dic的診斷與評(píng)價(jià)

1、DIC 的診斷與評(píng)價(jià),內(nèi) 容,概念及流調(diào)DIC進(jìn)程及表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè),概 念 及 流 調(diào),首次提出：1967年，Donald McKay 早期描述 始于促凝物質(zhì)釋放激活凝血，進(jìn)展為血小板聚集和纖維蛋白形成，導(dǎo)致重要臟器毛細(xì)血管和微小動(dòng)脈及靜脈血栓形成，繼發(fā)纖溶酶系統(tǒng)激活導(dǎo)致纖維蛋白和纖維蛋白原溶解釋放降解產(chǎn)物，持續(xù)至凝血機(jī)制及舒縮血管物質(zhì)恢復(fù)正常，纖維蛋白裂解產(chǎn)物從血中清除,概 念,——McKay DG，et

2、 al. Am J Cardiol. 1967;20:392-403. ——Baker WF, et al. Semin Thromb Hemost. 1989;15:1-57 ——McKay DG, et al. New York, NY: Harper & Row; 1965 ——Cooper NR ,et al. Hematology.3rd ed. New York, NY: ——Spero JA

3、 ,et al,.Thromb Haemost 1980;43:28–33. McGraw-Hill; 1983,概 念,彌散性血管內(nèi)凝血 （Disseminated intravascular coagulation ，DIC） 機(jī)體止凝血機(jī)制失衡、凝血系統(tǒng)功能衰竭的一種臨床綜合征，以全身凝血系統(tǒng)的過(guò)度激活、纖溶系統(tǒng)紊亂、多個(gè)器官內(nèi)微血栓形成等為特征，病人最終可因出現(xiàn)廣泛出血和多器官功能

4、衰竭而死亡 Death Is Coming（首字母相同）,新認(rèn)識(shí)：不同原因致局部損害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的獲得性綜合癥，可來(lái)自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MODS） 強(qiáng)調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致 微血管體系的損傷 強(qiáng)調(diào)終末損害為MODS，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個(gè)中間 病理環(huán)節(jié) 未強(qiáng)調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC

5、早期多無(wú)纖 溶現(xiàn)象,概 念,——Thromb Res. 2010;126:18–23——Thromb Haemost 2001 ; 86 :132 7–30,流調(diào)及預(yù)后,因診斷標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)疾病不同，發(fā)生率及死亡率存在差異D.oh研究報(bào)道135例嚴(yán)重膿毒癥患者，42例合并顯性DIC（31.1%），17例合并非顯性DIC（12.6%）；合并顯性DIC 28天死亡率為47.6%，較未合并DIC（9.2%）顯著升高三篇文獻(xiàn)報(bào)道約20-

6、40%嚴(yán)重膿毒癥患者并發(fā)DICSpero JA等研究納入346膿毒癥患者，其中合并顯性DIC的患者死亡率為70%,——Thromb Res 126：18-23,2010 ——Thromb Res 125：6-11,2009——Br.JHawmatol 145:24-33,2009 ——Engl J med 341:586-592 1999 ——Thromb Haemost 1980;43:28–33,回顧性研究：評(píng)估

7、美國(guó)明治州2004~2010ICU成人患者發(fā)生 DIC的發(fā)病率和預(yù)后，使用ISTH標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果：8089例ICU患者共154例滿足DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，DIC的總體發(fā)生率從2004的26.2%降低至2010的18.6%；年齡越大和男性發(fā)生DIC風(fēng)險(xiǎn)較高；男性發(fā)生DIC的發(fā)生率由2004的41.6%降低至2010的21.2%，女性發(fā)生率無(wú)明顯變化(p=0.79)；總體死亡率沒(méi)有顯著差異結(jié)論：DIC的發(fā)生率逐年減少，特別是男性發(fā)生率，死

