7(Class IIb, Level of Evidence B)既往應用華法林，INR＞1.7時 ，不推薦靜脈溶栓 (Class III, Level of Evidence B) 應用低分子肝素抗凝24小時內，不推薦靜脈溶栓。無論治療性或預防性抗凝 (Class III, Level of Evidence B) 既往應用口服新型抗凝劑，靜脈溶栓的證據不確定，可能有害(Class

10、III, Level of Evidence C) 既往應用口服新型抗凝劑，不推薦靜脈溶栓，除非實驗室指標（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或Ⅹ 特殊檢測）正?；蛲Ｓ每鼓齽?8小時（腎功正常）,11 2周內重大手術,14天內重大手術病史患者，靜脈溶栓需要謹慎選擇，如果溶栓減輕神經功能缺損的獲益超過可能的手術部位出血 風險，可以考慮靜脈溶栓 (Class IIb, Level of Evidence C),12 2周內外傷或3月

11、內嚴重頭外傷,合并14天內重大外傷的急性缺血性卒中患者，靜脈溶栓需要謹慎考慮，如果溶栓減輕神經功能缺損的獲益超過可能的外傷相關出血 風險，可以考慮靜脈溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)合并近期（3月內）嚴重頭部外傷的急性缺血性卒中患者，不推薦靜脈溶栓(Class III, Level of Evidence C) 嚴重頭部外傷相關的急性缺血性卒中患者，出血風險很高。所以，不推薦靜脈溶栓治療在頭外傷

12、急性期住院期間發(fā)生的外傷后腦梗死 (Class III, Level of Evidence C),13 心臟情況_1_急性心?；蚪谛墓２∈?急性腦梗死和急性心肌梗死，標準靜脈溶栓，PCI或急診支架(Class IIa, Level of Evidence C)急性腦梗死和近期心肌梗死病史（3月），如果是non-STMI，靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence C)；如果是STMI，累及右房（室）

13、和下部心肌，靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence C)；如果是STMI，累及左房（室）和前部心肌，靜脈溶栓是合理的(Class IIb, Level of Evidence C),13 心臟情況_2_心包炎或感染性心內膜炎,可能產生嚴重殘疾的主要卒中，合并急性心包炎，靜脈溶栓可能是合理的(Class IIb, Level of Evidence C);可能產生輕度殘疾的輕型卒中，合并急性心包炎，靜

14、脈溶栓的證據尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C)急性缺血性卒中，合并感染性心內膜炎，靜脈溶栓可以增加腦出血的風險(Class III, Level of Evidence C),13 心臟情況_3_左房或左室血栓,可能產生嚴重殘疾的主要卒中，合并左房或左室血栓，靜脈溶栓可能是合理的(Class IIb, Level of Evidence C)可能產生輕度殘疾的輕型卒中，合并左房或左室血栓，靜脈溶

15、栓的證據尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C),14 顱內或脊髓手術（≤3月）,急性缺血性卒中合并顱內或脊髓手術病史（ 3月內），靜脈溶栓可能是有害的(Class III, Level of Evidence C),15 缺血性卒中病史（≤3月）,既往3月內卒中，溶栓可能是有害的(Class III, Level of Evidence B)癥狀性出血，合并疾病和病死率增加，但尚未確定(Class I

16、Ib, Level of Evidence B)充分考慮獲益或風險(Class I, Level of Evidence C),16 活動性內出血或消化道/泌尿系出血病史（≤21天）,消化道/泌尿系出血病史（≤21天）患者，靜脈溶栓導致出血的風險低，因此在此人群中可以考慮靜脈溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)消化道惡性腫瘤或出血病史（≤21天）患者，靜脈溶栓導致出血的風險高，因此靜脈溶栓可能有害(C

17、lass III, Level of Evidence C),17 不可壓迫部位的穿刺（≤7天）,7天內不可壓迫部位的穿刺患者，給與靜脈溶栓的安全性和有效性尚不確定(Class IIb, Level of Evidence C),18 未控制的高血壓、嚴重的高血壓,靜脈溶栓的患者，血壓能夠安全地控制在185/110mmHg以下，在靜脈溶栓前評估血壓的穩(wěn)定性(Class I, Level of Evidence B)如果給與降壓藥控制

