暈厥的診斷及治療

1、暈厥的診斷與治療,定 義,暈厥(syncope)是指各種病因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識(shí)喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時(shí)間短暫，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過(guò)20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。,鑒別診斷,癲癇發(fā)作睡眠障礙意外事故精神病眩暈發(fā)作昏迷椎基底

2、動(dòng)脈缺血導(dǎo)致的跌到發(fā)作（Drop attack),暈厥病因的分類(按臨床發(fā)病頻率的高低),1. 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征 (1）    血管迷走性暈厥（2）    動(dòng)脈竇性暈厥（3）    咳嗽性暈厥及其相關(guān)的疾?。?）  胃腸道、盆腔、排尿相關(guān)性暈厥,2． 直立體位、自主神經(jīng)異常及藥物誘導(dǎo)的

3、暈厥（1）   特發(fā)性體位性暈厥（2）   Shy-Drager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮）（3）   糖尿病性神經(jīng)病變（4）   藥物誘導(dǎo)的體位性暈厥,3、  原發(fā)性心律失常（1）  病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢-快 綜合征）（2）  房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。?）&#

4、160; 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速（4）  心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常,,4.  器質(zhì)性心血管和心肺疾?。?）       心臟瓣膜病(如主動(dòng)脈狹窄)（2）       急性心肌梗死和急性心肌缺血（3）    

5、0;  肥厚梗阻型心肌?。?）       鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（5）       心包病變和心包填塞（6）       肺栓塞（7）       肺動(dòng)脈高壓（8） &#

6、160;     法樂(lè)氏四聯(lián)癥,,5. 腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥（1）     血管竊血綜合征（2）     癲癇發(fā)作（3）     驚嚇（4）     癔病（歇斯底里）,,6．  類似暈厥的各種

7、情況（1）過(guò)度換氣（2）低血糖（3）低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻細(xì)胞瘤）（4）低氧血癥,診 斷,一、病史何種情況下發(fā)生發(fā)作時(shí)體位，如平臥位提示心原性有無(wú)誘因，如體位改變，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部等發(fā)作時(shí)有無(wú)先兆癥狀，如惡心、面色蒼白、出冷汗有否服用影響自主神經(jīng)功能的藥物有無(wú)心臟病史,體 格 檢 查,1. 重點(diǎn)是心血管及神經(jīng)系統(tǒng)2.測(cè)定臥、直位血壓3.頸動(dòng)脈竇按摩，當(dāng)懷疑頸動(dòng)脈竇綜合征時(shí)進(jìn)行。,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,EC

8、G，對(duì)檢出心律失常性暈厥有一定價(jià)值心臟X片：了解心臟形態(tài)學(xué)特征超聲心動(dòng)圖：對(duì)器質(zhì)性心臟病致暈厥有診斷意義運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：LQTs病人運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)室性快速心律失常Holter及TTT：對(duì)檢出心律失常性暈厥有較大幫助時(shí)可用異丙腎激發(fā)試驗(yàn)TTT，對(duì)VVS有診斷價(jià)值,,VLP：不明暈厥，LP（+），其病因可能是室性快速心律失常，具電生理檢查特征電生理檢查：懷疑心律失常性暈厥，而常規(guī)檢查未能提供證據(jù)時(shí)可考慮EPS生化檢查：血糖、血鉀腦電

9、圖：主要用于癲癇的診斷及與暈厥的鑒別診斷藥物試驗(yàn)：疑LQTs證據(jù)不足時(shí)可用異丙腎激發(fā)試驗(yàn)TTT，對(duì)VVS有診斷價(jià)值,血 管 迷 走 性 暈 厥,血管迷走性暈厥（Vasovagal syncope VVS），是最常見(jiàn)的暈厥，約占全部暈厥的58.4%，它與神經(jīng)介導(dǎo)的、反射性的、短暫的低血壓與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，故又稱為神經(jīng)心臟性暈厥,血管迷走性暈厥的臨床特點(diǎn),⑴暈厥發(fā)生于立位或坐位；⑵發(fā)作前多有某種誘因；⑶發(fā)作前有先兆癥狀，出現(xiàn)于暈厥前數(shù)秒

