graves病基層醫(yī)師

1、甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidism),北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 郭曉蕙,內(nèi) 容,概念病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,,下丘腦-垂體-甲狀腺軸,病 例 回 顧,青年男性，隱襲起病 慢性病程3年多食 易饑 腹瀉 消瘦 乏力 心悸 怕熱 多汗 手抖 脾氣暴躁 失眠多夢雙眼突出伴畏光流淚 脹痛 視物不清雙下肢腫脹瘙癢 暗紫紅色皮損,體 征,HR:1

2、08bpm T：37.1℃ BMI：22.34 kg/m2 消瘦體型 皮膚溫暖濕潤 突眼度 R：23.5mm L：28mm (正常值<16mm) 結(jié)膜略充血 眼瞼水腫 Mobius' sign (+) Joffroy's sign (+) Stellwag's sign (+) von Grae

3、fe's sign (+),體 征,甲狀腺Ⅱo腫大 質(zhì)軟 對稱 光滑 雙葉上極可聞連續(xù)血管雜音 心律齊 S1亢進 心尖部可聞2/6級柔和收縮期吹風樣雜音腸鳴音活躍伸舌可見細顫 雙手平伸可見細顫 腱反射活躍,體 征,杵狀指趾（+）,體 征,雙下肢脛前 暗紫紅色皮損 非可凹性水腫 皮膚增厚隆起呈樹皮樣改變與正

4、常皮膚邊界清楚,病 例 分 析,甲狀腺激素↑,甲狀腺毒癥thyrotoxicosis,高代謝征候群,神經(jīng) 循環(huán) 消化系統(tǒng)興奮性增高,,,第一步：定性診斷,概 念,甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis) 是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism,甲亢） 由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成及分泌甲狀

5、腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。,,甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺機能亢進 亞急性甲狀腺炎 安靜型甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎等,,概 念,破壞性甲狀腺毒癥（de

6、structive thyrotoxicosis),甲狀腺功能亢進癥： Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%

7、,病 因,甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)（1）,高代謝癥候群 怕熱 多汗 低熱 體重減輕 精神神經(jīng)系統(tǒng) 焦慮 失眠或淡漠 抑郁 腱反射 活躍 舌 手指及閉瞼細震顫 心血管系統(tǒng) 心動過速 脈壓增寬 室上性心動過速 期前收縮 房顫 偶爾

8、緩慢性心律失常 消化系統(tǒng) 多食易饑 大便頻數(shù) 肝功能異常,甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)（2）,肌肉/骨骼系統(tǒng) 慢性肌病 近端肌群受累 重癥肌無力 骨質(zhì)疏松 生殖系統(tǒng) 婦女月經(jīng)稀發(fā) 閉經(jīng) 生育能力下降 男性陽

9、痿 乳腺發(fā)育造血系統(tǒng) 貧血 白細胞總數(shù)及粒細胞數(shù)降低 血小板減少性紫癜,甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn),,甲狀腺功能亢進性心臟病(甲亢性心臟?。?甲亢病史伴有下列表現(xiàn)之一：無其他原因可解釋的 ①心律失常：頻發(fā)室早、房顫、房撲、陣發(fā)性室上速，II、III度AVB甚至三SSS ②心臟增大 ③心力衰竭 ④瓣膜受損 ⑤心絞痛樣發(fā)作除外其他

10、心臟病在甲亢控制后心臟病情好轉(zhuǎn),,淡漠型甲亢,老年多見 隱匿起病高代謝 眼病及甲狀腺腫大均可不明顯嗜睡 心動過緩 厭食 腹瀉 惡液質(zhì) 慢性肌病甲亢性心臟病易發(fā)生甲狀腺危象,甲狀腺功能亢進性周期性麻痹,東方及南美洲青年男性多見發(fā)作性低血鉀對稱性肢體軟癱 誘因,甲狀腺危象（1）,誘因 感染 合并嚴重全身疾病 精神重創(chuàng) 手術(shù)

11、 創(chuàng)傷 中斷治療 131I治療,甲狀腺危象（2）,表現(xiàn) 高熱或過高熱 大汗 心動過速（140次/分以上） 煩躁，焦慮不安，譫妄 惡心，嘔吐，腹瀉 嚴重患者可有心衰、黃疸、休克及昏迷,第二步：病因診斷 ？,,病例

