慢性阻塞性肺疾病copd講課

1、1,慢性阻塞性肺疾病(COPD),,,,,2,COPD的患病率－中國流行病學(xué)研究,* Male VS Female: P<0.01;# Urban VS Rural: P<0.01,Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19.30% (1.4M),腫瘤,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19.10% (1.4M),腦血管疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,17.60% (1.28M),COPD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15.0% (1.0M),心血管疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.2% (90,000),糖尿病,,,,,,,,,死因% （2000年）,COPD的死亡率－COPD是中國主要致死性疾病 (

3、2000年）,MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.2005 Report in NCDC Annual Conference.,4,一、COPD 定義,,5,,1.COPD 定義COPD 是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病狀態(tài)，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙），肺部產(chǎn)生異常的炎癥反

4、應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常常進(jìn)行性加重。雖然COPD影響肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。,6,,2. 慢性支氣管炎和肺氣腫的定義：(1)慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 慢性支氣

5、管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語。,7,8,,COPD： 圖中陰影部分為 COPD；9＃： 氣流受限可以完全逆轉(zhuǎn)的部分為哮喘；6、7、8＃：當(dāng)哮喘氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)時(shí)，實(shí)際上就不可能與某些慢性支氣管炎和肺氣腫伴有氣道高反應(yīng)時(shí)所出現(xiàn)的氣道部分阻塞相鑒別。 這些喘息不能緩解的哮喘將歸入 COPD。 5＃：慢支和肺氣腫伴有氣流受限時(shí)，兩者常同時(shí)存在。8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺氣腫這兩種疾病,9,,

6、6＃：個(gè)別哮喘患者由于氣道慢性刺激，如抽煙，也可發(fā)生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支氣管炎的臨床特征。這些患者常診斷為喘息型支氣管炎或 COPD的哮喘類型。 1、2、11＃：僅有慢支、肺氣腫或慢支合并肺氣腫， 而無 COPD。10＃：如患者氣流受限的原因是由其它已知病因或特異病理狀態(tài)所致；如：囊性肺纖維化和 BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎），則不歸入 COPD。,10,,* 某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)，將被歸入

7、COPD；* 慢性支氣管炎和肺氣腫如不發(fā)生氣流受限則不能診斷為 COPD；* 某些疾病如囊性纖維化或細(xì)支氣管炎，氣流受限雖然是顯著的病理特征，但不能歸入 COPD；* 已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流受限的一些疾病，如支氣管擴(kuò)張、彌漫性泛細(xì)支氣管炎 (DPB) 或隱源性機(jī)化性肺炎 (COP) 等也不包括在 COPD內(nèi)。,11,二、COPD 的病因,,12,,（一）個(gè)體因素 1．遺傳因素: α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸

8、煙者的肺氣腫形成有關(guān)。 2．氣道高反應(yīng)性: 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成COPD的危險(xiǎn)因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。 3．肺的生長發(fā)育: 肺臟的發(fā)育情況與個(gè)體的出生體重及兒童時(shí)期生活環(huán)境有關(guān)。,13,,二、環(huán)境因素 1. 大氣污染: 化學(xué)氣體：氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。粉塵：二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。 2. 吸煙 :

9、吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力。,14,,3. 感染 呼吸道感染: 肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為 COPD 急性發(fā)作的病原菌。病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染。4. 過敏因素 : 細(xì)菌致敏可引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。 喘息型慢性支氣管炎患者，有過敏

10、史者較多，對多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽性率高于對照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向.,15,,三、 其它 * 氣候變化：寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。* 植物神經(jīng)功能失調(diào): 大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象, 副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。* 營養(yǎng): 維生素 C 缺乏，機(jī)體對感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素 A 缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低。,16,,

11、1．病理：COPD 的病理改變包括 4 個(gè)部分：中心氣道（內(nèi)徑 > 2 mm的軟骨氣道）外周氣道（內(nèi)徑 < 2 mm的無軟骨氣道）肺實(shí)質(zhì)肺血管,17,三、病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理,,18,,（1）中心氣道：支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤。（2）外周氣道：改變和中心氣道類似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁有膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔

12、異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。,19,COPD患者氣道平滑肌增厚,不吸煙正常人,COPD,Saetta. 1998,20,,三種類型肺氣腫：* 小葉中心型肺氣腫：從呼吸性細(xì)支氣管開始并向周圍擴(kuò)展，在肺上部明顯。* 全小葉肺氣腫：均勻影響全部肺泡，在肺下部明顯，常在純合子 α1抗胰蛋白酶缺乏癥見到。* 遠(yuǎn)端腺泡性肺氣腫或旁間隔肺氣腫：在遠(yuǎn)端氣道、肺泡管與肺泡囊受損，位于鄰近纖維隔或胸膜。,21,22,,（3）肺實(shí)質(zhì)： 肺氣腫使得肺泡附著減

13、少，加重外周氣道的塌陷。（4）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤。病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。,23,,2．發(fā)病機(jī)制 * 吸煙和吸入有害氣體及顆粒－－引起肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致 COPD 典型的病理過程。* 蛋白酶－抗蛋白酶失衡* 氧化應(yīng)激,24,,（1）炎癥反應(yīng)：* COPD 的特點(diǎn)是肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞(CD8+

14、細(xì)胞)增加，與氣流受限程度有關(guān)。* 部分有嗜酸細(xì)胞增加，尤其在急性加重期。* 炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)：白三烯-4、白介素-8、TNF-α。* COPD炎癥與支氣管哮喘明顯不同。* 炎癥反應(yīng)在戒煙后仍持續(xù)存在。,25,,,,,,,,吸煙,,,肺泡巨噬細(xì)胞,,,CD8+ T 細(xì)胞,,?,,,,,,,中性粒細(xì)胞趨化因子 細(xì)胞因子 (IL-8) 介質(zhì) (LTB4),,蛋白酶,中性

15、肽內(nèi)切酶組織蛋白酶 金屬基質(zhì)蛋白酶,a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs,,,_,粘液分泌過多（慢性支氣管炎）,,氣道壁塌陷(肺氣腫),,Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,,,,,,,,,,蛋白酶抑制劑,,,,,,,,,,,,,,,,,中性粒細(xì)胞,上皮細(xì)胞,O2-,,,,,,,,COPD發(fā)病的炎性機(jī)制,,炎癥,小氣

16、道疾病氣道炎癥氣道重塑,肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降,氣流受限,,,,,(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡,(3) 氧化應(yīng)激：? 香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物? COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過氧化氫和 8- isoprostane）增加 ? 氧化應(yīng)激對肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降,COP

17、D規(guī)范化診斷和治療,29,,,,黏液分泌增多,,,,,,,,,,,,,,,,,,NF-?B,IL-8,中性粒細(xì)驀集,TNF-?,a,COPD 氧化應(yīng)激反應(yīng),血漿漏出,支氣管狹窄,異前列腺素,,,,,抗氧化劑,Vitamins C and E,N-acetyl cysteine,Glutathione analogues,Nitrones (spin trap),,,O2-, H202OH., ONOO-,,抗蛋白酶,SLPI,?1-A

18、T,蛋白酶,,,,,,,,,,,,,,,30,,3. 病理生理：COPD 生理學(xué)異常表現(xiàn)①粘液過度分泌和纖毛功能障礙，②氣流受限和過度充氣，③氣體交換障礙，④肺動(dòng)脈高壓，⑤系統(tǒng)性效應(yīng)。,COPD的病理生理,,氣流受限和氣體限閉,氣體交換異常,粘液高分泌和纖毛功能障礙,肺動(dòng)脈高壓,COPD規(guī)范化診斷和治療,系統(tǒng)性效應(yīng),,系統(tǒng)性效應(yīng),32,,(1)粘液過度分泌和纖毛功能障礙：COPD 首發(fā)生理學(xué)異常粘液過度分泌的原因粘液腺肥

19、大、分泌增加，纖毛功能障礙是由于上皮細(xì)胞的鱗狀化生。,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸煙,感覺神經(jīng),上皮細(xì)胞,粘液腺增生,SP,ACh,NE,細(xì)胞因子ROS,炎癥,粘液,杯狀細(xì)胞增生,膽堿能神經(jīng),中性白細(xì)胞,COPD患者粘液分泌過多,34,正常人的肺泡排空,35,,(2) 氣流受限和過度充氣：--呼氣氣流受限（不可逆氣流受限）是 COPD 的典型生理特點(diǎn)--氣流受限部位：直徑小于 2 mm的傳導(dǎo)氣道－原因：氣

20、道重塑（纖維化和狹窄）。*氣流受限可用肺功能儀來測量，診斷COPD的關(guān)鍵。,36,COPD 患者中, 由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。,COPD患者的肺泡排空,37,正常人的呼吸,38,COPD患者呼吸,COPD 患者呼吸時(shí)氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉,正常人的吸氣和呼氣循環(huán),,,可逆因素?支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物?中央和外周氣道平滑肌的收縮?運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過度,,C

