dic的診斷及治療

1、彌散性血管內凝血 Disseminated Intravascular Coagulation, DIC急危重病中心ICU,定義,新定義—指不同原因所致局限性的血管內凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴重，可導致多臟器功能衰竭（MODS）,傳統(tǒng)定義—是一種發(fā)生在許多疾病基礎上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征,病因,感染性疾病

2、 占31-43%，細菌/病毒/立克次體/原蟲/螺旋體/真菌等惡性腫瘤 占24-34% ，白血病/淋巴瘤/惡組/癌播散等病理產(chǎn)科 占4-12%，羊水栓塞/感染性流產(chǎn)/死胎滯留/重癥妊娠中毒癥/子宮破裂/胎盤早剝等手術及創(chuàng)傷 占1-5%，大手術/體外循環(huán)/骨折/燒傷/蛇咬傷等,病因,醫(yī)源性疾?。核幬?腫瘤放化療/溶血性輸血反應等全身系統(tǒng)疾病：惡性高血壓/肺心病/ARDS/壞死性胰腺炎/重癥肝炎/急進性腎炎/酮癥酸中毒/SLE/

3、溶貧/GVHD等,誘因,下列因素可促進或加重DIC的發(fā)生、發(fā)展：單核-巨噬細胞系統(tǒng)受抑制：重癥肝炎、大劑量使用糖皮質激素抗凝、纖溶系統(tǒng)活性降低高凝狀態(tài): 妊娠、腎病綜合癥可使DIC“啟動閥”下降的因素：缺氧、酸中毒、脫水、休克等,發(fā)病機制,組織損傷 TF入血，激活外源性凝血途徑血管內皮損傷 啟動內源性凝血途徑血小板活化 多部位促進凝血反應纖溶酶激活 致凝血纖溶進一步失調 任何一種因素，只要激活凝血系統(tǒng)，使血液處

4、于高凝狀態(tài)，就有可能發(fā)生DIC。,三、發(fā)病機制示意圖,,血液高凝狀態(tài),,廣泛血管內凝血,,消耗凝血因子（I II VIII X XII ）,,凝血機制障礙,,出血傾向,PLT粘附聚集,,,PLT減少消耗,,,繼發(fā)性纖亢進,,Fib降解,,FDP↑,低纖維蛋白質血癥,血液低凝狀態(tài),,,,,抗凝作用,,,促凝物質入血或其它因素,臨床表現(xiàn),除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，主要出現(xiàn)：出血傾向 80-90% 特點：自發(fā)性、多發(fā)性出血，表

5、淺出血多見，亦可為內臟出血，顱內出血為致死病因休克及微循環(huán)衰竭 42-83% 特點：起病突然，病因不明（微循環(huán)栓塞致回心血量減少，因Ⅶ的激活使血液中組織胺、緩激肽增多，引起血管擴張而使血壓下降），嚴重程度與出血癥狀不相稱；臟器功能障礙；抗休克效果不佳,臨床表現(xiàn),微血栓形成與臟器栓塞 20-70% 可出現(xiàn)于機體各器官（腎、腎上腺、肺、胃腸道、肝、腦、胰、心、腸系膜等），癥狀取決于受累器官與程度微血管內溶血 10－20%

6、 臨床表現(xiàn)為：黃疸、腰痛、醬油色尿、少尿、無尿等；血色素進行性下降；血片可見較多量紅細胞碎片、三角形、盔形紅細胞。,DIC的特殊體征,出血點 紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽,外科傷口出血外傷傷口出血經(jīng)脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫,實驗室檢查,1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓） 1）PLT ↓ 反映：⑴細菌毒素、致病物直接破壞；⑵血栓消耗。 2）PT延長反映：凝血酶

7、原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子含量減少，亦可纖維蛋白原減少。 3）Fib ↓ 反映：肝功能減退，血栓形成消耗 4）ATIII含量及活性↓ 5）血漿因子VIII:C活性↓,實驗室檢查,2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢 1）纖溶酶原含量及活性↓ 反映：纖溶消耗 2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯↑ 反映：纖溶亢進 3）3P實驗+ 反映：血中存在纖維蛋白單體，早期（＋），后期（

8、-） 4）優(yōu)球蛋白溶解試驗（ELT） ↓ 反映：纖維蛋白原、纖溶酶、纖溶酶激活因子增加。 5）D-二聚體↑ 反映：纖維蛋白降解產(chǎn)物,實驗室檢查,3 外周血涂片檢查 可見紅細胞變形如盔甲形、多角形、帶芒刺狀等，紅細胞碎片超過10％（正常＜0.2％）表示有血管溶血。,Pre-DIC(DIC前狀態(tài)),pre-DIC是指在DIC基礎疾患存在的前提下,體內與凝血及纖溶過程有關的系統(tǒng)或血液流變學發(fā)生一系列病理變化,但