10、鐘 至幾分鐘；⑷發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失（時(shí)間＜1分鐘），伴有肢體軟癱、跌倒，可伴有蒼白、出冷汗，脈緩和血壓下降等迷走神經(jīng)過(guò)度緊張癥狀；⑸多發(fā)生于體弱，女性或長(zhǎng)期消耗性疾病患者；⑹發(fā)作間歇期無(wú)特異性癥狀和體征。,血管迷走性暈厥的臨床類型,心臟抑制型暈厥（CIS）：暈厥伴心動(dòng)過(guò)緩，心率下降≥20%和／或心臟停搏≥３秒；血管減壓型暈厥（VDS）：暈厥伴收縮壓＜70mmHg，和／或舒張壓＜50mmHg和／或平均壓下降≥25%；

11、混合型（VVS）：兼有上述兩種特點(diǎn),血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制,,1.血管迷走性暈厥的神經(jīng)機(jī)制,⑴中樞型神經(jīng)通路：自大腦皮層—下丘腦下傳至延髓的心血管中樞，在易感人群中，劇烈的情緒波動(dòng)、劇痛，見(jiàn)到血等可通過(guò)該通路導(dǎo)致血管迷走性暈厥。通常在中等度心動(dòng)過(guò)速，血壓升高后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩及低血壓，進(jìn)而暈厥。⑵周?chē)蜕窠?jīng)通路：左室容量降低，可使一個(gè)幾乎空的心室強(qiáng)有力的收縮，導(dǎo)致心室變形，激活左室機(jī)械感受器，感受到的信號(hào)經(jīng)無(wú)髓迷走神經(jīng)C纖維傳入—延髓

12、心血管中樞，導(dǎo)致交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)↓，迷走神經(jīng)傳出沖動(dòng)↑，引起暈厥。,2血管迷走性暈厥的血管擴(kuò)張機(jī)制,暈厥開(kāi)始前血漿中去甲腎上腺素開(kāi)始積聚，暈厥發(fā)生時(shí)去甲腎上腺素水平相對(duì)穩(wěn)定或下降，而腎上腺素水平明顯增加，腎上腺素作用于β受體，而產(chǎn)生血管舒張作用，血管迷走性暈厥期間迷走神經(jīng)活動(dòng)的顯著增加使乙酰膽堿的釋放亦顯著增加，乙酰膽堿對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成NO是一個(gè)強(qiáng)有力的刺激劑，其結(jié)果導(dǎo)致血管擴(kuò)張。,血管迷走性暈厥的診斷,臨床表現(xiàn)典型，有暈厥先兆，無(wú)器

13、質(zhì)性心臟病證據(jù)者不做直立傾斜試驗(yàn)也可建立血管迷走性暈厥的診斷。臨床表現(xiàn)不典型者可進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)。,直立傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)證與禁忌證,,意見(jiàn)一致的適應(yīng)證,①反復(fù)暈厥，或單次暈厥，但從事高危工作的患者 a.   無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù) b.  存在器質(zhì)性心臟病，但暈厥的其他原因業(yè) 已排除②暈厥的原因（如心臟停搏，房室傳導(dǎo)阻滯）已經(jīng)明確，但需確定是否對(duì)神經(jīng)

14、介導(dǎo)的低血壓，心動(dòng)過(guò)緩易感，以便調(diào)整治療計(jì)劃。③運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的暈厥，TTT可作為評(píng)價(jià)的一部分,意見(jiàn)尚不一致的適應(yīng)證,①驚厥性暈厥與癲癇的區(qū)別②反復(fù)出現(xiàn)不明原因跌倒，特別是老年人③評(píng)價(jià)反復(fù)暈厥或眩暈,非適應(yīng)證,①單次暈厥發(fā)作，不伴外傷史或非高危工作患者，臨床上明顯支持血管迷走性暈厥診斷②暈厥原因明確，明確神經(jīng)介導(dǎo)是否參與也不會(huì)改變治療計(jì)劃,可能的適應(yīng)證,①反復(fù)發(fā)作的特發(fā)性眩暈②反復(fù)發(fā)作的TIA③慢性疲勞綜合征④嬰兒猝

