graves病 ppt課件

1、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,Hyperthyroidism,甲狀腺概述,甲狀腺解剖、組織學(xué),甲狀腺激素生理學(xué),蝶形,15－25克峽部位于甲狀軟骨下方、2－4氣管軟骨環(huán)前方側(cè)葉上抵甲狀軟骨中部，下抵第六氣管軟骨環(huán)；高5cm,寬2.5cm,厚2cm,甲狀腺激素生理作用,能量、物質(zhì)代謝生長(zhǎng)發(fā)育神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)其他器官和組織的作用,甲亢的概念,甲亢(Hyperthyroidism)為各種原因引起的甲狀腺功能增高，主要是TH分泌增多。臨床上主要表現(xiàn)為高

2、代謝癥候群、各系統(tǒng)興奮性增高伴甲狀腺腫大和眼病等。,甲 亢 分 類,甲狀腺性甲亢 彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves ?。?多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 毒性甲狀腺腺瘤（自主性高功能性甲狀腺腺瘤） 新生兒甲亢 碘甲亢 濾泡狀甲狀腺癌 遺傳性毒性甲狀腺增生癥（遺傳性毒性甲狀腺腫）,Graves 病 (Graves Disease, GD),概 念,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（

3、hyperthyrodism，甲亢）：是指由于甲狀腺內(nèi)或甲狀腺外多種原因引起甲狀腺激素增多，進(jìn)入循環(huán)血中，作用于全身的組織和器官，造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的臨床綜合征。,一、發(fā)病機(jī)制,以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂 1.GD為自身免疫性疾病的一種特殊類型，與其他自身免疫性甲狀腺疾病密切聯(lián)系。2.自身免疫3.環(huán)境因素：細(xì)菌感染、應(yīng)激和性腺激素、鋰鹽等變化均誘發(fā)本病。

4、,長(zhǎng)期以來(lái)比較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制如下： 抑制性T淋巴細(xì)胞免疫監(jiān)護(hù)功能及調(diào)節(jié)功能遺傳性缺陷 ?精神刺激、感染應(yīng)激 體內(nèi)免疫穩(wěn)定狀態(tài)受破壞 ? 禁忌株細(xì)胞失控 ? B淋巴細(xì)胞增殖

5、 ?輔助性T淋巴細(xì)胞協(xié)助 TRab 分泌大量的甲狀腺刺激抗體,二、病 理,1、甲狀腺2、眼3、脛前粘液性水腫4、其他,1、甲狀腺,呈對(duì)稱性、彌漫性腫大，或伴峽部腫大質(zhì)軟或韌，包膜光滑完整，或不平分葉狀甲狀腺內(nèi)血管增生，充血，外觀呈鮮牛肉或豬肝色,,2、眼,球后組織增生：纖維組織，脂肪組織，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)粘多糖和糖胺聚糖沉積，透明質(zhì)酸

6、增多眼外肌腫脹，肌纖維紋理模糊，透明變性，斷裂等,,3、脛前粘液性水腫,透明質(zhì)酸沉積肥大細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤(rùn),,4、其 他,橫紋肌纖維腫脹，橫紋消失淋巴細(xì)胞退行性變心臟擴(kuò)大肝臟腫大,三、流行病學(xué),甲亢的病因很多，其中以彌漫性毒性甲狀腺腫（也稱Graves?。樽畛Ｒ?jiàn)，占甲亢的85％。多見(jiàn)于女性，男：女=1：8年齡：各年齡組均可發(fā)病，以20～40歲為發(fā)病高峰。 “廣東人尤其是沿海居民常吃海魚(yú)，因此不缺碘，也無(wú)需

7、吃碘鹽？”,四、臨床表現(xiàn),（一）高代謝癥候群（二）甲狀腺腫（三）眼征（四）特殊表現(xiàn),（一）高代謝癥候群,1、BMR2、神經(jīng)系統(tǒng)3、心血管系統(tǒng)4、消化系統(tǒng)5、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)6、其他,1、BMR,疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時(shí)可有高熱。糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。負(fù)氮平衡,,2、神經(jīng)系統(tǒng),煩躁易怒失眠，思維不集中，話多舌、手震顫,,3、心血管系統(tǒng),心動(dòng)過(guò)速：竇性，90～120bpm

