慢性阻塞性肺疾病copd講課詳解

1、1,業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)——搶一床臨床表現(xiàn),呼吸科一病區(qū) 于子寒,臨床表現(xiàn),2,,,,,冠心病的臨床表現(xiàn),COPD的臨床表現(xiàn),糖尿病的臨床表現(xiàn),高血壓的臨床表現(xiàn),,,慢性腎臟病的臨床表現(xiàn),呼吸衰竭的臨床表現(xiàn),,慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn),一、 ＣＯＰＤ的臨床表現(xiàn) ①長(zhǎng)時(shí)間咳嗽咯痰史 ②吸煙者晨起咳嗽和咳粘液痰。并發(fā)感染時(shí)，痰液呈粘液膿性。 ③冬季癥狀加重，天氣轉(zhuǎn)

2、暖后癥狀可自然緩解。 ④患者在活動(dòng)后出現(xiàn)氣急、喘息、呼吸困難的癥狀。 ⑤疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。,3,體征： 如有嚴(yán)重的肺氣腫: 望診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。 叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。 聽診：呼吸音和語(yǔ)音均減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音。 1,4,COPD 的兩種典型類型,5,,1.支氣管炎型（或紫紺臃腫型，BB 型)*支氣管病變較重，粘膜腫脹，

3、粘液腺增生，而肺氣腫病變較輕。*有多年吸煙史及慢性咳嗽、咳痰史。*體檢：肥胖、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫，雙肺底可聞及啰音。*胸相：肺充血，肺紋理增粗，無(wú)明顯的肺氣腫癥。*肺功能：通氣功能明顯損害，氣體分布不均勻，功能殘氣及肺總量增加，彌散功能正常。*PaO２降低, PaCO２增加，紅細(xì)胞壓積增高，易發(fā)生呼吸衰竭和/或右心衰竭。,6,,2.肺氣腫型（或粉喘型， PP 型）：*肺氣腫較為嚴(yán)重，多見(jiàn)于老年，體格消瘦，呼吸困難明顯

4、，通常無(wú)紫紺。*患者常常采取特殊的體位，如兩肩高聳、雙臂扶床、呼氣時(shí)兩頰鼓起和縮唇。*胸片：雙肺透明度增加。*肺功能：通氣功能雖有損害，但不如 BB 型嚴(yán)重，殘氣占肺總量的比值增大，肺泡通氣量正常甚至過(guò)度通氣，*PaO２降低不明顯，PaCO２正?；蚪档?。,7,呼吸衰竭是肺功能不全的晚期表現(xiàn)，常先表現(xiàn)有以缺氧為主的癥狀，然后才出現(xiàn)二氧化碳潴留，但二者癥狀有時(shí)互相交叉，最后合并出現(xiàn)。慢性缺氧的主要癥狀為紫紺，心悸和胸悶。嚴(yán)重缺氧可出

5、現(xiàn)疲乏無(wú)力，頭痛，煩躁不安，譫妄，抽搐等。當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓低于25毫米汞柱時(shí)，可發(fā)生深昏迷。二氧化碳潴留早期可無(wú)癥狀，當(dāng)二氧化碳分壓超過(guò)60毫米汞柱或急劇上升時(shí)，癥狀就較明顯。最初出現(xiàn)頭痛，頭脹，多汗，失眠等，繼之出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，往往夜間失眠，白日嗜睡不醒，并有幻覺(jué)，神志恍惚等肺性腦病的前驅(qū)癥狀。,8,呼吸衰竭的臨床表現(xiàn),9,本病在臨床上為慢性進(jìn)行性疾患，可分為無(wú)癥狀期和癥狀期兩個(gè)階段。Ⅰ型起病較急，Ⅱ型一般起病緩慢?！　?.無(wú)癥狀期

6、多為中年以上Ⅱ型糖尿病患者，食欲好、體胖，精神體力如常人。常在查體或診療其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，空腹血糖正常或高于正常，餐后兩小時(shí)血糖高于正常，糖耐量試驗(yàn)顯示耐量減低。。2.癥狀期糖尿病典型癥狀是“三多一少”，多尿、多飲、多食、體重減輕?！　、俣嗍场∮捎诖罅磕蛱莵G失，如每日失糖500克以上，機(jī)體處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏需要補(bǔ)充引起食欲亢進(jìn)，食量增加。同時(shí)又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢進(jìn)，老有吃不飽的感覺(jué)，甚