15、死綜合征,禁忌證,①左室流出道嚴(yán)重阻塞的暈厥患者②嚴(yán)重二尖瓣狹窄的暈厥患者③冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄的暈厥患者④?chē)?yán)重腦血管狹窄的暈厥患者,直立傾斜試驗(yàn)的方法學(xué),,1、 要 求,實(shí)驗(yàn)室：安靜，光線微暗，溫度合適病人：空腹；試驗(yàn)前停用影響自主神經(jīng)的藥物5個(gè)半衰期；試驗(yàn)前建立靜脈補(bǔ)液通路，滴速每小時(shí)75ml。記錄：至少三導(dǎo)同步記錄心電圖；血壓測(cè)量每5分鐘1次，最好逐搏測(cè)壓。試驗(yàn)床：傾斜角度可自由調(diào)節(jié)，一般在60~80°；傾

16、斜或放平均須勻速，在10~15秒內(nèi)完成；有防跌倒措施；可電動(dòng)亦可手動(dòng)；有腳踏板。,2、試 驗(yàn) 步 驟,,（1）基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn),受試者先仰臥10分鐘，如用動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓，應(yīng)平臥30分鐘，測(cè)量基礎(chǔ)血壓、心電圖，在連續(xù)心電圖、血壓監(jiān)測(cè)下，迅速將傾斜床轉(zhuǎn)至70°，觀察70°傾斜位下的血壓、心率變化，直至出現(xiàn)暈厥或時(shí)程達(dá)到45分鐘，若出現(xiàn)暈厥或時(shí)程已達(dá)45分鐘，則迅速恢復(fù)平臥位。,（2） 藥物激發(fā)TTT,若基礎(chǔ)TTT未出現(xiàn)陽(yáng)性反

17、應(yīng)，則平臥休息10分鐘后靜滴異丙腎上腺素，滴速為1μg／min，心率增快并穩(wěn)定后，傾斜至70°，至出現(xiàn)暈厥或持續(xù)10分鐘無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)，停止滴藥，放平傾斜床，平臥休息5分鐘，開(kāi)始第二個(gè)劑量，一般為3μg／min，重復(fù)上述步驟，若仍無(wú)反應(yīng)，開(kāi)始第三個(gè)劑量，一般為5μg／min，這是最大劑量。,⑶ TTT陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)暈厥或明顯的暈厥前癥狀伴明顯的血管抑制反應(yīng)和／或明顯的心臟抑制反應(yīng)。暈厥前癥狀指明顯的頭暈、眩暈、惡心、大汗等。

18、明顯的血管抑制反應(yīng)表現(xiàn)為低血壓，收縮壓＜70mmHg和／或舒張壓＜50mmHg,或平均壓↓＞25%。明顯的心臟抑制反應(yīng)表現(xiàn)為嚴(yán)重竇緩，心率＜50次／分，心率下降≥20%和／或心臟停搏≥3秒。,⑷ TTT的重復(fù)性、敏感性和特異性,同一天兩次TTT的重復(fù)性為67%~87%，間隔較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)天~數(shù)周）的重復(fù)性為65%~85%，第一次TTT（-）者，第二次很少陽(yáng)性，這對(duì)排除VVS有用。,,有暈厥史者TTT陽(yáng)性率為32%~85%，不用藥物激發(fā)的

19、TTT陽(yáng)性率較低，加用異丙腎上腺素等藥物后陽(yáng)性率提高，但特異性有所下降，尤其是用較高劑量時(shí)。無(wú)藥物激發(fā)時(shí)，傾斜60~80°，測(cè)定結(jié)果無(wú)差別。用異丙腎激發(fā)時(shí)，傾斜80°與傾斜60°比較，陽(yáng)性率增高，而特異性下降。健康人和無(wú)暈厥史者，TTT陽(yáng)性率為0%~20%，不用藥物的TTT的特異性可達(dá)96%~100%，用異丙腎后特異性下降至75%~80%。,暈 厥 的 治 療,,,1、準(zhǔn)確診斷病因?qū)W是防止預(yù)防暈厥再發(fā)生的關(guān)

