暈厥的診斷和治療進(jìn)展

1、暈厥的診斷和治療進(jìn)展,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院李永樂(lè),規(guī)范暈厥的診斷與治療十分重要,暈厥是臨床上常見(jiàn)的癥狀，占急診科患者的0.9%～1.7%，住院患者的1 % ～3 % 導(dǎo)致暈厥的病因很多，機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科很多的病因可能是致死性的,Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope，European Society of Cardiology(ESC)，European

2、Heart Rhythm Association(EHRA)，et a1．Guidelines for the diagnosis and management of syncope(version 2009)[J]．Eur Heart J，2009，30：2631-2671．,3,困難性——需要指南和建議規(guī)范和指導(dǎo)臨床工作,暈厥是一個(gè)癥狀，引起的疾病可達(dá)數(shù)百種，機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科診斷難點(diǎn)：意識(shí)喪失時(shí)間很短暫，醫(yī)生得到的只有2、

3、3手資料在不同醫(yī)生、醫(yī)院之間評(píng)估暈厥策略差異很大,4,公布的主要指導(dǎo)性文件,ESC暈厥診斷與治療指南（2001年 首次發(fā)表，2004年 第一次修訂， 2009年第二次修訂）2006年美國(guó)AHA/ACCF暈厥評(píng)估的科學(xué)陳述2006年中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)暈厥診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)2011年加拿大心血管學(xué)會(huì)發(fā)布了暈厥診斷的標(biāo)準(zhǔn)方案2014暈厥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),一、暈厥的定義,暈厥是指一過(guò)性

4、全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失（T-LOC），特點(diǎn)為：發(fā)生迅速一過(guò)性自限性并能夠完全恢復(fù)。,二、暈厥的分類(lèi),神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥血管迷走性暈厥情景性暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥不典型情況（沒(méi)有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型）體位性低血壓及直立不耐受綜合征：原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常藥物引起的直立性低血壓血容量不足心源性暈厥心律失常引起的暈厥 心動(dòng)過(guò)緩

5、 心動(dòng)過(guò)速藥物導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速器質(zhì)性心血管疾病性,三、暈厥的診斷及危險(xiǎn)分層,（一）初步評(píng)估,目的：(1)明確是否是暈厥?(2)是否能確定暈厥的病因?(3)是否是高?；颊?內(nèi)容包括詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查(包括測(cè)量不同體位血壓)、心電圖和酌情選擇如下檢查：(1)頸動(dòng)脈竇按摩(CSM)；(2)超聲心動(dòng)檢查；(3)24 h動(dòng)態(tài)心電圖或?qū)崟r(shí)心電監(jiān)測(cè)；(4)臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn)；(5)神

6、經(jīng)科檢查或血液檢查。,在T-LOC的大的框架內(nèi)對(duì)暈厥分類(lèi),(二)暈厥病因診斷,1、血管迷走性暈厥：恐懼、疼痛、恐血癥、情緒緊張、長(zhǎng)時(shí)間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無(wú)心臟病史，青年人多見(jiàn)。2、情境性暈厥：發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后，如：咳嗽、打噴嚏、胃腸道刺激(吞咽、排便、腹痛) 、排尿(排尿性暈厥)、運(yùn)動(dòng)后、餐后、其他(如大笑、操作、舉重)3、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征：暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇受壓(如局部腫瘤、

7、剃須、衣領(lǐng)過(guò)緊)。,神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥,發(fā)生在起立動(dòng)作后暈厥時(shí)記錄到血壓降低血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類(lèi)、抗抑郁藥的應(yīng)用病史存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病、脊髓損傷等出血、腹瀉、嘔吐等造成的血容量不足,體位性低血壓及直立不耐受綜合征,心源性暈厥,(1)心律失常性暈厥：心電圖有如下表現(xiàn)之一：①清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩<40次／min，或反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏≥3 S；②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；③交替性左

8、束支和右束支傳導(dǎo)阻滯；④室性心動(dòng)過(guò)速或快速型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；⑤非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速、長(zhǎng)QT或短QT間期綜合征、Brugada綜合征等。,心源性暈厥,(2)器質(zhì)性心血管疾病性暈厥：心臟：心臟瓣膜病、急性心肌梗死／缺血、梗阻型心肌病、心臟腫物(心房黏液瘤、腫瘤等)、心包疾病／心臟壓塞、先天性冠狀動(dòng)脈異常、人工瓣膜異常其他：肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈高壓、紫紺性先心病,(三)危險(xiǎn)分層,當(dāng)初步評(píng)估后尚無(wú)法明確暈厥原因時(shí)，