8、亡率沒(méi)有顯著變化,——Chest.2013 May 1;143(5):1235-42,流調(diào)及預(yù)后,描述性研究：評(píng)估2010.1~2011.12日本醫(yī)院各產(chǎn)科疾病發(fā)生 DIC的普遍性結(jié)果：4334例產(chǎn)科入院患者，其中40例(0.92%)患者診斷DIC；危險(xiǎn)因素包括子癇(28例，70%)、胎盤早剝(7例，17.5%)、菌血癥(3例，7.5%),全血細(xì)胞減少癥(1例，2.5%)和前置胎盤誘發(fā)失血性休克(1例，2.5%)；34例(85%)行

9、剖腹產(chǎn)，3例(7.5%)行自然分娩，11例(27.5%)剖宮后行子宮切除術(shù)；孕婦死亡率為25%，新生兒死亡率為47.5%；大部分患者都在ICU進(jìn)行治療結(jié)論：DIC激發(fā)于潛在病因出現(xiàn)的危及生命的綜合征，需立即糾正病因,——J Ayub Med Coll Abbottabad.2011 Oct-Dec;23(4):111-3,流調(diào)及預(yù)后,DIC進(jìn)程及表現(xiàn),生理機(jī)制,凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)）：包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纖維蛋白形成、纖維

10、蛋白溶解四個(gè)過(guò)程。,,,,Ⅰ階段：局部凝血激活，循環(huán)磷脂表面凝血酶生成，使凝血平衡向促凝方向轉(zhuǎn)換，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白并激活抗凝蛋白CⅡ階段：內(nèi)皮、單核細(xì)胞、血小板參與使凝血進(jìn)一步激活,產(chǎn)生大量凝血酶 （箭頭密度代表應(yīng)激和反應(yīng)的強(qiáng)度）Ⅲ階段：應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致循環(huán)微粒及脂蛋白大量釋放提供更多的磷脂表面，凝 血激活并失代償，廣泛的凝血酶生成（箭頭密度代表應(yīng)激和反應(yīng)的強(qiáng)度）,病理生理機(jī)制,——Labelle CA, Kitche

11、ns CS.Cleve Clin J Med. 2005 May;72(5):377-8,新機(jī)制更強(qiáng)調(diào)凝血酶的激活爆發(fā)與細(xì)胞有形成分的參與,臨床進(jìn)程,大部分情況下不會(huì)表現(xiàn)出凝血異常的臨床表現(xiàn),血管內(nèi)大量纖維蛋白形成，引起微循環(huán)阻塞，器官損傷壞死，大血管血栓形成（DVT、肺栓塞或外周血管栓塞）,——Paul Knoebl.Wien Med Wochenschr. 2010 Mar;160(5-6):129-38,臨床進(jìn)程,——第八屆全國(guó)血

12、栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議——F. William Blaisdell,et al.J Trauma Acute Care Surg. 2012,Volume Blaisdell 72, Number 6:1719-22,診斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè),診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)第一代診斷標(biāo)準(zhǔn)（ISTH顯性DIC評(píng)分和JMHLW評(píng)分) 結(jié)合臨床和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指 標(biāo)，將DIC診斷量化，但指標(biāo)偏晚期；第二代（JAAM )診斷標(biāo)準(zhǔn)在賦分和指標(biāo)上

13、改進(jìn)，提高了診斷敏感性第三代（ISTH非顯性評(píng)分和未來(lái)新的診斷標(biāo)準(zhǔn)）傾向于早期診斷，分子標(biāo)記 物成為賦值指標(biāo),——Expert Rev. Hematol. 5(6), (2012),診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),診斷評(píng)分系統(tǒng)日本衛(wèi)生福利部 (JMHW)評(píng)價(jià)系統(tǒng)國(guó)際血栓與止血委員會(huì)(ISTH)顯性和非顯性DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)日本危重病協(xié)會(huì)(JAAM)評(píng)分系統(tǒng)及其校正評(píng)分系統(tǒng),各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重點(diǎn)不同，診斷DIC的敏感性及特異性不同,日本衛(wèi)生福利

