dic的診斷及治療

1、彌散性血管內(nèi)凝血 Disseminated Intravascular Coagulation, DIC急危重病中心ICU,定義,新定義—指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，可以來(lái)自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MODS）,傳統(tǒng)定義—是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征,病因,感染性疾病

2、 占31-43%，細(xì)菌/病毒/立克次體/原蟲(chóng)/螺旋體/真菌等惡性腫瘤 占24-34% ，白血病/淋巴瘤/惡組/癌播散等病理產(chǎn)科 占4-12%，羊水栓塞/感染性流產(chǎn)/死胎滯留/重癥妊娠中毒癥/子宮破裂/胎盤(pán)早剝等手術(shù)及創(chuàng)傷 占1-5%，大手術(shù)/體外循環(huán)/骨折/燒傷/蛇咬傷等,病因,醫(yī)源性疾?。核幬?腫瘤放化療/溶血性輸血反應(yīng)等全身系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕?肺心病/ARDS/壞死性胰腺炎/重癥肝炎/急進(jìn)性腎炎/酮癥酸中毒/SLE/

3、溶貧/GVHD等,誘因,下列因素可促進(jìn)或加重DIC的發(fā)生、發(fā)展：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受抑制：重癥肝炎、大劑量使用糖皮質(zhì)激素抗凝、纖溶系統(tǒng)活性降低高凝狀態(tài): 妊娠、腎病綜合癥可使DIC“啟動(dòng)閥”下降的因素：缺氧、酸中毒、脫水、休克等,發(fā)病機(jī)制,組織損傷 TF入血，激活外源性凝血途徑血管內(nèi)皮損傷 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑血小板活化 多部位促進(jìn)凝血反應(yīng)纖溶酶激活 致凝血纖溶進(jìn)一步失調(diào) 任何一種因素，只要激活凝血系統(tǒng)，使血液處

4、于高凝狀態(tài)，就有可能發(fā)生DIC。,三、發(fā)病機(jī)制示意圖,,血液高凝狀態(tài),,廣泛血管內(nèi)凝血,,消耗凝血因子（I II VIII X XII ）,,凝血機(jī)制障礙,,出血傾向,PLT粘附聚集,,,PLT減少消耗,,,繼發(fā)性纖亢進(jìn),,Fib降解,,FDP↑,低纖維蛋白質(zhì)血癥,血液低凝狀態(tài),,,,,抗凝作用,,,促凝物質(zhì)入血或其它因素,臨床表現(xiàn),除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，主要出現(xiàn)：出血傾向 80-90% 特點(diǎn)：自發(fā)性、多發(fā)性出血，表

5、淺出血多見(jiàn)，亦可為內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血為致死病因休克及微循環(huán)衰竭 42-83% 特點(diǎn)：起病突然，病因不明（微循環(huán)栓塞致回心血量減少，因Ⅶ的激活使血液中組織胺、緩激肽增多，引起血管擴(kuò)張而使血壓下降），嚴(yán)重程度與出血癥狀不相稱(chēng)；臟器功能障礙；抗休克效果不佳,臨床表現(xiàn),微血栓形成與臟器栓塞 20-70% 可出現(xiàn)于機(jī)體各器官（腎、腎上腺、肺、胃腸道、肝、腦、胰、心、腸系膜等），癥狀取決于受累器官與程度微血管內(nèi)溶血 10－20%

6、 臨床表現(xiàn)為：黃疸、腰痛、醬油色尿、少尿、無(wú)尿等；血色素進(jìn)行性下降；血片可見(jiàn)較多量紅細(xì)胞碎片、三角形、盔形紅細(xì)胞。,DIC的特殊體征,出血點(diǎn) 紫癜血泡周?chē)宰像氨l(fā)性壞疽,外科傷口出血外傷傷口出血經(jīng)脈穿刺部位出血?jiǎng)用}滲血皮下血腫,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓） 1）PLT ↓ 反映：⑴細(xì)菌毒素、致病物直接破壞；⑵血栓消耗。 2）PT延長(zhǎng)反映：凝血酶