18、血壓，在靜脈溶栓前血壓應該在較低水平，并且溶栓24小時內在180/105mmHg以下(Class I, Level of Evidence B),19 腦出血病史,沒有證據表明，靜脈溶栓增加微出血患者的腦出血風險，因此，在這些微出血患者靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence B)腦出血病史的患者，靜脈溶栓可能是有害的(Class III, Level of Evidence C),20 未破裂顱內動

19、脈瘤,急性缺血性卒中合并小到中等（ ＜ 10mm）未破裂動脈瘤，靜脈溶栓是合理的，可以推薦(Class IIa, Level of Evidence C)急性缺血性卒中合并未破裂的巨大動脈瘤，靜脈溶栓的證據尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C),21 顱內血管畸形,急性缺血性卒中，合并已知的未破裂和未治療的顱內血管畸形，靜脈溶栓的證據尚不充分(Class IIb, Level of Evidence

20、C)對于高出血風險的顱內血管畸形患者，靜脈栓應該給與那些嚴重神經功能缺損，非常高的致殘和致死可能的患者，這樣溶栓獲益可能超過溶栓繼發(fā)出血的風險(Class IIb, Level of Evidence C),22 顱內腫瘤,急性缺血性卒中合并顱外組織起源的顱內腫瘤（注：腦膜瘤或神經鞘瘤），可以推薦靜脈溶栓(Class IIa, Level of Evidence C)急性缺血性卒中合并顱內組織起源的顱內腫瘤（注膠質瘤等），靜脈溶栓可

21、能有害(Class III, Level of Evidence C),23 嚴重內科疾患,終末期腎病，要求aPTT正常水平(Class I, Level of Evidence C) 癡呆病史，可能獲益。要考慮預計生存期，卒中前功能(Class IIb, Level of Evidence B) 惡性腫瘤，證據不足。如果預計生存期＞6月，沒有近期手術，凝血障礙，系統(tǒng)性出血等禁忌癥，靜脈溶栓可能獲益(Class IIb, Level

22、 of Evidence C),24 既往殘疾,既往殘疾的急性缺血性卒中患者，可以考慮溶栓。但是溶栓的決定，還要考慮除mRS的相關因素，包括生活質量，社會支持，居住地，照料者，患者和家屬的選擇，治療的目標(Class IIb, Level of Evidence B),25 血糖,靜脈溶栓的患者，血糖＞50mg/dl(Class I, Level of Evidence A)低血糖或高血糖可以是卒中的類似癥，因此在溶栓前檢測血糖，非血

23、管病不能溶栓(Class III, Level of Evidence B)對于初始血糖＞400mg/dl而逐漸正常的患者，如果無其他禁忌，靜脈溶栓是合理的(Class IIb, Level of Evidence C),26 癲癇,對于發(fā)病開始即出現(xiàn)癇性發(fā)作癥狀的急性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，條件是有證據表明仍然存在神經功能缺損，是梗死造成的，而不是癲癇后現(xiàn)象（Todd’s麻痹）(Class IIa, Level of Evid

24、ence C),27 早期大面積梗死，EIC-ASPECT，1/3原則,對于早期輕度到中度缺血改變（而不是明顯的低密度改變），可以考慮靜脈溶栓(Class I, Level of Evidence A)現(xiàn)在還沒有足夠的證據，識別影響tPA溶栓效果的低密度改變嚴重程度的界值。然而，CT已經顯示清楚的大面積低密度改變時，不推薦溶栓。這些患者即使溶栓，預后仍差。嚴重的低密度改變，定義為代表不可逆損害的明顯低密度(Class III, Lev

25、el of Evidence A),28 糖尿病性出血性視網膜病和其他眼科情況,急性缺血性卒中合并糖尿病性出血性視網膜病和其他眼科出血性疾病病史，可以考慮靜脈溶栓。但要考慮潛在視覺喪失的風險，并且溶栓減少神經功能缺損所帶來的獲益超過視覺喪失的風險(Class IIa, Level of Evidence B),29 治療前評價_SAH,如果在溶栓前有SAH癥狀和體征，靜脈溶栓存在禁忌癥(Class III, Level of Evide

26、nce C),30 延長時間窗_ECASⅢ試驗,嚴格按照ECASⅢ試驗標準延長溶栓時間窗，在發(fā)病3-4.5小時給與靜脈溶栓(Class I, Level of Evidence B)年齡＞80歲患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，可能與年齡≤ 80歲患者同樣有效(Class IIa, Level of Evidence B)口服華法林，INR ＜1.7的患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，可能安全有效(Class IIb, L