21、OPD氣流受限不完全可逆的原因,,病理生理,,不可逆因素? 氣道纖維化性窄? 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 ? 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉,40,,(3)氣體交換障礙：發(fā)生在 COPD 進(jìn)展期病例－特點(diǎn)：低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥。COPD 氣體交換異常的原因：通氣－血流比例失調(diào)。彌散常數(shù)（一氧化碳彌散量/肺泡通氣量）的異常與肺氣腫的嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。,41,,(4) 肺動(dòng)脈高壓：發(fā)生于 COPD 晚期，

22、出現(xiàn)嚴(yán)重的氣體交換障礙后。肺動(dòng)脈高壓的因素：**血管收縮（主要由于低氧），**內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，**肺動(dòng)脈重塑，**肺泡毛細(xì)血管床的破壞。這些因素共同作用下導(dǎo)致右室肥厚和功能障礙（肺心?。?。,慢 性 缺 氧,肺 血 管 收 縮,,肌肉去極化內(nèi)膜增生纖維化、閉塞,,,,,,肺 動(dòng) 脈 高 壓,肺 心 病,死亡,,,水腫,,COPD 合并肺動(dòng)脈高壓,Source: Peter J. Barnes, MD,43,（5）CO

23、PD的全身效應(yīng)(systemic effects),低體重（BMI下降）人體組成改變（FFM下降）骨骼肌功能障礙全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等,粘液高分泌,纖毛功能失調(diào),氣流受限,氣體陷閉肺過度充氣,氣體交換異常,肺動(dòng)脈高壓,慢性咳、痰、喘,,,,,,,肺心病,病理生理（總結(jié)）,氣道重塑肺彈性回縮力,,COPD規(guī)范化診斷和治療,,,全身效應(yīng),45,四、COPD 的臨床表現(xiàn),,46,,一、癥狀①COPD 起病隱

24、匿。②長時(shí)間咳嗽咯痰史。吸煙者晨起咳嗽和咳粘液痰。并發(fā)感染時(shí)，痰液呈粘液膿性。③冬季癥狀加重，但病情嚴(yán)重者咳嗽、咳痰長年存在。④COPD 患者早期可在活動(dòng)后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動(dòng)即有呼吸困難。⑤疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。,47,,二、體癥 * COPD 早期無異常體癥。 * 如有嚴(yán)重的肺氣腫: 望診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。 叩診：過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。 聽診：呼吸音

25、和語音均減低，呼氣延長，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音。,48,,三、胸部 X 線* 因肺臟過度充氣，殘氣量增加。* 胸相示肺透過度增加。* 重度肺氣腫時(shí)胸廓飽滿，肋骨走行變 平，肋間隙增寬。* 胸廓前后徑增大，胸骨后間隙增寬。 膈肌位置下移，橫膈變平。* 雙肺透明度增高，肺外帶血管紋理纖細(xì)、稀疏。* 心影呈垂直狹長。,49,,慢性阻塞性肺疾病* 胸部 X 線正位*肋骨呈水平狀， 肋間隙增寬。

26、*兩肺野透亮度增高，*肺血管紋理變細(xì)，*兩側(cè)橫膈明顯下降。*心影呈垂直狹長。,50,五、COPD 的兩種典型類型,,51,,1.支氣管炎型（或紫紺臃腫型，BB 型)*支氣管病變較重，粘膜腫脹，粘液腺增生，而肺氣腫病變較輕。*有多年吸煙史及慢性咳嗽、咳痰史。*體檢：肥胖、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫，雙肺底可聞及啰音。*胸相：肺充血，肺紋理增粗，無明顯的肺氣腫癥。*肺功能：通氣功能明顯損害，氣體分布不均勻，功能殘氣及肺總量增

27、加，彌散功能正常。*PaO２降低, PaCO２增加，紅細(xì)胞壓積增高，易發(fā)生呼吸衰竭和/或右心衰竭。,52,53,,2.肺氣腫型（或粉喘型， PP 型）：*肺氣腫較為嚴(yán)重，多見于老年，體格消瘦，呼吸困難明顯，通常無紫紺。*患者常常采取特殊的體位，如兩肩高聳、雙臂扶床、呼氣時(shí)兩頰鼓起和縮唇。*胸片：雙肺透明度增加。*肺功能：通氣功能雖有損害，但不如 BB 型嚴(yán)重，殘氣占肺總量的比值增大，肺泡通氣量正常甚至過度通氣，*PaO２降低