7、至每天吃五六次飯，主食達(dá)1～1.5公斤，副食也比正常人明顯增多，還不能滿足食欲?！　、诙囡嫛　∮捎诙嗄颍謥G失過(guò)多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲水量和飲水次數(shù)都增多，以此補(bǔ)充水分。排尿越多，飲水也越多，形成正比關(guān)系?！　、鄱嗄颉　∧蛄吭龆啵繒円鼓蛄窟_(dá)3000～5000毫升，最高可達(dá)10000毫升以上。排尿次數(shù)也增多，一二個(gè)小時(shí)就可能小便1次，有的病人甚至每晝夜可達(dá)30余次。糖尿病人血糖濃度增高，體內(nèi)不能被充分利

8、用，特別是腎小球?yàn)V出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多?！　、芟荨　◇w重減少：由于胰島素不足，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來(lái)補(bǔ)充能量和熱量。其結(jié)果使體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗，再加上水分的丟失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴(yán)重者體重可下降數(shù)十斤，以致疲乏無(wú)力，精神不振。同樣，病程時(shí)間越長(zhǎng)，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明顯...,糖尿病臨床表現(xiàn),10

9、,早期高血壓病人可表現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、心悸、眼花、注意力不集中、記憶力減退、手腳麻木、疲乏無(wú)力、易煩躁等癥狀，這些癥狀多為高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)所致，其輕重與血壓增高程度可不一致。 后期血壓常持續(xù)在較高水平，并伴有腦、心、腎等靶器官受損的表現(xiàn)。這些器官受損可以是高血壓直接損害造成的，也可以是間接地通過(guò)加速動(dòng)脈粥樣硬化性疾病產(chǎn)生而造成的。這些靶器官受損的早期可無(wú)癥狀，最后導(dǎo)致功能障礙，甚至發(fā)生衰竭。如高血壓引起腦損害后，可引

10、起短暫性腦血管痙攣，使頭痛頭暈加重，一過(guò)性失明，半側(cè)肢體活動(dòng)失靈等，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)可以恢復(fù)，也可發(fā)生腦出血。對(duì)心臟的損害先是心臟擴(kuò)大，后發(fā)生左心衰竭，可出現(xiàn)胸悶、氣急、咳嗽等癥狀。當(dāng)腎臟受損害后，可見(jiàn)夜間尿量增多或小便次數(shù)增加，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腎功能衰竭，可有尿少、無(wú)尿、食欲不振、惡心等癥狀。,高血壓臨床表現(xiàn),11,臨床表現(xiàn)主要取決于受累心臟缺血程度。當(dāng)冠狀動(dòng)脈管徑狹窄達(dá)75%以上時(shí)，則可產(chǎn)生 心絞痛 、 心肌梗塞 、心悸失常，甚至猝死。

11、輕者胸悶氣憋，重者則胸痛，或胸痛徹背，或突然劇痛，面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，脈微欲絕。一般來(lái)說(shuō) 冠心病 是本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是指心氣血陰陽(yáng)不足，標(biāo)實(shí)是指陰寒、痰濁、瘀血等病邪在體內(nèi)停留?！　〉湫偷男慕g痛發(fā)作為突然發(fā)作的心前區(qū)或胸骨后疼痛，每在勞動(dòng)或興奮時(shí)，或受寒、飽餐后發(fā)生。疼痛部位多在胸骨上段或中段之后，也可能波及心前區(qū)，可放散至左肩或左上肢前臂內(nèi)側(cè)達(dá)小指與無(wú)名指，亦可表現(xiàn)為牙痛、胃脘痛。疼痛性質(zhì)多為悶脹、窒息性、壓榨性，甚至

12、有瀕死的恐懼感。疼痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間，一般數(shù)秒至數(shù)分鐘，少有持續(xù)15分鐘以上者，疼痛發(fā)作時(shí)經(jīng)休息或含服硝酸某油制劑后可緩解。有些心絞痛發(fā)作在夜間，發(fā)作時(shí)病人面色蒼白無(wú)華，表情焦慮，或有大汗不止。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或含服硝酸鹽制劑不易緩解。,冠心病的臨床表現(xiàn),12,本病為長(zhǎng)期慢性經(jīng)過(guò)，逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。1.肺、心功能代償期（包括緩解期）　　本期主要臨