8、 心率失常：尤其是房性期前收縮 心音和雜音 ：心尖區(qū)S1亢進(jìn)，Ⅰ、Ⅱ期收縮期雜音 心臟擴(kuò)大、心力衰竭 血壓變化：收縮壓增加，脈壓增加，周圍血管征 血流加速,,4、消化系統(tǒng),食欲亢進(jìn)，多有消瘦，胃腸蠕動(dòng)加快，消化吸收不良，而排便次數(shù)增多，含較多不消化食物。重者可有肝大和肝功能異常。老年患者可有食欲減退、厭食。,,5、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),肌肉軟弱無(wú)力1）眼肌麻痹性突眼征2）急性甲亢性肌病3）慢性甲亢性肌病4）甲亢性周

9、期性麻痹5）甲亢性重癥肌無(wú)力,,6、其他,女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性有陽(yáng)萎，偶有乳腺發(fā)育 貧血、白細(xì)胞和粒細(xì)胞減少、血小板壽命縮短、紫癜,,（二）甲狀腺腫,對(duì)稱性、彌漫性腫大 柔軟 震顫、雜音腫大分級(jí),（三）眼征,單純性突眼(非浸潤(rùn)性突眼) Dalrymple征 Stellwag征：淚埠腫脹 Vo Graefe征：眼瞼紅腫、結(jié)膜彌漫性充血及水腫 Joffroy征 Moebius征：

10、視力下降浸潤(rùn)性突眼(Graves ophthalmopathy, GO) 少見(jiàn)，眼球高度突出，眼瞼不能閉合，結(jié)核膜和角膜暴露在外，易受外界刺激而發(fā)生充血，水腫，炎癥。,,（四）特殊表現(xiàn),(1)、甲亢危象 (2)、甲亢性心臟病 (3)、淡漠型甲亢(4)、脛前黏液性水腫,(1)、甲亢危象,是甲狀腺毒癥病情極度增重，危及患者生命的合并癥。,,(2)、甲亢性心臟病,隨年齡增長(zhǎng)而增加，多見(jiàn)于男性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者 表現(xiàn)為心

11、臟增大、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ摺⒍獍昝摯?、心絞痛 排除冠心病等器質(zhì)性心臟病，并在甲亢控制后，心律失常、心臟增大相關(guān)心絞痛等均得以恢復(fù)者才診斷為本病,,(3)、淡漠型甲亢,多見(jiàn)于老年患者 淡漠、嗜睡；食欲減退、腹瀉；皮膚干、冷；心率可不快；眼征、甲狀腺腫大可不明顯 線索：消瘦、心率失常、心力衰竭 易誤診，發(fā)生危象，危象不易診斷 原因：機(jī)體嚴(yán)重消耗、交感神經(jīng)對(duì)兒茶酚胺不敏感、兒茶酚胺耗竭、缺鎂,,(4)、脛前黏液性水腫,自身免疫

12、病,早期： 皮膚變厚，粗而韌，大小不等、廣泛紅色結(jié)節(jié)后期： 皮膚呈桔皮狀或樹(shù)皮狀，“橡皮腿”,五、輔助檢查,BMR:增加 正常值為-10%~+15%， 甲亢時(shí)一般高于正常值，其增高程度與病情輕重相符。 輕型+15%~+30%， 中型＋31％~＋60％， 重型>＋61％。,TT3/TT4： 增高甲狀腺攝131I率：高于正常且高峰前移TSH（促甲狀腺激素

13、）測(cè)定：增高TRH興奮試驗(yàn)：無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)減弱甲狀腺掃描：功能性甲狀腺節(jié)結(jié)或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,六、診 斷,典型病歷 典型臨床表現(xiàn) + F T3 、F T4 ?+ TSH? 不典型病歷 以某一臟器功能障礙為主要表現(xiàn)： 原因不明的房顫、心動(dòng)過(guò)速； 以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)（厭食、嘔吐、腹瀉）； 低熱、消瘦； 周期性麻痹(

14、癱瘓)； 月經(jīng)紊亂； 單純突眼。,七、治 療,1、一般治療2、抗甲狀腺藥物治療3、放射性碘131治療4、手術(shù)治療5、甲危的治療6、浸潤(rùn)性突眼的治療7、甲亢性心臟病的治療,1、一般治療,心情舒暢 充分休息 :避免重體力勞動(dòng)，注意休息等 足夠營(yíng)養(yǎng) :高熱量、高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食， 藥物對(duì)癥,,2、抗甲狀腺藥物治療,硫脲類 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧

15、啶 （PTU）咪唑類 甲巰咪唑 卡比馬唑,抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性 抑制碘化酪氨酸偶聯(lián)作用 抑制Ｔ４向Ｔ３的轉(zhuǎn)化 抑制免疫球蛋白的生成（可能）,作用原理,優(yōu)點(diǎn)：療效肯定一般不引起永久性甲減使用方便、經(jīng)濟(jì)和安全,缺點(diǎn)：療程較長(zhǎng)治愈率低停藥后易復(fù)發(fā)存在繼發(fā)性失效可能少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用,優(yōu)缺點(diǎn),療 程,總療程約2年，分3個(gè)階段： 1、初始階段：直至臨床癥狀得以控制，甲狀腺功能恢復(fù)正常

16、。 2、減量階段：將初始劑量減至維持量，以保持甲狀腺功能平衡。 3、維持階段：最小維持量 治療過(guò)程中如癥狀反復(fù)需加大藥物用量，延長(zhǎng)療程。,,3、放射性碘131治療,抑制碘在甲狀腺的轉(zhuǎn)運(yùn)抑制碘在甲狀腺的有機(jī)結(jié)合抑制甲狀腺激素的分泌,適應(yīng)癥 年齡大于30歲、病情不很重 ATD無(wú)效、復(fù)發(fā) 術(shù)后復(fù)發(fā)、不能手術(shù) 結(jié)節(jié)性高功能甲亢并發(fā)癥?放射性甲狀腺炎 ?危象 ?突眼加重

17、?甲減,禁忌癥 年齡小于20歲 妊娠、哺乳 癥狀輕、病程短 惡性突眼 危象 攝碘低 WBC低于3000 嚴(yán)重肝心腎功能不全或活動(dòng)性TB,注意要點(diǎn),非妊娠期婦女接受RAI治療后應(yīng)避孕3個(gè)月以上； RAI治療半年后至一年內(nèi)是妊娠的最佳時(shí)期小于25歲女性是否可用仍有爭(zhēng)論GD伴無(wú)功能結(jié)節(jié)時(shí)，先行FNA，惡性或疑似者早期手術(shù)。術(shù)后殘留聚碘組織或TSAb陽(yáng)性則行RA

18、I毒性多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，如甲狀腺體積大、RAI攝取率低，先行低碘飲食或髓襻利尿劑毒性腺瘤一般不行RAI,,4、手術(shù)治療,治愈率高達(dá)90%以上，但可引起多種并發(fā)癥，有些多年后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)甲減A.適應(yīng)癥：①中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效停藥后復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥者； ②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀；③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢； ④胸骨后甲狀腺腫伴甲亢。 B.禁忌癥 ：①較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼;②合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)者；③妊

19、娠早或晚期；④輕癥可用藥物治療的。 C.術(shù)前準(zhǔn)備：充分控制癥狀，臨床癥狀消失，F(xiàn)T3、 FT4正常，心率、體重恢復(fù) 正常。,,5、甲危的治療,防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治關(guān)鍵抑制T3、T4的合成和T4轉(zhuǎn)化為T3 首選PTU抑制T3 、T4釋放：復(fù)方碘溶液首劑降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng): 選用腎上腺素能阻滯劑拮抗應(yīng)激對(duì)癥治療,,6、浸潤(rùn)性突眼的治療,保護(hù)眼睛應(yīng)用激素：強(qiáng)的松早期選用免疫抑制劑：甲基強(qiáng)的

20、松龍控制高代謝癥群應(yīng)用甲狀腺素片：與抗甲狀腺藥合用球后或垂體放射治療血漿置換 生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽,,7、甲亢性心臟病的治療,甲亢患者有心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭者，認(rèn)為有甲亢性心臟病。治療：抗甲亢治療，同時(shí)可使用普萘洛爾；合并心衰者可聯(lián)合利尿劑和洋地黃甲亢控制4個(gè)月仍有房顫者，可電擊復(fù)律。,八、預(yù) 防,甲亢病人的飲食 甲亢病人的飲食必須注意高熱量、高蛋白、高維生素及補(bǔ)充鈣、磷、鉀、鋅、鎂等，以糾正因代謝亢進(jìn)而