7、原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子含量減少，亦可纖維蛋白原減少。 3）Fib ↓ 反映：肝功能減退，血栓形成消耗 4）ATIII含量及活性↓ 5）血漿因子VIII:C活性↓,實(shí)驗(yàn)室檢查,2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢 1）纖溶酶原含量及活性↓ 反映：纖溶消耗 2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯↑ 反映：纖溶亢進(jìn) 3）3P實(shí)驗(yàn)+ 反映：血中存在纖維蛋白單體，早期（＋），后期（

8、-） 4）優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)（ELT） ↓ 反映：纖維蛋白原、纖溶酶、纖溶酶激活因子增加。 5）D-二聚體↑ 反映：纖維蛋白降解產(chǎn)物,實(shí)驗(yàn)室檢查,3 外周血涂片檢查 可見(jiàn)紅細(xì)胞變形如盔甲形、多角形、帶芒刺狀等，紅細(xì)胞碎片超過(guò)10％（正常＜0.2％）表示有血管溶血。,Pre-DIC(DIC前狀態(tài)),pre-DIC是指在DIC基礎(chǔ)疾患存在的前提下,體內(nèi)與凝血及纖溶過(guò)程有關(guān)的系統(tǒng)或血液流變學(xué)發(fā)生一系列病理變化,但

9、尚未出現(xiàn)典型的DIC癥狀或尚未達(dá)到DIC確診標(biāo)準(zhǔn)的一種亞臨床狀態(tài),一般發(fā)生在DIC發(fā)病前7d內(nèi)。其臨床表現(xiàn)往往不突出,有賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷。,近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查,1、反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的的分子標(biāo)志物 血管性血友病因子、前列環(huán)素、組織型纖溶酶原活化素、纖溶酶原活化素抑制物-1、血栓調(diào)節(jié)蛋白、組織因子、內(nèi)皮素等2、反映血小板激活分子標(biāo)志物 β-PLT球蛋白/PLT因子-4/PLT顆粒膜糖蛋白/凝

10、血酶敏感蛋白等3、反映凝血纖溶微激活分子標(biāo)志 凝血酶原活化肽、纖維蛋白肽A/纖維蛋白肽B、可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物、纖維蛋白降解產(chǎn)物-D-二聚體等4、活化的凝血纖溶因子-抑制物復(fù)合物 凝血酶-抗凝血酶III 復(fù)合物、纖維蛋白溶酶-a2纖維蛋白溶酶和抑制因子復(fù)合物等,近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查,★凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM） —— 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)志物，DIC時(shí)常有 TM↑，伴器官衰竭或預(yù)后差者↑更明

11、顯★組織因子（TF） —— TF進(jìn)入血管是DIC發(fā)病的重要原因，也是DIC 診斷的分子標(biāo)志物之一；不能診斷DIC而TF活性陽(yáng)性或抗原濃度增加者應(yīng)考慮Pre-DIC★內(nèi)皮素（ET-1） —— 內(nèi)皮細(xì)胞因子，可用于估計(jì)DIC預(yù)后,近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查,★血漿纖維蛋白溶酶激活劑抑制物-1（PAI-1） ——內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)志物，用于評(píng)定DIC患者是否發(fā)生器官衰竭并判定預(yù)后 ★組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（t-P

12、A） ——同PAI-1★血小板因子4（PF-4）/β-血小板球蛋白（β-TG） ——反映血小板激活的分子標(biāo)志物,近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查,★a顆粒膜糖蛋白（GMP-140）—— 特異及敏感反映血小板激活或破壞程度★凝血酶原活化肽（F1/F1+2）——凝血酶原→凝血酶過(guò)程中的降酶產(chǎn)物，直接反映凝血酶早期激活水平。Xa的直接標(biāo)志及凝血酶的間接標(biāo)志★纖維蛋白肽A/B（FPA/FPB）——纖維蛋白

