2016腦梗死靜脈溶栓質(zhì)量控制

1、,,,腦梗死靜脈溶栓醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),,缺血性卒中的病理機(jī)制,,,,,,Infarction,時間就是大腦,Saver JF.Stroke 2006；37：263-266,急性卒中如果未得到及時救治，患者將以每分鐘一百九十萬個神經(jīng)元的速度喪失神經(jīng)功能,再灌注是唯一挽救半暗帶的方法,缺血半暗帶(可逆性腦損傷),1. González RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-

2、35.2. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.,未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個神經(jīng)元死亡,早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷,缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷),,,,r-tPA:國內(nèi)外指南一致推薦的特異性溶栓藥物,,AHA/ASA指南：對符合適應(yīng)癥的缺血性腦卒中患者，推薦發(fā)病4.5h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療,中華醫(yī)學(xué)會指南：對缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥

3、嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療,ESO指南：推薦缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療,,溶栓率,不溶栓的原因,2h內(nèi)到院患者未溶栓原因分析,卒中生存鏈“8D”,,溶栓的效果,Stroke 2009;40:2079-2084,發(fā)病3h內(nèi)急性溶栓的患者每延遲給藥10min，可增加1%的殘疾可能性,2013AHA指南更新,,中國卒中中心建設(shè)要求,卒中中心、綜合卒中中心治療技術(shù)要求：對于適宜靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者

4、，急診就診到開始給予藥物溶栓治療的目標(biāo)時間應(yīng)當(dāng)<60min（其中到達(dá)急診至開始CT檢查的時間≤25min）,等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)—單病種管理與改進(jìn),腦梗死—國家衛(wèi)計(jì)委首批單病種質(zhì)控(2009年)單病種監(jiān)測指標(biāo)：到院后接診流程 卒中患者“綠色通道”的服務(wù)全部時限目標(biāo)，為小于60分鐘； 在患者到達(dá)醫(yī)院急診在5分鐘內(nèi)見到接診 醫(yī)師在10分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)在45分鐘內(nèi)完成所有必須的檢測尤其是發(fā)病3小時之內(nèi)，符合溶栓治療指征的急

5、性缺血性卒中／腦 梗死患者在“綠色通道”停留時限（從抵達(dá)院到 用rt-PA的時間）應(yīng) 小于60分鐘,急性缺血性卒中靜脈溶栓治療建議流程,入院到溶栓治療時間(DNT)≤60分鐘,到達(dá)急診的疑似卒中患者,醫(yī)師評估實(shí)驗(yàn)室檢查,神經(jīng)科醫(yī)師到位、陪同,CT掃描及讀片完成,實(shí)驗(yàn)室檢查報告及知情同意完成,符合溶栓指征患者給予rt-PA,不同登記研究中DNT區(qū)別,Wang, Y., X. Liao, et al. (2011). &q

6、uot;Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China: analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR)." Stroke 42(6): 1658-1664.,急診溶栓質(zhì)量改進(jìn),TARGET STROKE

7、,目的：質(zhì)量改善提高DNT達(dá)標(biāo)50%以上，2010年推出研究患者：1030家醫(yī)院71,169例急性缺血性卒中患者方法：2003-2009年間27,319例患者與干預(yù)后2010- 2013年43,850例患者對比,JAMA 2014 Apr 23-30,TARGET STROKE-10項(xiàng)措施,☆ 院前通知急診醫(yī)療服務(wù)☆ 立即分診并通知卒中小組☆ 為整個卒中小組提供單線呼叫/尋

8、呼☆ 使用卒中工具包，包括臨床決策支持、卒中專用命令集、指南、醫(yī)院專用決策、重要途徑、NIHSS及其他工具☆ 快速進(jìn)行腦成像檢查并分析☆ 迅速進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查☆ tPA預(yù)混合☆ 在急診室/腦成像室快速給予靜脈tPA☆ 建立基于團(tuán)隊(duì)的方法☆ 快速向卒中小組反饋每一例患者的DTN時間和其他數(shù)據(jù),JAMA 2014 Apr 23-30,Target:Stroke

9、干預(yù)前后DTN≦60分鐘患者比例隨時間趨勢,JAMA 2014:311（16）：1632-1640,JAMA 2014 Apr 23-30,TARGET STROKE-干預(yù)前后的臨床預(yù)后,JAMA 2014 Apr 23-30,PHANTOM-S substudy-卒中急救移動單元,STEMO：配備CT、實(shí)驗(yàn)室、神經(jīng)科醫(yī)生、護(hù)理、技師神經(jīng)放射科醫(yī)師通過遠(yuǎn)程評估影像資料,JAMA Neurol 2015 Jan;72(1):25-30

10、,PHANTOM-S substudy-卒中急救移動單元PHANTOM-S結(jié)果,JAMA Neurol 2015 Jan;72(1):25-30,盡早溶栓，搶抓卒中診治“黃金一小時”,我們能做些什么？,2013年我院卒中綠色通道建立,,,,,無縫連接,急救,檢驗(yàn),影像,溶栓小組,,,,,利用PDCA管理工具進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),項(xiàng)目名稱：急性腦梗死靜脈溶栓治療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施目標(biāo)：規(guī)范急性腦梗死溶栓治療流程、 縮短DNT、提高溶栓率

11、項(xiàng)目執(zhí)行時間：2013年01月-2015年12月,質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具-PDCA,,P階段-發(fā)現(xiàn)問題,◆ 我科在2011-2012年開展溶栓治療10例 ◆ 溶栓率為1.0% ◆ DNT為111.9分鐘 ◆ 10%的患者DNT≤60分鐘。,P階段-原因分析,院內(nèi)延誤原因魚骨圖：,P階段-確定根本原因,◆ 診治流程不合理◆ 門/急診、化驗(yàn)、影像、藥劑、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員及患者對溶栓治療認(rèn)識不足◆ 各部門間銜接延誤,P階段-