13、床表現(xiàn)為慢性阻塞性肺氣腫。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、活動(dòng)后感心悸、氣短、乏力和勞動(dòng)耐力下降。體檢有明顯肺氣腫體征，由于胸膜腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可見(jiàn)頸靜脈充盈，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)音震顫減弱，呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，肺底聽到哮鳴音及濕音，心濁音界縮小，心音遙遠(yuǎn)，肝濁音界下降，肝大伴壓痛，肝頸靜脈反流陽(yáng)性，水腫和腹腔積液等，常見(jiàn)下肢水腫，午后明顯，次晨消失。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示

14、心臟搏動(dòng)，提示有右心室肥大。膈下降，使肝上界及下緣明顯地下移，應(yīng)與右心衰竭的肝淤血征相鑒別。2.肺、心功能失代償期（包括急性加重期）本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，或有心力衰竭。（1）呼吸衰竭 常見(jiàn)誘因?yàn)榧毙院粑栏腥?，多為通氣障礙型呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭），低氧血癥與高碳酸血癥同時(shí)存在。低氧血癥表現(xiàn)為胸悶、心慌、氣短、頭痛、乏力及腹脹等。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，出現(xiàn)明顯發(fā)紺。缺氧嚴(yán)重者出現(xiàn)躁動(dòng)不安、昏迷或抽搐，此時(shí)忌用鎮(zhèn)靜

15、或催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生肺性腦病。高碳酸血癥表現(xiàn)為皮膚溫濕多汗、淺表靜脈擴(kuò)張、洪脈、球結(jié)膜充血水腫、瞳孔縮小，甚至眼球突出、兩手撲翼樣震顫、頭昏、頭痛、嗜睡及昏迷。這是因二氧化碳潴留引起血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加的結(jié)果。當(dāng)嚴(yán)重呼吸衰竭伴有精神神經(jīng)障礙，排除其他原因引起者稱為肺性腦病。（2）心力衰竭 肺心病在功能代償期只有肺動(dòng)脈高壓及右室肥厚等征象，而無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。失代償期出現(xiàn)右心衰竭、心慌、氣短、頸靜脈怒張、肝大、下肢

16、水腫，甚至全身水腫及腹腔積液，少數(shù)患者還可伴有左心衰竭，也可出現(xiàn)心律失常。,慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn),13,1.胃腸道癥狀最常見(jiàn)的是胃腸道癥狀，主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。 2.胃與十二指腸炎癥、潰瘍、出血胃與十二指腸炎癥、潰瘍、出血較常見(jiàn)，其發(fā)生率比正常人增高。CKD病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧

17、血。體液過(guò)多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長(zhǎng)。體液過(guò)多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。部分重癥患者可伴有尿毒癥、肺水腫、尿毒癥胸膜炎、尿毒癥肺鈣化等。 3.心血管病變心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見(jiàn)的死因。隨著腎功能的不斷惡化，心衰的患病率明顯增加，至尿毒癥期可達(dá)65%～70%。心力衰竭是尿毒癥患者最常見(jiàn)死亡原因。血液透析患者的動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化程度比

18、透析前患者更重，動(dòng)脈粥樣硬化往往發(fā)展更為迅速。尿毒癥性心肌病主要與代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)，心包積液在CKD病人中也相當(dāng)常見(jiàn)。 4.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀在CKD早期可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。隨著病情的進(jìn)展常有反應(yīng)冷漠、驚厥、幻覺(jué)、嗜睡、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見(jiàn)。低血鈣癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲旁亢）；上述因素又導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)

19、不良（即腎性骨?。ɡw維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨?。?、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨病）、骨生成不良、骨質(zhì)疏松癥及混合性骨病。 5.內(nèi)分泌功能紊亂CKD患者常出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂，腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂，包括：1,25（OH）2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素II水平升高；還可以引起下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如催乳素、促黑色素激素（MSH）、促黃體生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促腎上腺皮質(zhì)激