14、部 (JMHW)評(píng)價(jià)系統(tǒng)（1988）建立于存在基礎(chǔ)疾病、出血、器官衰竭和綜合凝血試驗(yàn)的基礎(chǔ)上。將基礎(chǔ)疾病、出血、器官衰竭及各項(xiàng)凝血指標(biāo)按權(quán)重不同賦值，根據(jù)總得分值判斷DIC的存在凝血指標(biāo)主要包括FDP和FIB，因膿毒癥患者兩項(xiàng)指標(biāo)變化不明顯，故該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒癥DIC的診斷欠敏感，對(duì)Pre-DIC診斷亦欠敏感,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),——Special diseases designated by Japanese Ministry o

15、f Health and Welfare. 37–41 (1988),國(guó)際血栓與止血委員會(huì)(ISTH)（2001，英國(guó)）顯性DIC和非顯性DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與 DIC相關(guān)的潛在疾患是應(yīng)用該計(jì)算法的先決條件，在JMHW評(píng)分的基礎(chǔ)上，提議由延長(zhǎng)的 PT 、減低的血小板數(shù)、纖維蛋白原、增高的纖維蛋白(原)裂解的相關(guān)的標(biāo)記(D-D、SF或FDP)≥5分的累計(jì)積分為顯性 DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),——Thromb Haemost 200

16、1;86:1327–30,,日本危重病協(xié)會(huì)(JAAM)評(píng)分系統(tǒng) （2006）采用SIRS標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行賦值取代前兩種標(biāo)準(zhǔn)中的基礎(chǔ)疾病及臨床癥狀體征，實(shí)驗(yàn)檢查方面主要選擇常規(guī)凝血試驗(yàn)，并根據(jù)凝血紊亂的嚴(yán)重程度進(jìn)行賦值，以血小板減少率代替血小板計(jì)數(shù)，進(jìn)一步反應(yīng)DIC動(dòng)態(tài)的病理生理變化，對(duì)膿毒癥DIC診斷具有更高的敏感性,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),——Crit Care Med 2006;34:625–31,——Thromb Haemost 105:

17、40-44,2011,JMHW、ISTH及JAAM關(guān)于DIC診斷的評(píng)分,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),多中心、前瞻性研究納入273例血小板異常危重病人，根據(jù)JAAM標(biāo)準(zhǔn)診斷的DIC患者幾乎包括了所有由ISTH、JMHW標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者（97%以上），提示JAAM評(píng)分的對(duì)危重病人DIC診斷敏感性高（臨床意義顯著）。ISTH最低，28.2%。,——Crit Care Med 2006 Vol. 34（3）625-631,三種DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在危重病

18、人DIC診斷中的比較,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),,,結(jié)果：JAAM評(píng)分與ISTH顯性DIC評(píng)分比較，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者早期DIC診斷陽(yáng)性率顯著提高，JAAM評(píng)分的總體敏感性為68.78%，特異性為76.42%。但對(duì)膿毒癥嚴(yán)重程度無(wú)危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷的價(jià)值,JAAM與ISTH顯性DIC評(píng)分在嚴(yán)重膿毒癥患者DIC診斷中的前瞻性研究,——Thrombosis Research 129 (2012) e119–e125,,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)

19、分系統(tǒng),方法：共納入166例滿足JAAM系統(tǒng)DIC標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者。其中67例患者同時(shí)滿足ISTH顯性DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：所有滿足ISTH顯性DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者在入院第一天均可通過(guò)JAAM系統(tǒng)診斷為DIC；上述患者28天死亡率為31.3%，總死亡率為40.3%，MODS的發(fā)生率為70.3%，約為僅滿足JAAM系統(tǒng)DIC標(biāo)準(zhǔn)患者的1.5倍結(jié)論：通過(guò)JAAM系統(tǒng)診斷為DIC的膿毒癥患者，與ISTH顯性DIC診斷存在相關(guān)性和連續(xù)性，采用