12、制定計(jì)劃,◆ 成立溶栓治療小組，神經(jīng)科醫(yī)師及時會診◆定期對急診、影像、檢驗(yàn)科醫(yī)師進(jìn)行溶栓知識培訓(xùn)◆加強(qiáng)綠色通道各部門銜接◆加強(qiáng)對患者及家屬進(jìn)行腦卒中知識的健康教育,我院卒中綠色通道流程圖：,D階段-實(shí)施計(jì)劃,◆每天早交班不溶栓的原因◆溶栓治療小組負(fù)責(zé)定期對急診、化驗(yàn)、影像科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溶栓知識的培訓(xùn)◆加強(qiáng)急診醫(yī)務(wù)人員對卒中綠色通道處理流程的培訓(xùn)◆與服務(wù)中心協(xié)調(diào)保證標(biāo)本及時送檢◆與化驗(yàn)室、影像科協(xié)調(diào)優(yōu)先進(jìn)行檢查◆定期對患者

13、及家屬進(jìn)行健康教育◆每季度對靜脈溶栓存在問題進(jìn)行分析并改進(jìn),徐醫(yī)二附院腦梗死rt-PA靜脈溶栓時間質(zhì)控表,C階段-檢查評估實(shí)施結(jié)果,◆ 卒中綠色通道的建立，改變常規(guī)診療模式◆ 卒中綠色通道流水線有效縮短院內(nèi)延誤◆ 提高溶栓團(tuán)隊(duì)素質(zhì)（培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、討論、總結(jié)、反饋）,2013年我院靜脈溶栓總結(jié),◆ 開展溶栓治療30例 ◆ 溶栓率為3.0% ◆ DNT平均為70.8min ◆ 43%的患者DNT≤60min,2013年靜脈溶栓時間

14、點(diǎn)質(zhì)控,A階段-仍存在問題,◆ ?？漆t(yī)生未及時到位 接診患者時間延遲◆ 標(biāo)本未及時發(fā)送或檢驗(yàn) 等待報告時間延遲◆ 家屬未及時辦理入院手續(xù) 給藥時間延遲,,,,A階段-改進(jìn)措施,◆ ?？漆t(yī)生接到急診電話，立即前往全程陪同◆ 檢查單蓋綠色通道簽章，影像、化驗(yàn)人員優(yōu)先處理◆ 病房備有溶栓包，溶栓專用床◆ 由溶栓治療小組牽頭，每周舉行卒中單元例會，分析總結(jié)◆ 溶栓綠色通道成員定期舉行溝通協(xié)調(diào)會,,,卒中單元例

15、會,溝通協(xié)調(diào)會,2014年我院靜脈溶栓總結(jié),◆ 開展溶栓治療44例 ◆ 溶栓率為8.3% ◆ DNT平均為58.9min ◆ 70.45%的患者DNT≤60min,2014年靜脈溶栓時間點(diǎn)質(zhì)控,A階段-存在問題,非正常上班時間，值班醫(yī)生在二線班到位后前往會診 接診患者時間延遲 患者及時就診意識差 溶栓率仍偏低,,,A階段-改進(jìn)措施,成立溶栓二線班，配備溶栓二線手機(jī)加大院內(nèi)健康教育及社區(qū)宣傳，縮短院前延遲，提高

16、溶栓率每周舉行卒中單元例會，匯報及分析溶栓病例溶栓綠色通道成員定期舉行溝通協(xié)調(diào)會,溝通協(xié)調(diào)會,卒中單元例會,2015我院靜脈溶栓總結(jié),◆ 開展溶栓治療57例 ◆ 溶栓率為9.8% ◆ DNT平均為43.9min ◆ 87.7%的患者DNT≤60min,2015年靜脈溶栓時間點(diǎn)質(zhì)控,,2016 年 2 月中國卒中中心聯(lián)盟的數(shù)據(jù)：溶栓率 4%上海卒中體系最新數(shù)據(jù)：DNT達(dá)標(biāo)率< 32.6%華山醫(yī)院最新數(shù)據(jù)：溶栓率13%，

17、DNT達(dá)標(biāo)率 58.4%，DNT55 分鐘Target Stroke數(shù)據(jù)：2013年第三季度DNT達(dá)標(biāo)率53.3%，DNT67分鐘我院數(shù)據(jù)：溶栓率9.8%，DNT達(dá)標(biāo)率 87.7% ，DNT 43.9分鐘,2013-2015年靜脈溶栓質(zhì)控時間點(diǎn)變化,目前仍存在問題,家屬知情同意時間較長 延誤溶栓時間 溶栓率偏低,,改進(jìn)措施,進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)外卒中相關(guān)健康教育，提高患者及家屬的溶栓意識，縮短院前延遲及知情同意時間，提高

18、溶栓率,,,溶栓病例介紹,女性，70歲，急起左側(cè)口角歪斜、左側(cè)肢體無力2小時入院既往病史： 高血壓病史多年 入院后心電圖示：心房纖顫。查體：言語不清，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)肢體 張力低，完全性癱瘓，左側(cè)巴氏征陽性,,NIHSS評分：22分定性診斷：缺血性腦血管病 定位診斷：右側(cè)大腦半球病因：心源性栓塞,rt-PA靜脈溶栓時間質(zhì)控表,溶栓后NIHSS評分,次日上肢肌力5-級,次日下肢肌力5