2018aha／asa指南解析急性缺血性卒中的早期管理

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,急性缺血性腦卒中早期管理指南,AHA/ASA,,2018,急診評估和治療,一般支持和急診處理,AIS的院內(nèi)管理：一般支持性治療、急性并發(fā)癥的治療,,院前卒中管理和系統(tǒng)診治,指南概覽,入院后二級預防：評估,本文中出現(xiàn)推薦強度和證據(jù)等級釋義,,本指南最重要的更新便是擴大了靜脈溶栓和機械取栓患者的入選標準，特別是增加了特定患者卒中后6～24小時

2、內(nèi)進行機械取栓的指導建議。,,指南概覽,,機械取栓術(shù),,即使正在考慮血管內(nèi)治療，符合靜脈阿替普酶治療的患者也應接受靜脈阿替普酶治療。（I，A） 對于考慮進行機械取栓術(shù)的患者，在靜脈給予阿替普酶后，不應觀察以評估患者的臨床反應。（III：有害，B-R）,,機械取栓術(shù),對于滿足下列所有標準的患者，應當進行可回收支架機械取栓術(shù)：（I，A） 卒中前改良Rankin評分（mRS）為0～1分； 頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段

3、閉塞所致卒中； 年齡18歲及以上； NIHSS評分為6分或更高； ASPECTS評分為6分或更高； 癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)可以開始治療（腹股溝穿刺）。（本指南去掉了靜脈阿替普酶預處理相關(guān)內(nèi)容）,,機械取栓術(shù),,對于發(fā)病6小時內(nèi)的以下患者，雖然獲益仍不確定，但進行機械取栓術(shù)可能是合理的：（IIb，B-R）? 大腦中動脈M2、M3段閉塞；? 大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、

4、大腦后動脈的閉塞；? ASPECTS評分低（＜6）；? NIHSS評分低（＜6）；? 基線功能狀態(tài)mRS＞1。,,機械取栓術(shù),,對于符合血管內(nèi)治療標準的患者，推薦在初始影像學評估期間進行非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但如果有靜脈阿替普酶治療指征，不應延遲。對于符合指南標準可以接受靜脈阿替普酶治療的患者，如果尚未接受非侵入性血管成像作為最初卒中評估的一部分，建議在成像之前開始靜脈阿替普酶治療。應盡快獲得非侵入性

5、的顱內(nèi)血管成像。(I，A）,,機械取栓術(shù),,對于符合血管內(nèi)治療標準的患者，如果懷疑患者為顱內(nèi)大血管閉塞，并且患者沒有腎功能損害病史，在獲得血清肌酐濃度檢查結(jié)果之前進行CTA是合理的。（IIa，B-NR）（觀察性研究表明，CTA后造影劑腎病的風險較低，特別是在沒有腎功能不全的情況下，而等待實驗室結(jié)果可能會導致治療延誤）,,機械取栓術(shù),,對于準備進行機械取栓術(shù)的發(fā)病6小時以內(nèi)的患者，不推薦除了CT、CTA、MRI、MRA以外的額外影像學

6、檢查，如灌注檢查。（III：無獲益，B-R）,,機械取栓術(shù),,對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在6～16小時以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的資格標準，則推薦進行機械取栓術(shù)。（I，A）,,機械取栓術(shù),,對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在16～24小時以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN研究的資格標準，則進行機械取栓術(shù)是合理的。（IIa，B-

7、R）,,機械取栓術(shù),,對于最后已知正常時間在6～24小時以內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，建議進行CT灌注、MRI DWI掃描或MRI灌注成像，以協(xié)助選擇可以進行機械取栓術(shù)治療的患者，但需要嚴格符合顯示出治療獲益的隨機對照研究的影像學和其他標準。（I，A）,,機械取栓術(shù),,在一些情況下，使用除支架回收裝置以外的機械取栓裝置，作為機械取栓術(shù)的一線裝置可能是合理的，但是支架回收裝置仍然是首選。（IIb，B-R）,,機械取栓術(shù),,根據(jù)患者危險因素、

8、手術(shù)技能和其他臨床因素進行個體化評估，來選擇急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的麻醉方法是合理的。目前仍需進一步的隨機試驗數(shù)據(jù)。（IIa，B-R）,,機械取栓術(shù),,靜脈溶栓,,對于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時間在3小時內(nèi)的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90 mg）是合理的。臨床醫(yī)生應對患者相應的適應證標準進行審查。（I，A）,,靜脈溶栓,,對于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時間

9、在3～4.5小時的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90 mg）也是合理的。臨床醫(yī)生應對患者相應的適應證標準進行審查。（I，BR）,,靜脈溶栓,,對于在3～4.5小時治療時間窗內(nèi)的輕型卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。應當對治療的風險和獲益進行權(quán)衡。（IIb，B-NR）,,靜脈溶栓,,對于既往在MRI上顯示少數(shù)（1～10個）腦微出血，而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普

10、酶是合理的。（IIa，B-NR）,,靜脈溶栓,,對于既往已經(jīng)證實有腦微出血高負擔（＞10個）而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶可能與癥狀性顱內(nèi)出血風險增加有關(guān)，治療的獲益不確定。如果有潛在的實質(zhì)性獲益，治療可能是合理的。（IIb，B-NR）,,靜脈溶栓,,對于已知鐮狀細胞病的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是有益的。（IIa，B-NR）,,靜脈溶栓,,由于從癥狀發(fā)作到治療的時間對患者預后的影響重大，因此不應為了監(jiān)測患者有