9、應(yīng)立即對(duì)患者的主要心血管事件及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層的流程見(jiàn)圖,16,(三)危險(xiǎn)分層需要立即住院或詳細(xì)評(píng)估的短期內(nèi)有高度風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo),四、 輔助檢查,1、頸動(dòng)脈竇按摩（CSM）,大于40歲不明原因暈厥建議CSM檢查按摩頸動(dòng)脈竇導(dǎo)致心臟停搏時(shí)間>3 S和或收縮壓下降>50時(shí)，為頸動(dòng)脈竇高敏感(CSH)，伴暈厥時(shí)，則診斷為頸動(dòng)脈竇性暈厥(CSS)。整個(gè)過(guò)程持續(xù)心率和血壓監(jiān)測(cè)。頸動(dòng)脈有斑塊的患者不能作CSM，以免

10、引起腦栓塞。,可疑體位性低血壓，平臥和站立3 min后測(cè)量上臂血壓陽(yáng)性：癥狀性血壓下降，與基線(xiàn)值相比SBP下降≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg可疑陽(yáng)性：無(wú)癥狀性血壓下降，與基線(xiàn)值相比SBP下降≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg ，或收縮壓降至90 mmHg以下,2、直立位評(píng)價(jià)（臥立位試驗(yàn)）,2、直立位評(píng)價(jià)（直立傾斜試驗(yàn)）,診斷反射性暈厥的重要檢查分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。心臟抑制型的反應(yīng)對(duì)臨床

11、心臟停搏導(dǎo)致的暈厥具有高度預(yù)測(cè)價(jià)值而血管減壓型、混合型甚至陰性反應(yīng)都不能排除心臟停搏導(dǎo)致的暈厥。,3、心電監(jiān)測(cè)(無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)),院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)Holter植入性心電記錄器(ILR)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè),4、心臟電生理檢查,電生理檢查敏感性和特異性不高，不建議LVEF嚴(yán)重減低的患者進(jìn)行電生理檢查，認(rèn)為應(yīng)植入ICD，而不必考慮暈厥的機(jī)制。適應(yīng)證：(1)缺血性心臟病患者初步評(píng)估提示心律失常為暈厥的原因，已經(jīng)明確有植入ICD指征者除外；(2)伴束

12、支傳導(dǎo)阻滯，無(wú)創(chuàng)性檢查不能確診的患者；(3)暈厥前伴有突發(fā)、短陣的心悸，其他無(wú)創(chuàng)性檢查不能確診的患者；4)Brugada綜合征、ARVC和厚型心肌病患者應(yīng)選擇性進(jìn)行電生理檢查；(5)高危職業(yè)者，應(yīng)盡可能排除心血管疾病所致暈厥，應(yīng)選擇性進(jìn)行電生理檢查；(6)正常心電圖、無(wú)心臟病史、無(wú)心悸史者不建議行電生理檢查。,5、超聲心動(dòng)圖和其他影像學(xué)技術(shù),在以L(fǎng)VEF為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)分層中具有重要作用。明確結(jié)構(gòu)性心臟疾病。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、CT和MR

13、I檢查，如主動(dòng)脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動(dòng)脈先天畸形。,6、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),適應(yīng)證：運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后立即發(fā)生暈厥的患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異?；驀?yán)重的低血壓(2)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒(méi)有暈厥也可診斷。,7、心臟導(dǎo)管檢查,對(duì)于可疑心肌缺血或梗死的患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，除外心肌缺血導(dǎo)致的心律失常,8、精神心理評(píng)價(jià),適應(yīng)證：懷疑為心理性假性暈厥的一過(guò)性意識(shí)喪

14、失患者應(yīng)進(jìn)行心理評(píng)估。診斷標(biāo)準(zhǔn)：傾斜試驗(yàn)同時(shí)記錄腦電圖和錄像監(jiān)測(cè)可用于診斷假性暈厥或假性癲癇。,9、神經(jīng)評(píng)估,可疑為癲癇的患者考慮暈厥為ANF所致CT和MRI：簡(jiǎn)單的暈厥應(yīng)避免CT或MRI。要在神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)血管檢查：沒(méi)有研究表明頸部多普勒檢查對(duì)典型暈厥有診斷價(jià)值。注意“鎖骨下竊血”綜合癥,五、 治療原則,延長(zhǎng)生命，防止軀體損傷，預(yù)防復(fù)發(fā)病因和機(jī)制評(píng)估決定最終治療方案。病因不明，根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行合適的治療,不