20、鍵。已有許多藥物和儀器可供選擇。但是治療的效果則取決于暈厥的病因。2、有大量證據(jù)（A/B級(jí)）表明，頸動(dòng)脈竇性暈厥和獲得性房室阻滯需植入心臟起搏器。3、對(duì)藥物治療血管迷走性暈厥的證據(jù)（C級(jí)）則有爭(zhēng)議,但β阻斷劑可能除外（B級(jí)）。,,4、除頸動(dòng)脈竇綜合征外，神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征的治療策略是盡可能避免誘發(fā)因素（如咳嗽性暈厥病人盡量避免咳嗽）。5、對(duì)于反復(fù)發(fā)作或癥狀嚴(yán)重的血管迷走性暈厥患者，有一系列的藥物治療方案可供選擇，但沒(méi)有一種藥物的

21、長(zhǎng)期療效得到明確證實(shí)。β阻斷劑、丙吡胺、縮血管藥物（如midrodine）曾倍受關(guān)注。血管擴(kuò)張劑（fluorocortistone、salt tablets）、抗膽堿能藥物和5-羥色胺重吸收抑制劑也用于臨床治療。然而，目前關(guān)于這些藥物應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)尚少，已報(bào)道的關(guān)于阿替洛爾、cafedrine、丙吡胺、東莨菪堿和etilefrine的少數(shù)幾個(gè)小規(guī)模對(duì)照研究在方法學(xué)上均存在問(wèn)題。但是，只有關(guān)于β阻斷劑—阿替洛爾的研究發(fā)現(xiàn)，在1個(gè)月的隨訪中病人

22、受益 。,,6、心臟起搏器治療頸動(dòng)脈綜合征取得了極大的成功（B級(jí)），也是緩慢性心律失常的治療方法之一。對(duì)于治療血管迷走性暈厥等其它神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的經(jīng)驗(yàn)有限[19]，對(duì)于血管迷走性暈厥伴反復(fù)發(fā)作的癥狀性心臟抑制患者，起搏器治療有一定的作用（B級(jí)）,,7、直立體位和自主神經(jīng)功能失調(diào)性暈厥的治療與神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征相似。主要注意生理行為，如夜間睡覺(jué)抬高床頭、穿緊身衣褲對(duì)抗重力。藥物治療的目的是為了緩慢擴(kuò)充循環(huán)容量，為此首先增加鹽的攝入和/或

23、服用儲(chǔ)鹽類固醇藥（常用氟氫可的松）、促紅細(xì)胞生成素（B/C級(jí)）。其次是避免體位直立時(shí)中心容量降低，如應(yīng)用收縮血管藥，但機(jī)體很快就產(chǎn)生耐受從而療效有限（C級(jí)）。最近，midodrine引起人們極大興趣，該藥有明顯的收縮血管作用。另外逐漸增大運(yùn)動(dòng)量、延長(zhǎng)體位直立的時(shí)間也有一定的益處。,,8、相對(duì)快速的心臟起搏對(duì)于難治性病例有一定價(jià)值，在1997年春季北美起搏和電生理協(xié)會(huì)(NASPE)的科技年會(huì)上，北美血管迷走暈厥起搏研究(NAVPS)中期分

24、析結(jié)果對(duì)此提出了有力的證據(jù)（A級(jí)）。該研究因觀察終點(diǎn)已取得了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而提前終止。,,9、研究的主要臨床試驗(yàn)終點(diǎn)是暈厥復(fù)發(fā)，入選條件是直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性且有以下至少一項(xiàng)：（1）傾斜試驗(yàn)之前至少發(fā)作過(guò)6次暈厥。（2）傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性之后6個(gè)月內(nèi)至少發(fā)作過(guò)1次暈厥，而且傾斜試驗(yàn)過(guò)程中心動(dòng)過(guò)緩必須超過(guò)事先規(guī)定的程度。,,10、初步報(bào)告中，24例病人隨機(jī)入選起搏組(其中22人接受起搏治療)，22人隨機(jī)入選非起搏組，隨訪1年，兩組的1年暈厥復(fù)發(fā)率分別為

25、：起搏組18.5%(4例)和對(duì)照組59.7%(13例)。,,11、原發(fā)性心律失常，特別是心動(dòng)過(guò)緩和引起低血壓的快速心律失常的治療主要是預(yù)防癥狀。無(wú)論是竇房結(jié)功能不全還是房室傳導(dǎo)功能異常引起的緩慢性心律失常，起搏器治療是肯定的（B級(jí)）。關(guān)于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)引起的暈厥，尚無(wú)長(zhǎng)期隨訪試驗(yàn)觀察傳統(tǒng)抗心律失常藥物療效。導(dǎo)管射頻消融作為一種經(jīng)濟(jì)的治療手段可廣泛用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴暈厥的治療 (B級(jí))。,,12、室性心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)