12、分析——臨床特征,甲狀腺彌漫性腫大 (Diffuse goiter)浸潤性眼病 (Infiltrative orbitopathy)浸潤性皮膚病 (Infiltrative dermopathy)肢端病 (acropachy),Graves 病,彌漫性毒性甲狀腺腫 (diffuse toxic goiter)占甲狀腺功能亢進癥的85% 20-40歲發(fā)病高峰 男:女≈1:8器官特異性的自身免疫性甲狀腺病,自身免疫在GD發(fā)

13、病中起重要作用,,Ts細胞功能↓Th細胞功能↑,,甲狀腺自身抗體,細胞毒活性,刺激細胞因子分泌,TSH受體 抗體（TRAb),興奮性TSAb,阻斷性TBAb,,,,,,,,,TSAb—GD發(fā)病中起最直接的作用,,,,Graves病發(fā)病機理,遺傳易感,啟動因素,甲狀腺濾泡增生肥大 激素過度生成,,,,免疫功能紊亂,感染 病毒 細菌 應(yīng)激 下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng) 碘 誘導(dǎo)HLA-Ⅱ級抗原表達

14、 增加Tg的抗原性等甲狀腺組織創(chuàng)傷等,GD的臨床表現(xiàn),甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)Graves病特征性的表現(xiàn),Graves病臨床表現(xiàn)（1）,彌漫性甲狀腺腫 質(zhì)軟-中等 對稱 震顫 雜音浸潤性皮膚病 脛骨前粘液性水腫肢端病 類杵狀指趾 增生性骨膜下骨炎,GD-甲狀腺彌漫性Ⅲ度腫大,,,Graves病

15、臨床表現(xiàn)（1）,彌漫性甲狀腺腫 質(zhì)軟 對稱 震顫 雜音浸潤性皮膚病 脛骨前粘液性水腫肢端病 類杵狀指趾 增生性骨膜下骨炎,GD——脛前粘液性水腫,,GD——脛前粘液性水腫,Graves病臨床表現(xiàn)（1）,彌漫性甲狀腺腫 質(zhì)軟 對稱 震顫 雜音

16、浸潤性皮膚病 脛骨前粘液性水腫肢端病 類杵狀指趾 增生性骨膜下骨炎,Graves病臨床表現(xiàn)（2）,甲亢的眼部表現(xiàn) ?非浸潤性突眼 ?浸潤性突眼——Graves病的特征性表現(xiàn),非浸潤性突眼,甲狀腺激素增多所致 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高無癥狀體征 輕度突眼：

17、突眼度不超過18毫米 瞬目減少 炯炯發(fā)亮 上瞼攣縮 眼裂增寬,Graves病臨床特征（2）,浸潤性眼病 (Infiltrative Orbitopathy)與自身免疫有關(guān) 眶內(nèi)軟組織 眼肌受累 可出現(xiàn)在甲亢 前 中 后癥狀顯著 眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、

18、 復(fù)視、斜視、視力下降眼球明顯突出 >18mm 二側(cè)多不對稱 少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫 —眼球活動受限，嚴重者眼球固定 —眼瞼閉合不全 預(yù)后差,GD-浸潤性突眼,小 結(jié),GD是甲亢最常見的病因自身免疫在其發(fā)病中起重要作用臨床特征 甲狀腺激素過多的臨床表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大

19、 浸潤性皮膚病 浸潤性眼病 肢端病 后四者可單獨 兩種或多種同時存在,血清TSH和甲狀腺激素測定 sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標， 可作為單一指標進行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高,實驗室檢查,血清TSH和甲狀腺激素測定

20、 T3、T4是反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素

21、 低蛋白血癥,,,實驗室檢查,血清TSH和甲狀腺激素測定FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時選用 妊娠 肝病

22、 服用雌激素 腎病 糖皮質(zhì)激素,,實驗室檢查,甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜 臨床應(yīng)用： 可作為病因診斷 判斷預(yù)后

23、 停藥指標 預(yù)測新生兒甲亢,實驗室檢查,131I攝取功能試驗： 一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤

24、 碘甲亢,,實驗室檢查,,同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié),,,實驗室檢查,,影像學(xué)檢查,放射性同位素 99TcmO4或放射性碘 鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)功能 異位甲狀腺組織診斷，判斷頸部腫物與甲狀腺的關(guān)系 亞急性甲

25、狀腺炎顯像超聲波眶CT、MRI等有助于鑒別眶或眼球后病變性質(zhì),其他檢查,超聲波甲狀腺針吸細胞學(xué)檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷 診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎特異性高眶CT、MRI等有助于鑒別眶或眼球后病變性質(zhì),診斷（1）,功能診斷臨床高代謝的癥狀和體征甲狀腺體征：甲狀腺腫和（或）甲狀腺結(jié)節(jié)T3（FT3）及/或T4 （FT4）增高TSH降低,Graves甲亢：

26、 ①臨床甲亢癥狀和體征 ②甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實） 少數(shù)病例可無甲狀腺腫大 ③T3、T4↑ TSH↓ ④眼球突出和其他浸潤性眼征 ⑤脛前粘液性水腫 ⑥TRAb或TSAb陽性①②③為診斷必備條件④⑤⑥為診斷輔助條件,診斷（2）,結(jié)節(jié)性甲腫

27、伴甲亢： 有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大 T3、T4↑，TSH↓ 中老年病人多見 掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié),診斷（2）,自主功能性腺瘤： 甲狀腺單結(jié)節(jié) 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表

28、現(xiàn) T3、T4↑，TSH↓ 甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié) 其余部位顯影淡或不顯影,診斷（2）,鑒別診斷,單純性甲狀腺腫神經(jīng)官能癥 嗜鉻細胞瘤其他 結(jié)核病 惡性腫瘤 快速心房纖顫 眶內(nèi)腫瘤,亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀

29、 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4↑、TSH↓ 131I攝取↓ ESR快 對激素治療有特殊效果,鑒別診斷,橋本甲狀腺炎 橋本甲亢： 兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似

30、 但甲狀腺質(zhì)地較韌 血清TgAb和TPOAb高滴度 甲穿可見兩種病變同時存在 橋本假性甲亢(橋本一過性甲狀腺毒癥）： 破壞引起 131I攝取降低 甲穿呈典型

31、橋本甲狀腺炎改變,鑒別診斷,相關(guān)檢查,血常規(guī)： WBC：5.29×109/L，HB：133g/L， PLT：256×109/L，尿常規(guī)：SG 1.015，PH值 6.0；便常規(guī)（—），ESR：5mm/h，凝血指標（—），生化全項：肝腎功能正常，LDL-C 1.86mmol/L ↓ ，TG、TCHO、HDL-C正常，K 3.33↓mmol/L (3月12日) ；動脈血氣：正常；甲狀腺抗體：TGAb （-）

32、TPOAb（-）TRAb >300↑↑n/L；ECG大致正常； 胸片：兩肺心膈未見異常；超聲心動：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常；甲狀腺B超：甲狀腺彌漫性病變，符合甲亢表現(xiàn),最后診斷,Ｇraves 病　　　　浸潤性突眼 脛前粘液性水腫,一般治療 注意休息補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給β受體阻滯劑,治 療,針對甲亢治療 抗甲狀腺藥物

33、131I手術(shù),治 療,藥物治療,優(yōu)點 可保留甲狀腺產(chǎn)生激素的功能 不產(chǎn)生永久性甲低 缺點 療程長 治愈率低 復(fù)發(fā)率高,抗甲狀腺藥物— 甲巰咪唑（MMI) 丙基硫氧嘧啶（PTU） 作用機制 抑制甲狀腺過氧化物酶 阻斷甲狀腺激素合成 免疫

34、調(diào)節(jié)作用 PTU可抑制5’脫碘酶 使T4轉(zhuǎn)變T3減少,藥物治療,藥物治療的適應(yīng)癥,① 病情輕 ② 甲狀腺輕中度腫大 ③ 年齡在20歲以下 ④ 妊娠甲亢 ⑤ 年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病 不能耐受手術(shù)者,藥物治療,劑量與療程 初始期： PTU 300-450mg/日 MMI