13、原 凝血酶 纖維蛋白過(guò)程中最早釋放的肽鏈片段，是凝血酶激活纖維蛋白形成的前期指標(biāo)?！锬?抗凝血酶III （TAT）復(fù)合—— 血中凝血酶檢出困難，可借助TAT檢測(cè)判斷凝血酶形成,近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查,★纖維蛋白肽B β1-42/15-42/FPB β1-42/FPB β15-42—— 為纖溶標(biāo)志，提示纖溶酶形成，F(xiàn)PB β15-42 ↑提示纖溶亢進(jìn)★D-二聚體—— 凝血酶最初轉(zhuǎn)變Fib為纖維蛋白及激發(fā)因子X(jué)

14、III到絞鏈纖維蛋白時(shí)降解形成的產(chǎn)物，較FDP更具特異性，為診斷DIC有用的新方法★纖溶酶-a2纖溶酶抑制復(fù)合物（PIC）—— 為纖溶功能標(biāo)志，早期可推測(cè)Pre-DIC，連續(xù)監(jiān)測(cè)有助鑒別DIC及評(píng)估療效,DIC的分期,高凝期 血液凝固性高，臨床上以微循環(huán)障礙及血栓形成為主要表現(xiàn)。此期CT、APTT縮短，纖維蛋白原正?；蛟龈?，血小板輕度減少,DIC的分期,消耗性低凝期 血栓形成過(guò)程中消耗大量凝血因子，表現(xiàn)為微循環(huán)障礙與出血

15、并存。血小板減少，PT及APTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。,DIC的分期,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出血加重。CT延長(zhǎng)，纖維蛋白原嚴(yán)重降低，3P試驗(yàn)可陰性。血FDP增高。,診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2、有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) （1）多發(fā)性出血傾向；（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 （3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征 （4）抗凝治療有效。,診斷標(biāo)準(zhǔn),3、實(shí)驗(yàn)

16、室指標(biāo)異常 ≥3項(xiàng)以上異常血小板4g/L3p試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP>20mg/L，或D-二聚體升高或陽(yáng)性PT縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化，或APTT縮短或延長(zhǎng)10s以上疑難病例考慮現(xiàn)代指標(biāo)檢測(cè),診斷標(biāo)準(zhǔn),（二）肝病合并DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板60mg/L，或D-二聚體升高或陽(yáng)性,診斷標(biāo)準(zhǔn),（三）白血病并發(fā)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板40mg/L，或D-二聚體升高或陽(yáng)性,診斷標(biāo)準(zhǔn),（四）基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)常血小板40m

17、g/LPT縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化外周血破碎紅細(xì)胞比例>10%血沉<10mm/h,診斷標(biāo)準(zhǔn),（五） pre-DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2、有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) （1）皮膚粘膜栓塞、灶性缺血壞死及潰瘍形成（2）原發(fā)病的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷、及發(fā)紺 （3）不明原因的腎、肺、腦等臟器輕度或可逆性功能障礙 （4）抗凝治療有效。,診斷標(biāo)準(zhǔn),3、有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常 正常操作條件下

18、，采集血標(biāo)本易凝固，或PT縮短3s以上血漿血小板活化分子標(biāo)記物（β-TG、PF4、TXB2、P選擇素等）含量增加凝血激活分子標(biāo)記物（F1+2、TAT、FPA、SFMC等）含量增加抗凝活性降低：AT活性降低血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷分子標(biāo)志物（ET-1、TM等）升高,鑒別診斷,肝?。耗蜃雍铣蓽p少、纖溶亢進(jìn)、血小板減少，易與DIC混淆。但注意合并DIC情況的存在。TTP：以血小板異常聚集、形成血小板血栓為特征，黃疸極常見(jiàn)且較重，凝血指標(biāo)