9、尚未出現(xiàn)典型的DIC癥狀或尚未達到DIC確診標準的一種亞臨床狀態(tài),一般發(fā)生在DIC發(fā)病前7d內。其臨床表現(xiàn)往往不突出,有賴于實驗室檢查協(xié)助診斷。,近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查,1、反映血管內皮細胞損傷的的分子標志物 血管性血友病因子、前列環(huán)素、組織型纖溶酶原活化素、纖溶酶原活化素抑制物-1、血栓調節(jié)蛋白、組織因子、內皮素等2、反映血小板激活分子標志物 β-PLT球蛋白/PLT因子-4/PLT顆粒膜糖蛋白/凝

10、血酶敏感蛋白等3、反映凝血纖溶微激活分子標志 凝血酶原活化肽、纖維蛋白肽A/纖維蛋白肽B、可溶性纖維蛋白單體復合物、纖維蛋白降解產(chǎn)物-D-二聚體等4、活化的凝血纖溶因子-抑制物復合物 凝血酶-抗凝血酶III 復合物、纖維蛋白溶酶-a2纖維蛋白溶酶和抑制因子復合物等,近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查,★凝血酶調節(jié)蛋白（TM） —— 血管內皮細胞損傷的分子標志物，DIC時常有 TM↑，伴器官衰竭或預后差者↑更明

11、顯★組織因子（TF） —— TF進入血管是DIC發(fā)病的重要原因，也是DIC 診斷的分子標志物之一；不能診斷DIC而TF活性陽性或抗原濃度增加者應考慮Pre-DIC★內皮素（ET-1） —— 內皮細胞因子，可用于估計DIC預后,近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查,★血漿纖維蛋白溶酶激活劑抑制物-1（PAI-1） ——內皮細胞損傷的分子標志物，用于評定DIC患者是否發(fā)生器官衰竭并判定預后 ★組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（t-P

12、A） ——同PAI-1★血小板因子4（PF-4）/β-血小板球蛋白（β-TG） ——反映血小板激活的分子標志物,近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查,★a顆粒膜糖蛋白（GMP-140）—— 特異及敏感反映血小板激活或破壞程度★凝血酶原活化肽（F1/F1+2）——凝血酶原→凝血酶過程中的降酶產(chǎn)物，直接反映凝血酶早期激活水平。Xa的直接標志及凝血酶的間接標志★纖維蛋白肽A/B（FPA/FPB）——纖維蛋白

13、原 凝血酶 纖維蛋白過程中最早釋放的肽鏈片段，是凝血酶激活纖維蛋白形成的前期指標?！锬?抗凝血酶III （TAT）復合—— 血中凝血酶檢出困難，可借助TAT檢測判斷凝血酶形成,近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查,★纖維蛋白肽B β1-42/15-42/FPB β1-42/FPB β15-42—— 為纖溶標志，提示纖溶酶形成，F(xiàn)PB β15-42 ↑提示纖溶亢進★D-二聚體—— 凝血酶最初轉變Fib為纖維蛋白及激發(fā)因子X

14、III到絞鏈纖維蛋白時降解形成的產(chǎn)物，較FDP更具特異性，為診斷DIC有用的新方法★纖溶酶-a2纖溶酶抑制復合物（PIC）—— 為纖溶功能標志，早期可推測Pre-DIC，連續(xù)監(jiān)測有助鑒別DIC及評估療效,DIC的分期,高凝期 血液凝固性高，臨床上以微循環(huán)障礙及血栓形成為主要表現(xiàn)。此期CT、APTT縮短，纖維蛋白原正?；蛟龈撸“遢p度減少,DIC的分期,消耗性低凝期 血栓形成過程中消耗大量凝血因子，表現(xiàn)為微循環(huán)障礙與出血

15、并存。血小板減少，PT及APTT延長，纖維蛋白原減少，3P試驗陽性。,DIC的分期,繼發(fā)性纖溶亢進期 纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出血加重。CT延長，纖維蛋白原嚴重降低，3P試驗可陰性。血FDP增高。,診斷標準,（一）一般診斷標準1、存在易引起DIC的基礎疾病2、有下列二項以上臨床表現(xiàn) （1）多發(fā)性出血傾向；（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 （3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征 （4）抗凝治療有效。,診斷標準,3、實驗

16、室指標異常 ≥3項以上異常血小板4g/L3p試驗陽性或FDP>20mg/L，或D-二聚體升高或陽性PT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化，或APTT縮短或延長10s以上疑難病例考慮現(xiàn)代指標檢測,診斷標準,（二）肝病合并DIC診斷標準血小板60mg/L，或D-二聚體升高或陽性,診斷標準,（三）白血病并發(fā)DIC診斷標準血小板40mg/L，或D-二聚體升高或陽性,診斷標準,（四）基層醫(yī)院DIC實驗室診斷參考標準常血小板40m