20、JAAM診斷DIC有利于膿毒癥患者早期接受治療,——Thromb Res. 2009 Mar;123(5):715-8,JAAM、ISTH評(píng)分對(duì)危重膿毒癥患者DIC診斷價(jià)值的前瞻性研究,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),一項(xiàng)多中心、前瞻性研究,納入273例血小板異常危重病人（其中包括93例膿毒癥患者），進(jìn)行三種標(biāo)準(zhǔn)DIC評(píng)分與SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析。結(jié)果顯示JAAM、JMHW、ISTH評(píng)分與SOFA評(píng)分有顯著相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.499、0.5

21、21、0.334，p﹤0.01,多中心、前瞻性危重病人DIC評(píng)分與SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析,——Crit Care Med 2006 Vol. 34（3）625-631,,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),三種診斷評(píng)分系統(tǒng)診斷及預(yù)后價(jià)值比較,結(jié)果 JAAM評(píng)分系統(tǒng)診斷急性顯性DIC陽(yáng)性率最高（70.5%），判斷死亡的敏感性為80%（但特異性為33.2%，OR值為1.99），三種標(biāo)準(zhǔn)診斷遲發(fā)性DIC的陽(yáng)性率無(wú)差異；三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)死亡預(yù)測(cè)無(wú)顯著差異，

22、一旦診斷為DIC，死亡率超過(guò)30%；（遲發(fā)性DIC：入院時(shí)未診斷，一周后內(nèi)診斷）,——Thromb Haemost 105:40-44,2011,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),早期診斷—ISTH非顯性DIC評(píng)分,評(píng)價(jià)：<5時(shí)則可能為“非顯性”DIC(不肯定)，提倡早期診斷。但特異性差，30%以上未進(jìn)展為DIC1。該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)“非顯性”DIC診斷無(wú)低限，臨床容易達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法篩選需要早期治療的患者，臨床應(yīng)用缺乏指導(dǎo)

23、價(jià)值,,——Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. Br J Haematol. 2009 Apr;145(1):24-33.,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),早期診斷—改良的非顯性DIC評(píng)分（2010日本血栓與止血協(xié)會(huì)）,評(píng)價(jià)：在原非顯性DIC評(píng)分基礎(chǔ)上進(jìn)一步量化，引用了分子標(biāo)記物，增加了凝血檢測(cè)變化率的指標(biāo)，提高了非顯性DIC的診斷敏感性。,——Wada H, Hatada T, Okamoto K et a

24、l.; Am. J. Hematol.85(9), 691–694 (2010),方法：納入613例DIC高風(fēng)險(xiǎn)患者（感染患者219例，實(shí)體瘤142例，血液系統(tǒng)腫瘤115例，動(dòng)脈瘤29例，產(chǎn)科10例，創(chuàng)傷23例，肝病5例，其他70例）。評(píng)估改良非顯性DIC評(píng)分對(duì)Pre-DIC的診斷價(jià)值。,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),——Wada H, Hatada T, Okamoto K et al.; Am. J. Hematol.85(9), 691

25、–694 (2010),診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),結(jié)果：按ISTH顯性DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為顯性DIC組、晚發(fā)性DIC組（ Pre-DIC）和非DIC組，發(fā)生比例分別為29.5%,7.2%和63.3%。以改良非顯性DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)診斷Pre-DIC的敏感性為97.7%（43/44），特異度為83%（322/388）。,,改良非顯性DIC評(píng)分在Pre-DIC診斷中敏感性和特異性,,,——Wada H, Hatada T, Okamoto K et a