26、暈厥的病人幾乎都伴有明顯的左室功能不全，這增加了抗心律失常藥物致心律失常的危險(xiǎn)性，Ⅰ類抗心律失常藥物致心律失常的發(fā)生率約5-15%。通常首選Ⅲ類抗心律失常藥物，特別是胺碘酮，其致心律失常的發(fā)生率在2%以下。但對(duì)高危病人很難取得有效的預(yù)防，因而射頻消融和ICD植入更顯重要。目前射頻消融僅能用于左室特發(fā)性、右室流出道和束支折返性等少數(shù)類型的室性心動(dòng)過(guò)速（B級(jí)）。隨著標(biāo)測(cè)技術(shù)的提高和射頻系統(tǒng)的完善，射頻消融可能得到更廣泛的應(yīng)用。至于左室功能衰

27、竭的暈厥病人植入ICD的療效有待于前瞻性研究的評(píng)估。,,目前已有的回顧性研究結(jié)果支持早期植入ICD(B級(jí))。Middlekauff等研究認(rèn)為左室功能不全的病人出現(xiàn)暈厥和沒(méi)有暈厥的1年死亡率分別為65%和25%，猝死率分別為45%和12%。目前兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)ICD (MADIT[26]和AVID[27]) 研究結(jié)果均顯示ICD較傳統(tǒng)的治療方法能有效降低總死亡率。AVID研究對(duì)評(píng)價(jià)暈厥意義更大，它入選的1000多例因室性心動(dòng)過(guò)速引起低血壓的

28、病人。結(jié)果表明1、2、3年的總死亡率分別下降38%、26%、30%。因此認(rèn)為ICD適用于左心衰竭（EF<40%）、室性心動(dòng)過(guò)速和暈厥病人（A級(jí)）。,,14、部分器質(zhì)性心血管和心肺疾病引起暈厥的最佳治療是直接改善異常結(jié)構(gòu)及其導(dǎo)致的后果。心肌缺血相關(guān)性暈厥應(yīng)予以藥物治療及血管重建；與可治療的外科疾病相關(guān)的暈厥（如主動(dòng)脈狹窄、心包疾病、心房粘液瘤、先天性心臟疾?。?yīng)治療原發(fā)病。對(duì)于一些不易治療的原發(fā)病（如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、限制型心肌病）

29、，手術(shù)常無(wú)法改善基礎(chǔ)疾病；對(duì)于肥厚型心肌病(HOCM)，手術(shù)能改變流出道的壓力梯度，標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的效果也不確切。盡管尚存爭(zhēng)議，但對(duì)于有癥狀的患者，心臟起搏器治療可能有廣泛的應(yīng)用前景。,結(jié) 論,,,1、暈厥是常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，病因較多。2、許多設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)表明，如果缺乏適當(dāng)?shù)闹委?，暈厥的?fù)發(fā)率很高。這些試驗(yàn)還證實(shí)了暈厥的預(yù)后與是否存在器質(zhì)性心臟病和血管病有關(guān)。3、對(duì)每個(gè)患者的評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)充分，尤其要對(duì)存在的器質(zhì)性心血管問(wèn)題有足夠的認(rèn)

30、識(shí)和評(píng)價(jià)。如果存在器質(zhì)性疾病，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和血管造影檢查。4、如果不存在器質(zhì)性疾病，暈厥可能是神經(jīng)介導(dǎo)性，在診斷策略中就應(yīng)當(dāng)首先進(jìn)行自主神經(jīng)功能檢查(尤其是傾斜試驗(yàn))。5、神經(jīng)系統(tǒng)特殊檢查僅對(duì)少數(shù)患者有價(jià)值。,,6、目前大規(guī)模臨床試驗(yàn)還沒(méi)有得出有關(guān)暈厥治療的結(jié)論。7、但如果存在器質(zhì)性心血管病或原發(fā)性心律失常，適當(dāng)?shù)闹苯又委?如瓣膜置換、起搏器植入)可能很有價(jià)值。8、對(duì)于血管迷走性暈厥、直立性低血壓、自主神經(jīng)功能紊亂和各種神