19、正常。原發(fā)性纖溶亢進(jìn),治療,（一）治療原發(fā)病和消除誘因1、治療原發(fā)病 治療中的最關(guān)鍵措施 2、消除誘因 預(yù)防或阻止DIC的發(fā)生、發(fā)展,治療,（二）抗凝治療（目前治療DIC的主要手段）1、肝素機(jī)理： 加速AT-III對(duì)凝血酶的中和； 中和活化的因子X(jué)Ia、Xa、Ixa； 促進(jìn)纖溶作用； 降低血粘度等。注意：抗凝作用受ATⅢ含量和活性、血小板Ⅳ因子影響，酸中毒能使之失活；

20、對(duì)已形成的血栓不能溶解。,治療,適應(yīng)癥DIC早期，血液處于高凝狀態(tài)，CT、PT、APTT縮短PLT和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯,治療,禁忌癥嚴(yán)重遺傳或獲得性出血病手術(shù)24h以?xún)?nèi)，或大面積創(chuàng)傷開(kāi)放性創(chuàng)口未經(jīng)良好止血嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙近期有咯血的活動(dòng)性肺結(jié)核、活動(dòng)性潰瘍、顱內(nèi)出血DIC后期，或以纖溶亢進(jìn)為主型DIC蛇蟲(chóng)咬傷所致DI

21、C（不被肝素所拮抗）,治療,使用方法 （1）普通肝素 首劑應(yīng)用50-100U/KG靜脈滴注，每隔6-8h半量皮下或靜脈注射，以APTT等控制調(diào)整用量（1.5-2.5倍）；或10-15U/KG·h持續(xù)靜脈滴注。過(guò)量時(shí)魚(yú)精蛋白對(duì)抗，1mg魚(yú)精蛋白可中和100U（1mg）標(biāo)準(zhǔn)肝素。,治療,使用方法 （2）低分子肝素 優(yōu)勢(shì)：抗因子X(jué)a作用更強(qiáng)，可持續(xù)24h（標(biāo)準(zhǔn)肝素0.68h）；用藥方便，無(wú)須嚴(yán)格血液學(xué)監(jiān)護(hù)；對(duì)AT的依

22、賴(lài)性低，不誘發(fā)AT下降；副作用小。 用法：200U/KG·d，分兩次皮下注射，間隔8-12h，療程5-8天。,治療,停用肝素指征誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解臨床上明顯好轉(zhuǎn)PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升凝血時(shí)間超過(guò)肝素治療前2倍以上或超過(guò)30分鐘出現(xiàn)肝素過(guò)量的癥狀\體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常,治療,2、其他抗凝藥物丹參或復(fù)方丹參注射液 tid 7-10d水蛭素 0.005

23、mg/KG·h，持續(xù)靜脈滴注，療程4-8d活化蛋白C（APC)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)療效，臨床少數(shù)應(yīng)用 300-3000U/KG，靜脈滴注，qd-bid,治療,（三）補(bǔ)充血小板及凝血因子新鮮全血新鮮血漿纖維蛋白原血小板懸液,治療,（四）抑制纖溶亢進(jìn)治療 六氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸等抗纖溶藥物有延長(zhǎng)微血管血栓存在的危險(xiǎn)，禁用于DIC過(guò)程尚在繼續(xù)的病人，可選擇用于纖溶后期存在纖維蛋白溶解亢進(jìn)患者,治療,（五）溶栓療法

24、臟器功能損害表現(xiàn)突出，經(jīng)DIC治療無(wú)好轉(zhuǎn)； DIC末期，凝血及纖溶過(guò)程均無(wú)阻止，臟器功能恢復(fù)欠佳；有明顯血栓栓塞的臨床及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。尿激酶: 首劑4000u/kg→400u/kg.ht-PA : 高效特異的纖溶酶原激活劑,小結(jié),DIC是一種臨床綜合癥，許多疾病發(fā)展的共同的中間環(huán)節(jié)DIC的病理基礎(chǔ)是由于促凝物質(zhì)入血，使人體凝血與抗凝過(guò)程失衡，發(fā)生彌散性血管內(nèi)纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成血栓，導(dǎo)致繼發(fā)性凝血因子和血小板消耗以及纖溶