26、l.; Am. J. Hematol.85(9), 691–694 (2010),診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),結(jié)果：顯性DIC、Pre-DIC及未合并DIC組的死亡率分別為37.6%、22.7%和13.7%，兩組間比較均有顯著差異，提示改良非顯性DIC評(píng)分對(duì)Pre-DIC的早期診斷和預(yù)后判斷有價(jià)值，抗凝治療時(shí)機(jī)應(yīng)該從Pre-DIC階段開始。,改良非顯性DIC評(píng)分對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,,——Wada H, Hatada T, Okamoto K

27、et al.; Am. J. Hematol.85(9), 691–694 (2010),存在致DIC的基礎(chǔ)疾病如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)嚴(yán)重或多發(fā)性出血不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭抗凝治療有效,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),第八屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)（2001年）,第八屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)

28、議制訂標(biāo)準(zhǔn)（2001年）一般實(shí)驗(yàn)診斷(同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常)PLT進(jìn)行性下降20mg/L（肝病>60mg/L），或D-D4倍以上PT延長(zhǎng)或縮短3s以上，APTT延長(zhǎng)或縮短10s以上,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),疑難或其他特殊患者，可考慮行AT、FVIII:C以及凝血、纖溶、血小板活化標(biāo)記物測(cè)定血漿纖溶酶原抗原（PGL：Ag）<300mg/L； AT-Ⅲ:A<60%（不適用于肝?。┗虻鞍證（PC）活性降低血漿內(nèi)皮素

29、-1（ET-1）含量大于 8pg/ml 或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）增高血漿凝血酶碎片 1+2（F1＋2） 、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽（FPA）水平增高血漿可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）含量增高血漿纖溶酶-纖溶酶抑制復(fù)合物（PIC）水平增高血漿組織因子（TF）水平增高或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),第八屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)（2001年）,肝病合并 DIC 的實(shí)驗(yàn)室診斷

30、標(biāo)準(zhǔn)血小板小于50×109/L或呈進(jìn)行性下降，或血小板活化，代謝產(chǎn)物升高血漿纖維蛋白原含量小于1.0g/L血漿因子Ⅷ:C活性小于50％（必備） PT 延長(zhǎng)5秒以上3P 試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP大于60mg/L 或D-二聚體水平升高（陽(yáng)性）白血病合并 DIC 實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板小于50×109/L 或呈進(jìn)行性下降，或血小板活化，代謝產(chǎn)物升高血漿纖維蛋白原含量小于1.8g/LPT 延長(zhǎng) 5 秒以上或進(jìn)行性

31、延長(zhǎng)3P 試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿 FDP 大于60mg/L 或D-二聚體水平升高（陽(yáng)性）,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),第八屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)（2001年）,基層醫(yī)療單位 DIC 實(shí)驗(yàn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)（3項(xiàng)以上異常）血小板小于100×109/L或呈進(jìn)行性下降血漿纖維蛋白原含量小于1.5g/L 或進(jìn)行性下降3P 試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP大于20mg/LPT 縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化外周血破碎紅細(xì)胞大于10％血沉低于10

32、mm/h,第八屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)（2001年）,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),評(píng)價(jià)：①列舉的臨床表現(xiàn)偏晚期；②部分指標(biāo)臨床無(wú)法開展；③對(duì)于病程監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷需進(jìn)一步研究；④早期診斷敏感性及特異性低。,國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的比較,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),早期診斷—Pre-DIC（DIC臨床前期,前DIC） 指在DIC基礎(chǔ)疾病存在的前提下，體內(nèi)與凝血、纖溶過(guò)程有關(guān)各系統(tǒng)或血液流變學(xué)方面等發(fā)生了一系列病理變化，但尚未出現(xiàn)DIC典型臨床癥狀及體征

33、，或尚未達(dá)到DIC確診標(biāo)準(zhǔn)的一種亞臨床狀態(tài),出處,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),全國(guó)第七屆血栓與止血會(huì)議Pre-DIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn)（1999年）存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及發(fā)紺等不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙抗凝治療有效有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固，或PT縮短>3s，A