28、不明顯，PaCO２正?；蚪档汀?54,55,六、 COPD 的診斷和鑒別診斷,,56,,,暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染,肺功能測定,,,è,癥狀咳嗽咳痰呼吸困難,COPD 的診斷,57,,* 當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險(xiǎn)因素接觸史時(shí)，應(yīng)考慮COPD。* 肺功能檢查可明確診斷。在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC< 70% 表明存在氣流受限, 并且不能完全逆轉(zhuǎn)。,58,,（

29、一）COPD的診斷1. 病史：吸煙史。清晨咯痰，加重時(shí)呈膿性。急性疾病時(shí)為進(jìn)行性咳嗽，多膿痰，喘和間斷發(fā)熱。喘和呼吸困難易誤診為哮喘。* 晚期有低氧血癥伴紫紺，紅血球增多時(shí)紫紺則更加重。* 晨起頭痛提示有高碳酸血癥存在；,59,,2. 查體： * 呼吸時(shí)間延長、呼氣時(shí)哮喘音。 * 肺部充氣過度 * 胸廓直后徑增加。 * 膈肌活動(dòng)受限，呼吸音降低， * 心音遙遠(yuǎn), 肺底部濕啰音。 * 特殊體位以減輕呼吸困難，如身體

30、前傾，雙手支撐上半身。頸、肩部肌群參與呼吸運(yùn)動(dòng)。 * 常有紫紺。 * 右心衰時(shí)，肝臟腫大，頸靜脈怒張。 * 嚴(yán)重的高碳酸血癥時(shí)可出現(xiàn)撲擊樣震顫。,60,,3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）胸相：* 肺臟充氣過度，橫膈低平，肋間隙增寬和心影呈垂滴形。* 血管截?cái)喱F(xiàn)象，肺臟透光度增加；肺大泡形成。* 合并肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大時(shí)，肺門血管影突出。（2）胸部 CT：* 確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫、肺大皰的大小和數(shù)量，* 估計(jì)肺大

31、皰區(qū)域肺氣腫的程度，對預(yù)計(jì)手術(shù)效果有意義。,主要 X 線征：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。,肺氣腫和肺大泡形成,COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大右下肺動(dòng)脈增寬等。,旁間隔氣腫,全小葉肺氣腫,66,,（3）肺功能：* 估計(jì)嚴(yán)重程度、治療療效、疾病進(jìn)展和預(yù)

32、后。* FEV１占預(yù)計(jì)值的百分比可判斷 COPD 氣流阻塞程度。,67,COPD 嚴(yán)重度的肺功能分級,68,,血?dú)夥治? 輕、中度低氧血癥，早期 COPD無高碳酸血癥。病情進(jìn)展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。FEV１低于 1升時(shí)，高碳酸血癥增加。,,,鑒別診斷-1： COPD 和支氣管哮喘,COPD,支氣管哮喘,中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆,發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥

33、狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆,,（二）鑒別診斷,哮喘致敏顆粒,COPD毒性顆粒,哮喘性氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞,COPD氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞,,氣流受限,,完全可逆,不完全可逆,鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,72,七、COPD的預(yù)防和治療,,73,COPD 治療的目標(biāo),預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防

34、和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng),,74,（一）COPD 穩(wěn)定期的治療,,75,,1. 藥物治療 COPD 有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療。藥物治療：減少或消除癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài)。目前無藥物能改變肺功能下降的速度。COPD 常用藥物包括吸入和口服治療：吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。,76,,,,Tiotropium,

35、2. 支氣管擴(kuò)張劑：常用有三類β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過程中的肺排空。（首選為吸入制劑）。,77,,3. 長期氧療(LTOT) LTOT：改善生存率、活動(dòng)能力、睡眠和認(rèn)知能力。糾正低氧血癥后：應(yīng)注意有無二氧化碳儲(chǔ)留。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪鞘走x的測量方法，脈搏血氧飽和度(SpO2)可用于觀察治療反應(yīng)。氧療的指征： PaO2 90%。,78,,4．營養(yǎng)治療 穩(wěn)定期 CO