27、evel of Evidence B)基線NIHSS＞ 25分的患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，療效未知(Class IIb, Level of Evidence C)既往卒中和糖尿病史，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，可能和在發(fā)病0-3小時靜脈溶栓同樣有效(Class IIb, Level of Evidence B),31其他情況_1_醒后卒中或發(fā)病時間不明,醒后卒中：最后看起來正常的時間到就診時間超過3-4.5小時，不推

28、薦靜脈溶栓（ Class III, Level of Evidence B)發(fā)病時間不明：最后看起來正常的時間到就診時間超過3-4.5小時，不推薦靜脈溶栓（ Class III, Level of Evidence B)醒后卒中或發(fā)病時間不明，在影像學指導溶栓：不推薦研究以外給與靜脈溶栓（ Class III, Level of Evidence B),31其他情況_2_月經期或月經過多,月經期患者，既往無月經過多病史，可以考慮靜脈

29、溶栓（Class IIa, Level of Evidence C）近期有月經或月經過多，但無明顯貧血或低血壓，可以考慮靜脈溶栓（Class IIa, Level of Evidence C）近期有月經或月經過多，并引起臨床明顯貧血，在決定是否靜脈溶栓前，急診請婦科會診（Class IIa, Level of Evidence C）月經期患者或陰道出血患者，如果給與靜脈溶栓，應在靜脈溶栓后24小時，監(jiān)測陰道出血的程度（Class

30、I, Level of Evidence C）,31其他情況_3_心腔內占位,粘液瘤合并嚴重殘疾的卒中可以考慮靜脈溶栓（Class IIb, Level of Evidence C）心臟乳頭樣彈性纖維瘤合并嚴重殘疾的卒中可以考慮靜脈溶栓（Class IIb, Level of Evidence C）,31其他情況_4_疑診或診斷明確的主動脈弓夾層或頸動脈夾層,疑診或診斷明確的主動脈弓夾層引起的卒中，不推薦靜脈溶栓，可能有害(Class

31、 III, Level of Evidence C)發(fā)病4.5小時內，確診或可能由顱外段頸動脈夾層引起的卒中，靜脈溶栓是合理的，很可能被推薦(Class IIa, Level of Evidence C)確診或可能由顱內動脈夾層引起的卒中，靜脈溶栓有效性和安全性尚不清楚 (Class IIb, Level of Evidence C),31其他情況_5_腰穿或癔病,對于急性缺血性卒中，應給與靜脈溶栓，即使在7天內由腰穿操作。(Cla

32、ss IIb, Level of Evidence C)卒中類似癥的溶栓出血風險非常低，因此推薦溶栓，反對繼續(xù)完善檢查延誤時間(Class IIa, Level of Evidence B),31其他情況_6_造影并發(fā)癥,在心血管造影或腦血管造影過程中，出現(xiàn)的急性腦梗死并發(fā)癥，可以考慮靜脈溶栓。(Class IIa, Level of Evidence A),31其他情況_7_患者不勝任或無法定代理人,如果患者不勝任，而法定代理人又不

33、能很快地提供代理人知情同意，推薦對有指征的患者進行靜脈溶栓(Class I, Level of Evidence C)以清晰的材料輔助闡明溶栓的獲益和風險，幫助共同制定溶栓決策和幫助建立知情同意(Class IIa, Level of Evidence B),31其他情況_8_抗血小板治療,不推薦在靜脈溶栓24小時內給與阿司匹林或其他抗血小板藥物(Class III, Level of Evidence C)在臨床試驗以外，不推薦靜

34、脈合并應用糖蛋白GⅡb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板(Class III, Level of Evidence B)卒中發(fā)病前口服單聯(lián)抗血小板藥物的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence A)卒中發(fā)病前口服雙聯(lián)抗血小板藥物（例如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence B),31其他情況_9_毒品,毒品誘發(fā)缺血性卒中。毒品相關性卒中，如果沒有其他禁忌癥，可以

35、考慮溶栓(Class IIa, Level of Evidence C),31其他情況_10_鐮狀細胞病,鐮狀細胞病引起的卒中，應該給與水化、糾正低氧血癥和系統(tǒng)低血壓，必要時給與血漿交換，降低凝血蛋白S水平(Class I, Level of Evidence B)對于確診的鐮狀細胞病相關的兒童或成人缺血性卒中，溶栓的證據尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C),32結論/總結,溶栓排除標準各異排除標