34、PTT縮短5s以上血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量增加：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-選擇素凝血激活分子標(biāo)志物含量增高：①F1＋2；②TAT；③FPA；④SFM抗凝活性降低：①AT-Ⅲ活性降低；②PC活性降低血管內(nèi)皮細(xì)胞受損傷分子標(biāo)志物增高：①ET-1；②TM,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),Pre-DIC診斷評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)目的是為了實(shí)現(xiàn)早期診斷選擇實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包含分子標(biāo)記物缺點(diǎn)無(wú)量化評(píng)分，欠精確分子標(biāo)記物檢測(cè)在臨床無(wú)法推廣應(yīng)用

35、全血功能檢測(cè)儀可能是未來(lái)方向，敏感性和特異性需研究支持,診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng),實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物,凝血激活 凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物(TAT)、凝血酶原碎片1+2(F1+2) 、纖維蛋白肽 A(FPA)等，反映早期凝血激活 抗凝活性 抗凝血酶(AT)、組織因子途徑抑制物(TFPI）、蛋白C(PC）纖溶活性 組織型纖溶酶原激活物(tPA) 、纖溶酶原激活物抑制物１(PAI1),——1、Tang H. Am J Pathol

36、2007;171:1066-77——2、Mesters RM．Crit Care Med，2000，28：2209- 2216,內(nèi)皮激活標(biāo)記血管性假血友病因子(Vwf)、可溶性血栓調(diào)節(jié)素(sTM )、可溶性黏附分子(Ｅ-選擇素、細(xì)胞間黏附分子-１和血管細(xì)胞黏附分子-1）、內(nèi)皮素(ET)等，可作為內(nèi)皮細(xì)胞損傷的特異性細(xì)胞因子，與膿毒癥預(yù)后密切相關(guān)循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CEC)、循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞(cEPCS)和內(nèi)皮細(xì)胞微粒（EMP) ，能特異性

37、地反映內(nèi)皮細(xì)胞的脫落性損傷,——Knoebl P.Wien Med Wochenschr.2010 Mar;160(5-6):129-38,實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物,炎癥介質(zhì)IL-6和TNF-α：提示膿毒癥的炎癥和凝血激活蛋白酶激活受體(PARs)：是Ｇ蛋白偶聯(lián)的血管受體，對(duì)提示膿毒癥凝血激活有重要價(jià)值。膿毒癥時(shí)，PARI被凝血酶激活，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生與細(xì)胞黏附和跨內(nèi)皮細(xì)胞遷移相關(guān)的介質(zhì)，使 TF和 vWF表達(dá)上調(diào)，進(jìn)一步促進(jìn)凝血,上述各種分子

38、標(biāo)志物對(duì)Pre-DIC的診斷具有更重要價(jià)值，但檢測(cè)尚局限于大型的凝血監(jiān)測(cè)中心，有待進(jìn)一步應(yīng)用于臨床,——Storck J. Thromb Res 1995;77(3):249-258. —— Bartha K. J Biol Chem 1993; 268(1):421-429,實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物,實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物,D-Dimer、SF、AT 和TM對(duì)膿毒癥DIC更加敏感， TAT、 PPIC和D-D對(duì)血液系統(tǒng)腫瘤患者的DIC診斷更敏感

39、，而分子標(biāo)記物在實(shí)體瘤DIC和非DIC患者間無(wú)顯著差異,Thromb. Res.128(2), 186–190 (2011).,全血凝血功能監(jiān)測(cè),包括Sienco凝血及血小板分析儀、血栓彈性掃描儀（TEG)快速、敏感地監(jiān)測(cè)全血凝血的動(dòng)態(tài)過(guò)程，反映凝血因子激活、纖維蛋白形成、血塊退縮、血塊溶解的全部過(guò)程準(zhǔn)確判斷DIC的臨床過(guò)程及指導(dǎo)治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，TEG強(qiáng)于纖容亢進(jìn)的檢測(cè)；Sienco強(qiáng)于血小板功能檢測(cè)及凝血全過(guò)程的分析（DIC關(guān)鍵