36、PD 患者有體重減輕和無脂體重(fat-free mass, FFM)下降，與氣流受限的程度無關(guān)。體重下降尤其是肌肉萎縮與死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。體重減輕和脂肪質(zhì)量下降主要是由于飲食攝入量和能量消耗的負(fù)平衡，而肌肉萎縮則是蛋白質(zhì)合成和分解失衡的結(jié)果。營養(yǎng)干預(yù)著重于預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量失衡。,79,I: 輕度FEV1≥80%,II: 中度FEV180-50%,III: 重度FEV150-30%,IV: 非常嚴(yán)重

37、 FEV1<30%,,慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD指南(2006),避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗,按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑,常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長效支氣管擴(kuò)張劑加康復(fù)治療,若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素,如有慢性呼吸衰竭加長期氧療，考慮手術(shù)治療,,,5. 根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理 COPD,80,COPD 處理 - 輕度 (1 期),FEV1/FVC 80 %預(yù)計(jì)值 有或無癥狀,,短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用,特征

38、 推薦的治療,81,COPD處理 - 中度II,FEV1/FVC < 70%50% < FEV1< 80%預(yù)計(jì)值 有或無癥狀,,一種或以上的長效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素,特征 推薦的治療,82,COPD 處理 - 中度 III,FEV1/FVC < 70%30% < FEV1 < 50%預(yù)計(jì)值 有或無癥狀,一種或以上的長效支氣管擴(kuò)張劑

39、規(guī)則治療康復(fù)治療 如有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素,特征 推薦的治療,83,COPD 處理 - 重度IV期 (4期),FEV1/FVC < 70%FEV1 < 30% 預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭,一種或以上的長效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長期氧療 考慮手術(shù)治療,特征 推薦的治療,84,（二）COPD 急性加重（AECOPD)

40、的治療,,85,,AECOPD 的定義：COPD 患者的呼吸困難、咳嗽和/或咯痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天日常的變異，需要改變治療。**急性加重原因： 感染性的或非感染性的。**嚴(yán)重程度分級： 目前尚無一致意見，AECOPD 治療參考標(biāo)準(zhǔn)：I級：在家治療；II級：需住院治療；III級：急性呼吸衰竭。,,86,,AECOPD 住院治療的指征：*高危的伴隨疾病（肺炎，心率失常，充血性心衰，糖尿病，腎功能或肝功能不全）

41、，*門診治療癥狀緩解不明顯，*呼吸困難顯著加重，*癥狀影響進(jìn)食或睡眠，*低氧血癥或高碳酸血癥惡化，*神志改變，*診斷不明確，*缺乏家庭護(hù)理。,87,,門診治療（I級：在家治療）患者教育 檢查吸入技術(shù) 考慮應(yīng)用儲(chǔ)霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑 短效β2激動(dòng)劑和/或定量吸入異丙托溴胺 考慮加用長效支氣管擴(kuò)張劑皮質(zhì)激素 潑尼松 30-4

42、0 mg 口服7-10天 考慮使用吸入皮質(zhì)激素抗生素 按照痰液特征的改變，開始抗生素治療 根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗生素 阿莫西林/氨芐青霉素，頭孢菌素 強(qiáng)力霉素 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如對上述抗生素治療無效，考慮使用以下抗生素： 阿莫西林/克拉維酸

43、 呼吸喹諾酮,88,,住院患者的治療（II級：需住院治療）支氣管擴(kuò)張劑 短效β2激動(dòng)劑和/或定量吸入異丙托溴胺氧療（如氧飽和度 < 90%）皮質(zhì)激素 如患者耐受，口服潑尼松30～40 mg/日，7 - 10天 如患者不耐受口服，則應(yīng)用相等劑量的皮質(zhì)激素靜脈滴注，7 - 10天 考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗生素） 按照患者痰液特征的改變，開始抗生素治療

44、 選擇抗生素應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用 阿莫西林/克拉維酸 呼吸喹諾酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮聯(lián)合治療,89,,住 ICU 患者的治療（III級：急性呼吸衰竭）氧療通氣支持支氣管擴(kuò)張劑 短效β2激動(dòng)劑定量吸入異丙托溴胺 每2-4小時(shí) 2 噴 如已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量吸入 考慮加用長效支氣管擴(kuò)張劑皮質(zhì)激素 口服潑尼松30～4

45、0 mg/日，7 - 10天 如不耐受口服，應(yīng)用相等劑量的皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注，7 - 10天 考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗生素）選擇抗生素應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況來選用 阿莫西林/克拉維酸 呼吸喹諾酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 如有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮聯(lián)合治療,90,完,2008年 1月 16日,,T