2018年2季度護理不良事件案例成因分析報告

1、大理市第二人民醫(yī)院護理不良事件案例成因分析報告大理市第二人民醫(yī)院護理不良事件案例成因分析報告（20182018年2季度）季度）隨著人們對法律意識普遍提高，自我保護意識不斷增強，越來越多的人們開始意識到在就醫(yī)過程中維護自身權益，從而對醫(yī)護人員的職業(yè)道德技術水平及服務質(zhì)量提出很高的要求，護理安全就成為醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎，預防和減少護理不良事件的發(fā)生是醫(yī)療護理安全工作的一項重要內(nèi)容。護理部積極查找護理不良事件發(fā)生原因，采取相應對策，加強管理

2、及防范措施，確?；颊甙踩，F(xiàn)將2018年2季度護理不良事件報告統(tǒng)計分析如下：一、一、20182018年2季度護理不良事件匯總季度護理不良事件匯總表12018年2季度護理不良事件分類表護理不良事件發(fā)生項目例數(shù)百分比護理不良事件發(fā)生項目例數(shù)百分比導管操作事件420%方法技術錯誤事件210%藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件630%醫(yī)療檢查事件315%治療錯誤事件15%其他事件315%診療事件15%圖12018年2季度護理不良事件分類圖4，20%630%1

3、，5%2，10%3，15%3，15%1，5%導管操作事件藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件治療錯誤事件方法技術錯誤事件醫(yī)療檢查事件其他事件診療事件2季度護理不良事件分類圖表季度護理不良事件分類圖表2、二季度20例不良事件中12例是因為查對不到位引起，說明核心制度、操作規(guī)程沒有認真執(zhí)行。3、護士對病人情況不了解，告知宣教、跌到預防、病房巡視等方面也存在欠缺。四、四、預防護理不良事件理不良事件發(fā)生的措施生的措施1、護士長加強監(jiān)管，對年輕護士要加強培訓、考