35、 30-40mg/日 減量期：約經(jīng)4-8周 癥狀明顯改善 T3 T4正常后逐漸減量 維持期：50-100mg（5-10mg）/日或更少總療程 1.5~2年,藥物治療,甲狀腺制劑 對甲亢的緩解率無影響 可用于抗甲狀腺藥物治療過程中 出現(xiàn)甲狀腺功能低下 甲狀腺進一步增大,

36、藥物治療,常見副作用： 白細胞減少 （ <4.0×109/L) — 一般不需要停藥 減少抗甲狀腺藥物 加用一般升白細胞藥物 皮 疹 — 抗組織胺藥物 皮疹嚴重應(yīng)停藥,藥物治療的副作用,嚴重副作用— 粒細胞缺乏(中性粒細胞<

37、0.5×109/L)粒細胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)及再次用藥的1~2個月內(nèi)。 預(yù)防—在治療早期應(yīng)每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥。告知病人—用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。,藥物治療的副作用,粒細胞缺乏治療： 立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥

38、物 采取無菌隔離措施 廣譜抗生素皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- 5mg/kg.d 或重組人粒細胞－巨噬細胞集落刺激因子 （rhGM-CSF）3-10μg/kg.d， 白細胞恢復(fù)正常后即停用 可使用糖皮質(zhì)激素,血管炎多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎 發(fā)熱 肌肉關(guān)節(jié)疼痛 肺和腎損害 多見于中青年女性

39、處理：停用后多可恢復(fù) 少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體 并在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA抗體,藥物治療的副作用,肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細胞損害 輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死,藥物治療的副作用,其他藥物治療（1）,有機碘劑暫時性抑制甲狀腺激素釋放大劑量時抑制T4

40、轉(zhuǎn)變T3減少甲狀腺局部血流用于術(shù)前準備及甲狀腺毒癥危象,其他藥物治療（2）,β-腎上腺素受體阻斷劑阻斷β受體 改善交感神經(jīng)興奮癥狀大劑量阻斷T4向T3 轉(zhuǎn)變阻斷甲狀腺激素對心肌的直接作用用于抗甲狀腺輔助治療 ： 甲狀腺毒癥危象 甲狀腺毒性周期性麻痹 放射性碘治療前后及術(shù)前準備等,適應(yīng)癥： ①中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā) ②甲狀腺較大

41、③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 ④自主性高功能腺瘤 ⑤疑及與甲狀腺癌并存者 ⑥兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者 ⑦妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在妊娠中期進行手術(shù)治療,手術(shù)治療,治愈率95% 復(fù)發(fā)率0.6~9.8%,手術(shù)方式： 一側(cè)甲狀腺全切

42、 另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除 每側(cè)留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥： 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 有經(jīng)驗者—↓1%

43、 甲減,手術(shù)治療,手術(shù)治療,術(shù)前準備藥物控制至心率＜80次/分甲狀腺功能正常口服復(fù)方碘溶液10-15滴/日 7-10天,放射性碘治療,優(yōu)點 一次服藥（如需第2次治療應(yīng)在6個月之后）安全，效益高，總有效率 95%，復(fù)發(fā)率<1%沒有增加甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)生率沒有影響生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生率對甲狀腺以外的臟器不造成急性輻射損傷,放射性碘治療,適應(yīng)癥成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上ATD治療失敗

44、或過敏甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少老年甲亢甲亢并糖尿病單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢等,摘自中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會2008年4月《中國甲狀腺疾病診治指南》,放射性碘治療（3）,相對適應(yīng)癥青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝腎等臟器功能損害浸潤性突眼禁忌癥 妊娠 哺乳期婦女,摘自中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會2008年4

45、月《中國甲狀腺疾病診治指南》,放射性碘治療,并發(fā)癥永久性甲減 發(fā)生率隨年遞增 國外：每年增加5% ，5年達30%，10年40-70% 國內(nèi)：早期10% ，晚期達59.8% ——甲減是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇131I治療主要是權(quán)衡甲亢與甲減后果的利弊關(guān)系,甲亢治療方式比較,治療方式的選擇需綜合考慮多種因素 醫(yī)方—— 經(jīng)驗 技術(shù) 醫(yī)療條件 治療的規(guī)范化 患方—— 年齡 病程 病情 并發(fā)癥