11、無進一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療。（III：有害，C-EO）,,靜脈溶栓,,由于一般人群中出現(xiàn)意外的血小板計數(shù)或凝血異常的風險極低，如果沒有懷疑患者血液學檢查有異常的理由，那么在等待血液或凝血功能檢測時，不要延遲急診靜脈阿替普酶治療是合理的做法。（IIa，B-NR）,,靜脈溶栓,,臨床醫(yī)生應該意識到，低血糖和高血糖可能模仿急性腦卒中的表現(xiàn)，并應在靜脈注射阿替普酶之前確定血糖水平。靜脈阿替普酶不適用于非血管性疾病。（III：無獲益，B-

12、NR）,,靜脈溶栓,,對于在過去24小時內(nèi)接受了治療劑量的低分子肝素（LMWH）的患者，不應給予靜脈阿替普酶。（III：有害，B-NR）,,靜脈溶栓,,在阿替普酶治療24小時內(nèi)（有或無血管內(nèi)治療）抗血栓的風險尚不確定。在存在伴隨病癥的情況下，如果給予抗血栓治療可以提供實質(zhì)性獲益，或不抗血栓會造成重大風險，可以考慮使用這種治療。（IIb，B-NR）,,靜脈溶栓,院內(nèi)治療,,,對于血壓低于220/120 mmHg，沒有接受靜脈阿替普酶或血管

13、內(nèi)治療，并且沒有需要急性降壓治療的共病的患者，在急性缺血性卒中后48～72小時內(nèi)開始或重新開始治療高血壓，不能有效地防止死亡或功能依賴。（III：無獲益，A）,,院內(nèi)治療,,對于血壓高于220/120 mmHg，沒有接受靜脈阿替普酶或血管內(nèi)治療，并且沒有需要急性降壓治療的共病的患者，在急性缺血性卒中后48～72小時內(nèi)開始或重新開始治療高血壓的獲益尚不確定。卒中發(fā)作后24小時內(nèi)血壓降低15%可能是合理的。（IIb，C-EO）,,院內(nèi)治療,

14、,對于急性缺血性卒中患者，當病情需要時（如伴隨急性冠脈事件、急性心力衰竭、主動脈夾層、溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血或先兆子癇/子癇），應進行早期降壓治療。最初血壓降低15%可能是安全的。（I，C-EO）,,院內(nèi)治療,,對于無法移動的卒中患者，若無禁忌證，除了常規(guī)護理（阿司匹林和補液）之外，還推薦使用間歇式氣動壓縮裝置進行常規(guī)護理，以減少深靜脈血栓的風險。（I，B-R）,,院內(nèi)治療,,對于無法移動的卒中患者，預防性皮下注射肝素（普通肝素或低分子肝

15、素）的獲益并不確定。（IIb，A）,,院內(nèi)治療,小腦和腦水腫,院內(nèi)治療,推薦腦室引流治療小腦梗死后梗阻性腦積水，應根據(jù)基礎(chǔ)因素如梗死大小、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦干受壓程度及治療有效性選擇是否進行骨瓣減壓術(shù)。（推薦等級I，證據(jù)水平C-LD，改編自2014年腦水腫指南）,大面積腦梗死與腦水腫,對于年齡≤60，單側(cè)大腦中動脈梗死患者，接受藥物治療但48小時內(nèi)神經(jīng)功能仍惡化的患者，行去骨瓣減壓并硬腦膜擴張術(shù)是合理的，因為它使死亡率降低近50%，55%

16、手術(shù)幸存者達到中度殘疾（能走路）或更好（mRS評分2或3分）及18%患者12個月達到生活獨立（mRS評分2分）。（推薦等級IIa，證據(jù)水平A，改編自2014年腦水腫指南）,院內(nèi)治療,院內(nèi)治療,大面積腦梗死與腦水腫,對于年齡>60單側(cè)大腦中動脈梗死患者，雖接受藥物治療但48小時內(nèi)神經(jīng)功能仍惡化，可考慮行去骨瓣減壓并硬腦膜擴張術(shù)，因為它使死亡率降低近50%，11%手術(shù)幸存者達到中度殘疾（能走路）或更好（mRS評分3分），但12個月無人

17、達到生活獨立（mRS評分≤2分）。（推薦級別：IIb，證據(jù)水平：B-R，修改：改編自2014年腦水腫指南,雖然去骨瓣減壓術(shù)的最佳時機尚不明確，但將腦水腫引起的意識水平降低作為選擇標準是合理的。（推薦等級IIa，證據(jù)水平A，同2014年腦水腫指南）,院內(nèi)治療,腦水腫,指南更新總結(jié),,血管再通治療時間窗明顯延長。血管內(nèi)機械取栓治療的時間窗可擴展到發(fā)病后16--24小時。DAWN及DIFFUSE 3的研究結(jié)果寫入指南。,指南更新總結(jié),,時間就

18、是大腦！時間的丟失就是大腦的丟失！許多情況下，如果治療速度足夠快，有效的治療可以減少或消除急性缺血性卒中（AIS）引起的腦損傷。盡最大可能減少時間延誤，是臨床工作的守則。,指南更新總結(jié),,圖像引導的卒中精準治療時代來臨，也可以說是組織窗取代時間窗的時代來臨，其背后是神經(jīng)影像學的快速發(fā)展。DAWN及DIFFUSE 3的研究中關(guān)鍵之處就是如何用簡潔的影像學語言來描述可挽救半暗帶組織。RAPID是突出代表。,指南更新總結(jié),,,,,,,,,,,