40、步驟）,Sienco凝血及血小板分析儀特點(diǎn)在纖維素形成早期即可檢測(cè)到血液粘滯度改變，而不是在凝血塊形 成后才檢測(cè)到血塊強(qiáng)度變化，受血液稀釋的影響小,敏感度高能對(duì)血小板功能準(zhǔn)確定量檢測(cè)，靈敏度高參數(shù)ACT(激活凝血時(shí)間)：血液標(biāo)本保持液態(tài)時(shí)間，反映凝血因子功能CR（纖維蛋白形成速率)：間接反映纖維蛋白原的水平，較臨床上纖維蛋白原數(shù)量監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確（定性，需結(jié)合D-er）PF(血小板功能), 能對(duì)血小板功能準(zhǔn)確定量的檢測(cè),

41、全血凝血功能監(jiān)測(cè),,,,ACT反映凝血因子相互作用,CR 反 映 纖維 蛋白 形成 速率,PF反映血小板功能,,全血凝血功能監(jiān)測(cè),Sienco凝血及血小板分析儀重要臨床意義可監(jiān)測(cè)、評(píng)估臨床進(jìn)程，結(jié)果與教科書描述的非常接近不但能監(jiān)測(cè)到某一個(gè)環(huán)節(jié)干預(yù)后的變化，還能同時(shí)反映該過(guò)程對(duì)整體變化影響使復(fù)雜的抗凝治療從經(jīng)驗(yàn)性使用變得更加 精確、合理，控制了并發(fā)癥的發(fā)生,全血凝血功能監(jiān)測(cè),TEG技術(shù)TEG技術(shù)近年已廣泛

42、用于止血機(jī)能異常的診斷Spiel等用TEG監(jiān)測(cè)到健康志愿者注射內(nèi)毒素后短暫的高凝狀況，同時(shí)伴有血漿凝血激活標(biāo)志物F1+2的顯著升高但Daudel等研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)TEG在嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者早期高凝狀態(tài)監(jiān)測(cè)中具有高敏感性TEG對(duì)DIC患者早期診斷的敏感性和特異性以及其對(duì)治療的指導(dǎo)價(jià)值尚需進(jìn)一步研究,——1、Luddington RJ.Clin Labaematol,2005;27(2):81-90.2、 Craft RM.

43、 J Lab Clin Med,2005;145 (6):309-315.3、 Miller BE Anesth Analg,2004;99(5):1341-1346,全血凝血功能監(jiān)測(cè),臨床應(yīng)用評(píng)價(jià),,分子標(biāo)記物：提示早期凝血激活，提高早期診斷的敏感性和特異性；隨著檢測(cè)試劑的開發(fā)，將成為新的診斷指標(biāo)和診斷手段的參考金標(biāo)準(zhǔn)。,結(jié)果：納入498例患者，創(chuàng)傷98例，膿毒癥55例，重癥中暑45例，平均年齡54.5±20.6歲，總體死

44、亡率為20.9%。其中，符合顯性DIC標(biāo)準(zhǔn)占 115例（47.59%，男64例，女51例）。,診斷價(jià)值比較：一般資料,我們的研究：Sonoclot-DIC診斷與治療,—Int J Hematol (2014) 100:125-131,診斷價(jià)值比較：入科6小時(shí)內(nèi)指標(biāo),結(jié)果1：早期（6小時(shí)內(nèi)），與傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)比較，ACT、ACT聯(lián)合CR在ROC曲線下面積分別為0.891和0.959，與傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)（APTT、PT、PLT、FIB)比較，