17、g/LPT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化外周血破碎紅細胞比例>10%血沉<10mm/h,診斷標準,（五） pre-DIC診斷標準1、存在易引起DIC的基礎疾病2、有下列一項以上臨床表現(xiàn) （1）皮膚粘膜栓塞、灶性缺血壞死及潰瘍形成（2）原發(fā)病的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷、及發(fā)紺 （3）不明原因的腎、肺、腦等臟器輕度或可逆性功能障礙 （4）抗凝治療有效。,診斷標準,3、有下列三項以上實驗異常 正常操作條件下

18、，采集血標本易凝固，或PT縮短3s以上血漿血小板活化分子標記物（β-TG、PF4、TXB2、P選擇素等）含量增加凝血激活分子標記物（F1+2、TAT、FPA、SFMC等）含量增加抗凝活性降低：AT活性降低血管內皮細胞損傷分子標志物（ET-1、TM等）升高,鑒別診斷,肝?。耗蜃雍铣蓽p少、纖溶亢進、血小板減少，易與DIC混淆。但注意合并DIC情況的存在。TTP：以血小板異常聚集、形成血小板血栓為特征，黃疸極常見且較重，凝血指標

19、正常。原發(fā)性纖溶亢進,治療,（一）治療原發(fā)病和消除誘因1、治療原發(fā)病 治療中的最關鍵措施 2、消除誘因 預防或阻止DIC的發(fā)生、發(fā)展,治療,（二）抗凝治療（目前治療DIC的主要手段）1、肝素機理： 加速AT-III對凝血酶的中和； 中和活化的因子XIa、Xa、Ixa； 促進纖溶作用； 降低血粘度等。注意：抗凝作用受ATⅢ含量和活性、血小板Ⅳ因子影響，酸中毒能使之失活；

20、對已形成的血栓不能溶解。,治療,適應癥DIC早期，血液處于高凝狀態(tài)，CT、PT、APTT縮短PLT和血漿凝血因子急驟或進行性下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯,治療,禁忌癥嚴重遺傳或獲得性出血病手術24h以內，或大面積創(chuàng)傷開放性創(chuàng)口未經(jīng)良好止血嚴重肝病，多種凝血因子合成障礙近期有咯血的活動性肺結核、活動性潰瘍、顱內出血DIC后期，或以纖溶亢進為主型DIC蛇蟲咬傷所致DI

21、C（不被肝素所拮抗）,治療,使用方法 （1）普通肝素 首劑應用50-100U/KG靜脈滴注，每隔6-8h半量皮下或靜脈注射，以APTT等控制調整用量（1.5-2.5倍）；或10-15U/KG·h持續(xù)靜脈滴注。過量時魚精蛋白對抗，1mg魚精蛋白可中和100U（1mg）標準肝素。,治療,使用方法 （2）低分子肝素 優(yōu)勢：抗因子Xa作用更強，可持續(xù)24h（標準肝素0.68h）；用藥方便，無須嚴格血液學監(jiān)護；對AT的依

22、賴性低，不誘發(fā)AT下降；副作用小。 用法：200U/KG·d，分兩次皮下注射，間隔8-12h，療程5-8天。,治療,停用肝素指征誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解臨床上明顯好轉PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過30分鐘出現(xiàn)肝素過量的癥狀\體征及實驗室檢查異常,治療,2、其他抗凝藥物丹參或復方丹參注射液 tid 7-10d水蛭素 0.005

23、mg/KG·h，持續(xù)靜脈滴注，療程4-8d活化蛋白C（APC)：動物實驗證實療效，臨床少數(shù)應用 300-3000U/KG，靜脈滴注，qd-bid,治療,（三）補充血小板及凝血因子新鮮全血新鮮血漿纖維蛋白原血小板懸液,治療,（四）抑制纖溶亢進治療 六氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸等抗纖溶藥物有延長微血管血栓存在的危險，禁用于DIC過程尚在繼續(xù)的病人，可選擇用于纖溶后期存在纖維蛋白溶解亢進患者,治療,（五）溶栓療法

24、臟器功能損害表現(xiàn)突出，經(jīng)DIC治療無好轉； DIC末期，凝血及纖溶過程均無阻止，臟器功能恢復欠佳；有明顯血栓栓塞的臨床及實驗室依據(jù)。尿激酶: 首劑4000u/kg→400u/kg.ht-PA : 高效特異的纖溶酶原激活劑,小結,DIC是一種臨床綜合癥，許多疾病發(fā)展的共同的中間環(huán)節(jié)DIC的病理基礎是由于促凝物質入血，使人體凝血與抗凝過程失衡，發(fā)生彌散性血管內纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成血栓，導致繼發(fā)性凝血因子和血小板消耗以及纖溶