45、均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。ACT單項(xiàng)指標(biāo)診斷DIC特異性為96.2%，敏感性為76.7%，而ACT聯(lián)合CR，敏感性上升至93.3%，特異性為86.8%。,Sonoclot-DIC診斷與治療,—Int J Hematol (2014) 100:125-131,結(jié)果2： 6-12小時(shí)內(nèi)，ACT聯(lián)合CR診斷DIC的AUC值0.831，而傳統(tǒng)的指標(biāo)PT及INR均為0.911， ACT聯(lián)合CR診斷的特異性最高達(dá)87.5%,診斷價(jià)值比較：入科

46、6-12小時(shí)內(nèi)指標(biāo),Sonoclot-DIC診斷與治療,—Int J Hematol (2014) 100:125-131,結(jié)論： SIENCO全血凝血功能分析儀的指標(biāo)ACT可以作為危重病人DIC早期診斷的有效指標(biāo)，聯(lián)合CR可以提高早期（6h內(nèi)）診斷的敏感性。ACT聯(lián)合CR在 6-12小時(shí)內(nèi)診斷DIC的特異性最高。12小時(shí)后ACT聯(lián)合CR與常規(guī)指標(biāo)的診斷敏感性和特異性無(wú)差異。,Sonoclot-DIC診斷與治療,—Int J Hemat

47、ol (2014) 100:125-131,我們的研究,治療前一般資料的比較,結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者中行替代及（或）抗凝治療患者共237例，對(duì)照組（采用傳統(tǒng)凝血指標(biāo)指導(dǎo)替代和抗凝治療）121例，sonoclot組（采用SIENCO分析儀指導(dǎo)替代和抗凝治療）116例。兩組患者治療前年齡、性別、APACHEII評(píng)分和ISTH評(píng)分均無(wú)顯著差異。,Sonoclot-DIC診斷與治療,—Int J Hematol (2014) 100:125-1

48、31,結(jié)果：對(duì)照組和sonoclot組患者治療前傳統(tǒng)凝血指標(biāo)、sonoclot參數(shù)（ACT/CR/PF）無(wú)顯著性差異（P>0.05）。,Sonoclot-DIC診斷與治療,治療前一般資料的比較,—Int J Hematol (2014) 100:125-131,兩組患者替代+抗凝治療療效比較,結(jié)果：與對(duì)照組比較，Sonoclot組患者血漿、血小板及冷沉淀的用量顯著減少（P=0.047、0.04、0.048）；使用肝素比例增高（P

49、=0.018），Sonoclot組為38/116（32.76%），對(duì)照組比（23/121,19.01%）；Sonoclot組替代治療的時(shí)間明顯縮短（4.2±3.5 vs 6.8±11.1, P=0.019）。,Sonoclot-DIC診斷與治療,—Int J Hematol (2014) 100:125-131,兩組患者不良事件及預(yù)后的比較,結(jié)果：與對(duì)照組比較，Sonoclot組患者出血比例顯著降低（9.43% vs

50、 22.22%，P=0.031），總住院時(shí)間顯著減少（30.1±28.8 vs 47.8±66.6，P=0.010），28天死亡率顯著降低（26.72% vs 35.54%，P=0.047）,Sonoclot-DIC診斷與治療,—Int J Hematol (2014) 100:125-131,結(jié)果：K-M生存分析顯示Sonoclot指導(dǎo)的替代+抗凝治療與對(duì)照組比較，顯著改善了28天生存時(shí)間（P=0.047）,兩組患

51、者生存曲線,結(jié)論：應(yīng)用Sonoclot凝血分析儀指導(dǎo)DIC替代和抗凝治療，減少了替代治療的劑量和替代治療的時(shí)間，顯著降低了抗凝治療致出血的風(fēng)險(xiǎn)，減少了DIC患者總住院時(shí)間，并顯著降低了28天死亡率，較傳統(tǒng)的凝血檢測(cè)能更精確地指導(dǎo)DIC的治療,Sonoclot-DIC診斷與治療,—Int J Hematol (2014) 100:125-131,小 結(jié),DIC是各種疾病狀態(tài)的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)，最終可導(dǎo)致MODS早期診斷是改善預(yù)